4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца

Рис. 3.24. Фазово-контрастная магнитно-резонансная ангиография. Анатомическое (а) и фазовое (б) изображения через восходящую аорту. Анатомическое (в) и фазовое (г) изображения через легочный ствол. Круг красного цвета иллюстрирует обведение контура аорты для анализа, круг синего цвета - обведение контура легочного ствола. ВАо - восходящая аорта, НАо - нисходящая аорта, ЛС-легочный ствол, ПЛА - правая легочная артерия, ЛЛА - левая легочная артерия, НПВ - нижняя полая вена, ЛП - левое предсердие

В результате фазово-контрастной ангиографии получаются две серии изображений: анатомическая и фазовая (рис. 3.24). Фазовые изображения как раз используются для количественного обсчета. Еще одним фактором, свидетельствующим о правильности получения изображений, является однородный черный или белый сигнал от кровотока в исследуемом сосуде на фазовом изображении (его цвет - черный или белый - будет зависеть от направления тока крови - с какой стороны она втекает в плоскость среза). Если сигнал от кровотока неоднородный, например, черный с включением белого или наоборот, это может свидетельствовать о наличии турбулентных токов из-за регургитации или стеноза клапана. В таком случае для более точного определения соотношения кровотоков в

Медицинские книги

@medknigi

большом и малом круге кровообращения следует переделать срез чуть подальше от клапана.

Обсчет фазово-контрастной МР-ангиографии проводится с помощью специального программного обеспечения. Для расчета используются фазовые изображения через аорту и через легочный ствол. На каждом срезе необходимо обвести контур аорты или легочного ствола. В большинстве случаев достаточно обвести контур на одном из срезов серии, а на остальные экстраполировать, проконтролировав правильность полуавтоматической обводки. Далее программа рассчитывает кривые кровотока через каждый из сосудов и определяет суммарный кровоток через сечение сосуда (рис. 3.25).

Рис. 3.25. Кривые зависимости потока крови (мл/с) от времени (мс) в аорте (а) и в легочном стволе (б) в норме. Соотношение системного и легочного кровотока составляет 1:1,1

3.11. ДРУГИЕ МЕТОДИКИ

Первые работы по исследованию перфузии миокарда с помощью МРТ были выполнены в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и опубликованы в 2003-2004 гг. МРТ после введения контрастного препарата позволяет отследить его прохождение через миокард, а с помощью соответствующего программного обеспечения возможно построить перфузионные карты. Однако в отличие от таких областей применения МРТ, как исследование молочных желез или простаты, исследование перфузии миокарда не получило широкого распространения в клинической практике. Причиной тому стал тот факт, что исследование перфузии в покое в большинстве случаев не дает диагностически важной информации. Методика выполнения физической нагрузочной пробы во время МРТ отсутствует. В результате необходимо выполнять исследование с фармакологическим стрессом, что имеет

Медицинские книги

@medknigi

целый ряд ограничений, главные из которых - невозможность адекватного мониторинга состояния пациента во время исследования, когда он находится в магнитном поле внутри канала томографа, а также сложность своевременного оказания экстренной помощи. Таким образом, получилось, что, несмотря на то, что, по данным последних исследований, чувствительность и специфичность стресс-МРТ несколько опережает стресс-ЭхоКГ, это различие не настолько существенно, чтобы широко использовать в клинической практике более сложный и дорогостоящий метод.

Методика получения Т2*-взвешенных изображений получила широкое применение для выявления кровоизлияний в раннюю стадию при исследовании МРТ головного мозга. Также эта методика может выполняться при МРТ сердца. При выполнении мульти-эхо импульсной последовательности, в результате которой получается серия снимков на одном и том же уровне сердца, каждый из которых отличается по значению ТЕ (время эхо - time echo), зная интенсивность сигнала от миокарда на снимке и соответствующую величину ТЕ, с помощью специального программного обеспечения можно вычислить величину коэффициента Т2*, а этот показатель напрямую связан с количеством железа в миокарде. Таким образом, с помощью этой методики возможно количественно оценивать накопление железа в миокарде при гемохроматозе, нарушениях обмена железа или после массивных гемотрансфузий.

Первые работы, указывающие на возможность фрагментарно визуализировать коронарные артерии с помощью МРТ, появились одновременно с началом применения МРТ сердца. Хотя методика МРТ коронарных артерий постоянно эволюционирует и совершенствуется, до настоящего время стабильных удовлетворительных результатов добиться так и не удалось. Периодически встречаются публикации, сообщающие об успешном опыте выполнения коронарной МР-ангиографии, в которых даже приводятся вполне презентабельные изображения.

Однако на практике получается, что удачный результат достигается менее чем у 50% пациентов. Поэтому на данный момент МРТ коронарных артерий является скорее областью научных интересов. Она существенно уступает МСКТ по качеству снимков и надежности и не может быть рекомендована к использованию в клинической практике.

Медицинские книги

@medknigi

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шария М.А., Терновой С.К. Кардиостимулятор, совместимый с МРТ (первый опыт обследования) // Российский электронный журнал лучевой диагностики REJR. - 2013. - № 2. - С. 92-95.

2.Ринкк П.А. Магнитный резонанс в медицине / Пер. с англ. В.Е. Синицына, Д.В. Устюжанина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 256 с.

3.Hundley et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 Expert Consensus Document on Cardiovascular Magnetic Resonance. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents // JACC. - 2010. - N 23. - Р. 2614-2662.

4.McGee K., Martinez M., Williamson E. Mayo Clinic Guide to Cardiac Magnetic Resonance Imaging. - Oxford University Press, 2015. - 304 p.

