4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца

обследования таких пациентов и одним из самых важных пунктов в диагностическом алгоритме при подозрении на данный диагноз [8-10]. Этот метод позволяет в рамках одного исследования диагностировать и исключать различные заболевания со схожей клинической картиной острой ТЭЛА, так как наиболее распространенными, но неспецифическими клиническими симптомами являются одышка и загрудинная боль, что может вызывать затруднения в постановке данного диагноза [11, 12].

Высокое пространственное и временное разрешение компьютерных томографов, короткое время получения изображений, возможность оценки перфузии легких позволили КТ-ангиопульмонографии заменить стандартные методы оценки сосудистого русла и перфузии легочной ткани - инвазивную ангиопульмонографию и вентиляционноперфузионную сцинтиграфию легких [13].

9.2.1. КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Острая ТЭЛА характеризуется частичной или полной обструкцией сосудов. При этом тромботические массы в большинстве случаев определяются в крупных и средних ветвях легочной артерии в виде структур пониженной плотности, так называемых дефектов наполнения

(рис. 9.6, 9.7).

Медицинские книги

@medknigi

обращенных основанием к плевральной поверхности, которые обычно указывают на инфаркт легкого - так называемый симптом «горба Хемптона»;

Рис. 9.8. Компьютерно-томографическая пульмонография. Поперечный томографиче ский срез. На компьютерно-томографическом изображении в аксиальной плоскости в просвете сегментарной артерии к С10 правого легкого виден тромб - симптом «мятной конфеты» (стрелки)

2) локальное обеднение сосудистого рисунка - симптом Вестер-марка.

При острой ТЭЛА также встречается симптом «мозаичной перфузии» - чередование участков пониженной и повышенной плотности легочной паренхимы, хотя этот симптом чаще встречается при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Другими косвенными признаками, выявляемыми при развитии острой правожелудоч-ковой недостаточности, являются расширения легочной артерии, ее ветвей и правого желудочка (рис. 9.9).

С появлением высокоскоростных компьютерных томографов на сегодняшний день стала возможной оценка не только легочных сосудов, но и функционального состояния легких, в частности выявление дефектов

Медицинские книги

@medknigi

перфузии, что особенно важно при дистальном поражении ветвей легочной артерии. Такой комплексный подход, включающий оценку состояния сосудистого русла и перфузию легочной ткани, может быть полезным для выбора тактики ведения пациента - хирургическое,

Рис. 9.9. Компьютерно-томографическая пульмонография. Поперечный томографический срез. На компьютерно-томографическом изображении в аксиальной плоскости определяется расширение ствола легочной артерии, в просвете главных ветвей видны организованные тромбы (стрелки) эндоваскулярное или медикаментозное лечение. Известно, что частичная обструкция или полная окклюзия легочных артерий способствует формированию типичных дефектов перфузии, поэтому анализ легочной перфузии у пациентов с острой ТЭЛА может быть полезным для оценки гемодинамической значимости тромботического поражения ветвей легочной артерии.

Медицинские книги

@medknigi

В настоящее время оценка перфузии легочной ткани с помощью КТ возможна в режиме двухэнергетического сканирования, а также с помощью обработки изображений методом субтракции, который позволяет исключать бесконтрастные структуры из серии изображений с контрастным усилением с последующим построением перфузионных карт

(рис. 9.10).

Тяжесть острой ТЭЛА может быть определена с помощью количественного и полуколичественного анализа КТ-изображений с использованием различных систем подсчета для оценки выраженности тромботического поражения. В настоящее время в основе определения прогноза и стратификации риска при острой ТЭЛА с помощью КТангиопульмонографии лежит детальный анализ правых отделов сердца, включающий оценку отношений диаметров правого желудочка к ЛЖ, ствола легочной артерии к восходящему отделу аорты. Отношение диаметра правого желудочка к диаметру ЛЖ >1 указывает на неблагоприятный прогноз [14]. Диаметры правого и левого желудочков измеряются на КТ-изображениях в аксиальной плоскости (рис. 9.11).

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 9.10. Компьютерно-томографическая ангиопульмонография и компьютерная томография легких. Реконструкции изображений в аксиальной и фронтальной плоскостях. На изображениях (а, б) в просвете правой легочной артерии определяются тромботические массы, распространяющиеся на верхнедолевую ветвь, полностью обтурируя ее просвет (стрелки)

Медицинские книги

@medknigi