4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца

что на получившемся изображении сигнал от миокарда снова стал темным. Либо, как альтернативный вариант, в любое время можно повторить выполнение TI-скаута и заново подобрать оптимальное значение TI.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 3.14. Двухкамерные сечения сердца по длинной оси левого желудочка. Пациент с постинфарктным рубцом нижней стенки левого желудочка с аневризмой в базальном сегменте. Заниженное значение времени инверсии (260 мс) приводит к неоднородному сигналу от миокарда с ложными интрамиокардиальными артефактами (а). Оптимальное время инверсии (330 мс) позволяет на фоне однородного темного миокарда визуализировать трансмуральный рубец в базальном сегменте нижней стенки и субэндокардиальный - в среднем и апикальном сегментах (б). Завышенное значение времени инверсии (500 мс) приводит к ухудшению визуализации - пропадает контрастирование рубца (в)

Рис. 3.15. Четырехкамерные сечения сердца, последовательность «инверсия-восстановление» в раннюю (а) и отсроченную (б) фазу после введения контрастного препарата. Пациент с постинфарктным рубцом в области верхушки левого желудочка, апикального и среднего сегментов боковой стенки, а также с тромбом в полости правого желудочка. Изображения в раннюю фазу контрастирования на фоне яркого сигнала от крови в камерах сердца позволяют лучше визуализировать тромб по сравнению с отсроченными томограммами. Однако отсроченные изображения лучше отображают постинфарктный рубец

Помимо стандартной последовательности IR, есть специализированная программа PSIR (рис. 3.16). Она имеет свои преимущества и недостатки. С одной стороны, она менее чувствительна к оптимальному значению TI, поэтому позволяет получить более контрастные и визуально более красивые изображения в течение большего промежутка времени, не изменяя TI. Но с другой стороны, контраст при PSIR оказывается слишком жестким, в результате чего рубцы или зоны воспаления в миокарде отображаются вполне хорошо, а вот небольшие зоны фиброза могут оказаться пропущенными.

Медицинские книги

@medknigi

Еще одна методика для оценки отсроченного контрастирования стала доступна в последнее время - это картирование миокарда по коэффициенту Т1-релаксации (T1-mapping). Ее преимущество - возможность количественной оценки диффузного фиброза, что сделать затруднительно с помощью стандартных импульсных последовательностей.

Рис. 3.16. Постконтрастные томограммы в отсроченную фазу введения в

двухкамерной проекции по длинной оси левого желудочка. Пациент с постинфарктным рубцом в среднем сегменте передней стенки левого желудочка. Сравнение контраста импульсных последовательностей PSIR (а) и стандартной программы «инверсия-восстановление» (б)

МРТ с отсроченным контрастированием - наиболее точный метод визуализации очагов поражения миокарда. Она позволяет не только

Медицинские книги

@medknigi

максимально точно очертить конфигурацию рубца или другого патологического процесса, определить глубину повреждения, но и оценить зоны, плохо доступные для альтернативного метода - радиоизотопного исследования сердца за счет его более низкого пространственного разрешения: МРТ хорошо видит поражение папиллярных мышц и миокарда правого желудочка (рис. 3.17).

Рис. 3.17. Постконтрастные томограммы в отсроченную фазу введения. Четырехкамерное изображение у пациента с инфарктом правого желудочка (а). Видно трансмуральное накопление контрастного препарата в стенке правого желудочка. Изображение по короткой оси левого желудочка у пациента с нижним трансмуральным инфарктом (б). Накопление контрастного препарата в нижней папиллярной мышце свидетельствует о ее поражении

Кроме оценки локализации и глубины поражения, МРТ может дать дополнительную информацию для дифференциальной диагностики. Так, субэндокардиальные и трансмуральные рубцы характерны для постинфарктного поражения (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Постконтрастные томограммы в отсроченную фазу введения в

четырехкамерной проекции. Постинфарктный рубец с субэндокардиальным поражением миокарда (а) в апикальном сегменте межжелудочковой перегородки. Трансмуральный рубец (б) в области

Медицинские книги

@medknigi

верхушки левого желудочка и апикального сегмента межжелудочковой перегородки, переходящий в субэндокардиальный рубец в среднем переднеперегородочном сегменте.

Для миокардита более типичны множественные интрамиокардиальные и субэпикардиальные участки накопления (рис. 3.19). Хотя надо всегда помнить, что могут быть и атипичные случаи субэндокардиальной локализации воспалительного поражения. Единичные интрамиокардиальные участки контрастирования встречаются при наличии зон фиброза при дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии (рис. 3.20). Также субэндокардиаль-ное и интрамиокардиальное поражения бывают при саркоидозе сердца. Для амилоидоза характерно диффузное субэндокардиальное накопление контрастного препарата, затрагивающее все сегменты сердца (рис. 3.21).

