4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца

Глава 10. Компьютерная томография при обследовании больных с фибрилляцией предсердий перед радиочастотной абляцией устьев легочных вен

Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных аритмий, встречающихся в клинической практике, которая может привести к сердечной недостаточности. Она характеризуется хаотической электроактивностью предсердий с частотой импульсов от 350-700 в минуту и нерегулярностью ритма на ЭКГ, ЧСС в минуту при этом может составлять от 45 до 140 ударов [1]. ФП поражает около 1-2% населения, после 55 лет частота выявления заболевания увеличивается вдвое с каждым десятилетием и после 80 лет составляет около 8% [2, 3]. По данным Фрамингемского исследования, риск возникновения ФП у мужчин старше 40 лет составляет 26%, у женщин - 23% [4]. В России страдают ФП более трети больных с диагностированными аритмиями [5].

Исследование морфологии ЛП у пациентов с ФП крайне важно, так как оно является не только камерой, принимающей кровь из ЛВ в фазу систолы желудочков и направляющей ток крови в ЛЖ в фазу ранней диастолы, но и принимает функциональное участие в обеспечении ударного объема ЛЖ за счет активного сокращения в фазу поздней диастолы, обеспечивая около 15-30% ударного объема ЛЖ. Морфологической основой нарушения основных функций ЛП при ФП является гипертрофия миофибрилл, а также их дистрофия, миолиз и фиброз [6]. К развитию сердечной недостаточности при ФП приводит снижение сердечного выброса из-за низкого предсердного вклада вследствие отсутствия координированного сокращения миофибрилл ЛП. Серьезным осложнением ФП может стать ишемический инсульт вследствие образования тромбов в ЛП, которые с током крови попадают в сосуды головного мозга. При нарушении насосной функции ЛП происходит замедление тока крови в полости ЛП, что приводит к формированию тромбов, в первую очередь в ушке ЛП.

Одним из признанных методов лечения ФП, резистентной к антиаритмической терапии, является радиочастотная абляция устьев ЛВ, которая широко используется в современной клинической практике [6, 7]. Для выполнения манипуляций с ЛП следует изучить анатомию ЛП, ушка ЛП, а также варианты впадения и размеры ЛВ, их скелетотопию и отношение к прилежащим структурам. Изучение точной анатомии и

Медицинские книги

@medknigi

особенностей ЛВ и ЛП перед операцией позволяет хирургам определить тактику при радиочастотной аблации (РЧА) для проведения эффективной аблации и свести риск осложнений к минимуму. Наилучшим методом для пространственного изучения ЛП и ЛВ является МСКТ с внутривенным контрастированием. Поэтому в алгоритм обследования пациентов перед процедурой РЧА обязательно включается МСКТ ЛП и ЛВ.

МСКТ ЛП и ЛВ выполняется с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием в нативную, артериальную и отсроченную (через 20 с) фазы. Для уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование может выполняться при проспективной синхронизации с ЭКГ с триггером в 40% фазы сердечного цикла. В нативную фазу исследование выполняется от уровня дуги аорты до уровня второго поясничного позвонка для определения проекции устьев ЛВ на скелет - позвоночник и ребра, находящиеся на уровне впадения ЛВ в ЛП. В артериальную и отсроченную фазы контрастирования исследование выполняется над областью сердца (от уровня дуги аорты до уровня на 1 см ниже окончания сердца). Неионный йодсодержащий РКП с высокой концентрацией йода (300-400 мг/дл) вводится через периферический катетер внутривенно болюсно с помощью автоматического инжектора со скоростью 4-5 мл/с. Должны быть использованы внутривенные катетеры размером не менее 16G или 18G. Артериальная фаза выполняется для оценки анатомии ЛП и ЛВ и их взаимоотношения с прилежащими структурами. Отсроченная фаза выполняется через 20 с после артериальной для оценки контрастирования ушка ЛП и выявления тромбов в его проекции. Этап постпроцессинговой обработки изображений включает оценку анатомии устьев ЛВ, определение размеров устьев ЛВ и расстояния до основного ветвления ЛВ, скелетотопию устьев ЛВ, определение линейных размеров и объема ЛП, изучение анатомии ЛП и его ушка, наличие тромбоза в ушке ЛП, а также оценку расположения близко прилежащих к ЛП и устьям ЛВ структур, в частности пищевода и нисходящей аорты.

Различают следующие варианты впадения ЛВ в ЛП [8]:

1)типичное впадение ЛВ в ЛП - 4 ЛВ (по 2 с каждой стороны) отдельными устьями (рис. 10.1);

2)впадение ЛВ единым стволом (общим вестибюлем) с 1 либо 2 сторон

(рис. 10.2, 10.3);

3)впадение добавочной ЛВ в ЛП при наличии основных ЛВ (рис. 10.4).

Медицинские книги

@medknigi

Для лучшей пространственной визуализации анатомии и расположения устьев ЛВ необходимо построение 3D-изображений ЛП (рис. 10.5) с последующим выводом этих изображений на печать и/или записью на диск. Следует отметить, что измерение размеров устьев ЛВ в аксиальных срезах может быть искажено из-за косого хода ЛВ относительно горизонтали. Поэтому оценка линейных размеров устьев ЛВ производится при построении взаимно ортогональных проекций через устье каждой ЛВ (рис. 10.6), при этом производится наиболее точное измерение диаметров устьев. Было показано, что ЛВ с большим диаметром могут быть потенциально аритмогенными, чаще всего являются триггером аритмии. Также наличие единого ствола ЛВ является косвенным признаком аритмогенности [9] (рис. 10.7). Построение криволинейной MPR через устья и ход ЛВ также может помочь в оценке анатомии ЛВ и уровня основного ветвления (рис. 10.8).

Рис. 10.1. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, артериальная фаза, трехмерная реконструкция левого предсердия с сегментированием легочных вен. Типичное впадение легочной вены: по 2 с каждой стороны

Медицинские книги

@medknigi

поперечные отростки позвонков, задние отрезки ребер, а также тела позвонков.

Рис. 10.6. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, артериальная фаза. Мультипланарная реконструкция с выведением устья легочной вены в ортогональной проекции. Измерение диаметров устья легочной вены

Рис. 10.7. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, артериальная фаза, аксиальная проекция. Измерение диаметра и протяженности единого вестибюля

Медицинские книги

@medknigi

Изучение линейных размеров и объема ЛП крайне важно для выявления риска неблагополучного исхода РЧА и рецидива срыва ритма после его восстановления. Объем ЛП - один из наиболее точных предикторов исхода катетерной аблации и может помочь аритмологам определить объем операции и спрогнозировать ее результаты [10, 11]. В некоторых исследованиях было показано, что увеличение объема ЛП у пациентов с изолированной ФП было предиктором неблагоприятных событий (ишемического инсульта, ОИМ, сердечной недостаточности, госпитализации, смерти) вне зависимости от возраста и клинических ФР [12]. В томографах многих типов имеется опция определения объема ЛП по аксиальным срезам с помощью модифицированного метода Симпсона

(рис. 10.9).

Рис. 10.8. Мультиспиральная компьютерная томография сердца, артериальная фаза, трехмерная реконструкция левого предсердия с сегментацией легочной вены. Построение MPR через легочную вену

Медицинские книги

@medknigi