5.Schulz-Menger J., Bluemke D.A., Bremerich J. et al. Standardized image interpretation and postprocessing in cardiovascular magnetic resonance: Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) Board of Trustees Task Force on Standardized Post Processing // Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. - 2013.

6.Saeed M., Tu Anh Van, Krug R., Hetts S.W., Wilson M.W. Cardiac MR imaging: current status and future direction // Cardiovasc. Diagn. Ther. - 2015. - N 5 (4). - P. 290-310. Doi: 10.3978/j.issn.2223-3652.2015.06.07

7.Biglands J.D., Radjenovic A., Ridgway J.P. Cardiovascular magnetic resonance physics for clinicians: part II // Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. - 2012. - Vol. 14. - N 66.

8.Грамович В.В., Синицын В.Е., Гордин М.П., Стукалова О.В., Самко А.Н., Устюжанин Д.В., Терновой С.К. Количественная оценка перфузии миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии у больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 2004. - №

8.- С. 4-12.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 4. Компьютерная томография сердца в норме

4.1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА 4.1.1. ПРОЕКЦИИ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Для оценки морфологии и функции сердца, его камер, клапанного аппарата и крупных сосудов применяют стандартные проекции визуализации. В исследованиях сердца различают три основные проекции - длинную двухкамерную ось, длинную четырехкамерную ось, короткую ось через желудочки (рис. 4.1-4.3).

Рис. 4.1. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием. Длинная двухкамерная ось. 1 - полость левого желудочка, 2 - полость левого предсердия, 3 - митральный клапан, 4 - задняя стенка левого желудочка, 5 - передняя стенка левого желудочка

Помимо трех основных осей применяют и дополнительные проекции для оценки клапанного аппарата или выносящих трактов желудочков (рис.

4.4).

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.2. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием. Длинная четырехкамерная ось. 1 - полость левого предсердия, 2 - левый желудочек, 3 - митральный клапан, 4 - межжелудочковая перегородка, 5 - полость правого предсердия, 6 - полость правого желудочка, 7 - трикуспидальный клапан

Длинная двухкамерная ось (вертикальная длинная ось) проходит через верхушку сердца и середину митрального клапана, захватывая одновременно желудочек и предсердие в вертикальном сечении, и сходна с правой передней косой проекцией при цифровой вентрикулографии.

Длинная четырехкамерная ось (длинная горизонтальная ось) располагается перпендикулярно длинной двухкамерной оси и имеет косое горизонтальное расположение, проходит через верхушку, митральный клапан и основание сердца. Данная ось визуализирует сразу оба желудочка, оба предсердия, давая достаточную информацию об их размерах и форме.

Медицинские книги

@medknigi

Короткая ось через желудочки проходит перпендикулярно вертикальной и горизонтальной осям.

Все три основные проекции могут быть использованы для оценки сократимости миокарда. Для расчета размеров, объемов, а также функциональных показателей ЛЖ используют короткую ось.

Рис. 4.3. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием. Короткая ось через желудочки. 1 - полость левого желудочка, 2 - полость правого желудочка, 3 - межжелудочковая перегородка, 4 - передняя стенка левого желудочка, 5

-задняя стенка левого желудочка, 6 - боковая стенка левого желудочка, 7

-боковая стенка правого желудочка

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.4. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием. Выносящий тракт левого желудочка. 1 - полость левого желудочка, 2 - выносящий тракт левого желудочка, 3 - аортальный клапан, 4 - восходящий отдел аорты

Проекция выносящего тракта ЛЖ включает верхушку сердца, выносящий тракт ЛЖ и луковицу аорты, в некоторых случаях, митральный клапан. Эта ось используется для визуализации работы аортального клапана, а также исключения обструкции выносящего тракта ЛЖ.

4.1.2. СТРОЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА

Правое предсердие (ПП) имеет вытянутую форму с преимущественно гладкими стенками. Однако ушко ПП имеет неровные стенки за счет гребенчатых мышц. В ПП впадают верхняя и нижняя полые вены, а также венозный синус сердца. Морфологическая особенность ПП - вертикально ориентированный гладкомышечный гребень (crista terminalis), идущий от верхней полой к нижней полой вене.

Левое предсердие (ЛП) имеет более тонкие стенки по сравнению с ПП, в его полость впадают легочные вены (ЛВ), чаще всего их 4 (рис. 4.5). Ушко ЛП имеет более трабекулярное строение, чем у ПП, в ряде случаев множественные мышечные волокна могут быть ошибочно приняты за тромботические массы (рис. 4.6).

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.5. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием. Левое предсердие, косая аксиальная проекция. 1 и 2 - левая и правая верхние легочные вены, 3 - полость левого предсердия

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.6. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием. Левое предсердие, косая аксиальная проекция. 1 - полость левого предсердия, 2 - ушко левого предсердия

ПЖ состоит из 3 отделов - вносящий тракт (трикуспидальный клапан, хорды и папиллярные мышцы), апикальная часть и выносящий тракт. Важные морфологические признаки ПЖ - повышенная по сравнению с ЛЖ трабекулярность, преимущественно в апикальной части, а также модераторный пучок (рис. 4.7). Модераторный пучок - крупная трабекулярная мышца, проходящая гребнем от передней папиллярной мышцы через верхушку к МЖП.

В полости ПЖ располагаются 3 папиллярные мышцы - передняя (наиболее часто визуализируемая при исследованиях), средняя и задняя.

ЛЖ состоит из вносящего и выносящего трактов, а также верхушечного отдела. В полости ЛЖ располагаются две папиллярные мышцы (передняя и задняя) (рис. 4.8). Трабекулы миокарда ЛЖ имеют более плотную структуру, что придает им гладкую форму в сравнении с ПЖ.

Медицинские книги

@medknigi