Рис. 3.19. Постконтрастные томограммы в отсроченную фазу введения в

четырехкамерной проекции у пациента с острым миокардитом. Видны множественные интрамиокардиальные и субэпикардиальные участки накопления контрастного препарата

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 3.20. Постконтрастные томограммы в отсроченную фазу введения, сечения по короткой оси левого желудочка в среднем сегменте. Типичные интрамиокардиальные участки накопления контрастного препарата при дилатационной кардиомиопатии (а) в среднем нижнеперегородочном сегменте, при гипертрофической кардиомиопатии (б) в средних нижнем и нижнебоковом сегментах

Рис. 3.21. Постконтрастные томограммы в отсроченную фазу введения, сечение по короткой оси левого желудочка (а) и четырехкамерная проекция (б). Множественные протяженные участки накопления контрастного препарата при амилоидозе сердца (обозначены стрелками) преимущественно субэндокардиальной локализации (также имеются и интрамиокардиальные участки), затрагивающие все сегменты миокарда левого желудочка

3.9. ТКАНЕВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОКАРДА. Т1- И Т2ВЗВЕШЕННЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Говоря о контрасте мягких тканей при исследовании МРТ сердца, мы упоминали, что взвешенность изображений по коэффициентам Т1 и Т2 не так важна, как влияние потока частиц крови, который определяется как

Медицинские книги

@medknigi

светлый или темный сигнал от сосудов и камер сердца. Однако есть методики, при которых возможно получать Т1-или Т2-взвешенные изображения. При этом чаще всего используется МРТ с черной кровью с проспективной синхронизацией с ЭКГ. Изображения получаются в одну фазу сердечного цикла - в среднюю и позднюю диастолу. В качестве проекций используются обычные срезы по осям сердца. Т1-взвешенные изображения оказываются полезными для отображения жировой ткани (рис. 3.22). Их можно использовать как в обычном

режиме, так и с подавлением сигнала от жира. Они позволяют исключить инфильтрацию миокарда жировой тканью, а также хорошо отображают эпикардиальный жир. Кроме того, Т1-взвешенные изображения можно использовать для оценки раннего контрастирования миокарда после введения контрастного препарата.

Рис. 3.22. Т1-взвешенное изображение (а) и Т1-взвешенное изображение с подавлением сигнала от жира (б) по короткой оси левого желудочка на уровне средних сегментов миокарда у пациента с жировой инфильтрацией свободной стенки правого желудочка. Красными стрелками обозначено повышенное количество эпикардиальной жировой клетчатки, синими стрелками - жировая инфильтрация миокарда правого желудочка

Т2-взвешенные изображения сердца, так же как и в случае других органов, хорошо отображают отек (рис. 3.23). Это оказывается полезным для того, чтобы определить остроту процесса при подозрении на ИМ, миокардит или саркоидоз. Отек говорит о наличии острого повреждения миокарда или об остром воспалительном процессе. Для улучшения отображения отека также можно получить Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 3.23. Т2-взвешенные изображения, четырехкамерная проекция. Норма (а) и отек миокарда у пациента с острым миокардитом (б)

3.10. ФАЗОВО-КОНТРАСТНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ

МР-томография уступает КТ в диагностике врожденных пороков сердца. Толщина среза при МРТ зависит от используемого оборудования, тем не менее в настоящее время стандартным считается 6 мм. В большинстве случаев это дает возможность разобраться с анатомией камер сердца и магистральных сосудов, но иногда для того, чтобы наглядно вывести на срез порок сердца, требуется много усилий и опыта. В то же время КТ с изотропным вокселем 0,5 мм позволяет гораздо точнее визуализировать небольшие дефекты перегородок или тонкие дополнительные сосуды. Вместе с тем МРТ обладает одним весомым преимуществом, которое позволяет получить дополнительную диагностически важную информацию, даже если анатомические соотношения камер сердца и сосудов уже хорошо определены с помощью КТ. Методика «фазовоконтрастная МР-ангиография» используется для количественной оценки кровотока через сечение сосуда. Рассчитав объемный поток через сечение восходящей аорты и легочного ствола и вычислив их соотношение, можно определить величину и направление сброса крови при пороке сердца.

В норме соотношение системного и легочного кровотока равно 1:1,1. Кровоток в аорте оказывается чуть меньше, чем в легочном стволе, потому что часть крови из аорты оттекает в коронарные артерии, которые отходят ниже уровня сканирования аорты с помощью фазовоконтрастной ангиографии. Кроме того, еще ±0,1-0,2 может соответствовать ошибке измерения.

Медицинские книги

@medknigi

Для расчета соотношения системного и легочного кровотока для выставления срезов нужно вывести стандартные кино-МРТ изображения через выносящие тракты левого и правого желудочков. В качестве альтернативы вместо кино-МРТ можно сделать локалайзеры со сниженным, но позволяющим отобразить анатомию качеством. Специальную импульсную последовательность - фазово-контрастную МР-ангиографию - выставляют отдельно для аорты (используя в качестве локалайзера выносящий тракт ЛЖ), отдельно для легочного ствола (аналогично - с помощью выносящего тракта ПЖ). Позиционирование срезов для выполнения фазово-контрастной МР-ангиографии показано на рис. 5.10 и 5.12 в главе «МРТ сердца в норме». Срезы через каждый из сосудов нужно выставить максимально перпендикулярно ходу сосуда; если сечение проходит под другим углом, это приводит к ошибочным результатам. Получив изображения, можно сразу же оценить правильность выставления срезов. Сечение сосуда должно быть максимально приближено к правильному кругу. Если срез сосуда получился овальным, это означает, что он проходит не перпендикулярно. В таком случае изображения следует переделать. Еще одна причина для возможной ошибки скрыта в различной скорости кровотока в аорте и легочном стволе. Для учета скорости кровотока нужно внести поправку при запуске фазово-контрастной импульсной последовательности: показатель чувствительности к скорости кровотока выставляется равным 150 см/с для аорты и 120 см/с для легочного ствола.

Медицинские книги

@medknigi