Глава IV лечебный массаж

Общие сведения

Массаж как лечебный метод применяется очень давно и в настоящее время широко используется при различных заболеваниях. Влияние массажа на организм очень разнообразно. Даже при легком и поверхностном механическом воздействии на кожу в процессе массажа раздражаются заложенные в ней рецепторы и возникают ответные нервно-сосудистые и другие реакции. Образующиеся в коже под влиянием массажа различные тканевые гормоны (гистамин, ацетилхолин и др.) поступают в кровь и разносятся по всему организму, вызывая нейрогуморальные реакции. Массаж оказывает и непосредственное механическое воздействие на ткани. Массаж можно проводить руками (ручной массаж), с помощью водяной струи давлением 2-4 атм. (подводный массаж), используя механическое воздействие - смену давления воздуха (пневмомассаж) или вибрацию с помощью специальных аппаратов (вибрационный массаж).

Ручной массаж. В технике лечебного ручного массажа различают четыре основных приема: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию (по А.Ф. Вербову). Каждый прием можно применять в различных вариантах. Например, поглаживание может быть поверхностным и глубоким, непрерывным и прерывистым, может выполняться ладонной поверхностью одного или нескольких пальцев, поверхностью всей ладони или ее частью и т. д. Выбор вариантов основных приемов определяется анатомическими особенностями массируемого участка тела, желаемым воздействием на кожу, мышцы, сосуды, нервы, состоянием массируемых тканей, конкретными лечебными задачами массажа.

Физиологическое действие основных приемов массажа весьма разнообразно.

Поглаживание улучшает трофику и активизирует секреторную и обменную функции кожи, усиливает циркуляцию лимфы и крови, способствует рассасыванию отеков, тонизирует сосуды. Воздействуя на многочисленные нервные окончания, заложенные в тканях, поглаживание является источником возникновения различных рефлексов местного и общего характера. В зависимости от методики применения поглаживание может понижать или повышать возбудимость нервной системы.

Растирание оказывает более энергичное воздействие, чем поглаживание. Способствуя увеличению взаимосмещаемости кожи и более глубоко расположенных тканей, этот-прием успешно применяется при наличии рубцов, спаек и патологических отложений в коже, подкожной жировой клетчатке, слизистых сумках, сухожильных влагалищах, околосуставных тканях и т.д. Вызывая гиперемию, растирание содействует усиленному рассасыванию различных патологических образований. Энергичное растирание повышает эластичность и сократительную функцию мышц и может оказывать местное болеутоляющее действие.

Разминание в большей мере, чем растирание, возбуждает сократительную функцию мышц, усиливает обменные процессы в тканях, способствует ликвидации атрофических изменений, особенно в мышцах. Возникающие при разминании многочисленные импульсы от экстеро- и проприорецепторов оказывают стимулирующее влияние на нервную систему.

Влияние вибрации не ограничивается только массируемыми тканями, а распространяется в глубину и по периферии, вызывая разнообразные реакции организма. Обладая выраженным рефлекторным действием, вибрация в зависимости от амплитуды, частоты и методики применения может повышать или понижать возбудимость нервно-мышечного аппарата сердца, изменять артериальное давление крови и ритм сердечной деятельности, моторную функцию желудка и перистальтику кишечника, повышать или затормаживать возбудимость и сократительную функцию мышц, укорачивать или удлинять скрытый период раздражения. Под влиянием вибрации усиливаются, а иногда и восстанавливаются угасшие рефлексы, значительно активизируются регенеративные процессы, улучшается трофика тканей. При определенной частоте вибрация может оказывать обезболивающее действие.

Использование приемов ручного массажа в различных сочетаниях называется сеансом массажа. Сеанс массажа может быть местным, когда массируются отдельные сегменты тела, и общим - когда массируется все тело. Местный массаж оказывает стимулирующее влияние на нервно-мышечный аппарат и окислительно-восстановительные процессы в мышцах, благотворно действует на атрофичные мышцы, улучшает регенеративные процессы при повреждении костей и суставов, повышает тонус мышц при вялых и нормализует его при спастических параличах и т.д. Местный массаж может применяться в области выраженных болей, отечности тканей и других патологических изменений в них или в зоне неизмененных тканей (например, при иммобилизации больной конечности массируется здоровая конечность). Возникающие при этом импульсы рефлекторно влияют на больную конечность.

Под влиянием общего массажа улучшаются кровообращение и сократительная способность сердечной мышцы, повышается приток крови к сердцу, уменьшаются застойные явления в тканях и органах, усиливаются все виды обмена, секреторная функция органов (желудка, печени и др.), увеличивается диурез, активизируется выделение из организма мочевины, мочевой кислоты, хлористого натрия и других солей. Общий массаж способствует понижению повышенного артериального давления крови и улучшению функции дыхания. Почти нет заболеваний, при которых не был бы показан массаж в общем комплексе лечебных мероприятий.

При выполнении ручного массажа мускулатура массируемого сегмента тела должна быть расслаблена. Для этого массаж следует выполнять в удобном для больного положении тела (массируемой конечности придают среднее физиологическое положение: массируемую часть тела располагают на достаточно широкой и устойчивой опоре). Соблюдение этого требования особенно важно при болях и повышенном мышечном тонусе. Необходимо достаточно обнажать массируемую поверхность, не охлаждая, однако, при этом больного. Необходимы правильный подбор и последовательность приемов и их дозировка (интенсивность, частота, продолжительность). Во время и после массажа нужно обязательно наблюдать за местной и общей реакциями больного и правильно их оценивать.

Разновидностями ручного массажа являются сегментарный и точечный массаж.

Сегментарный массаж. Отдельные участи тела (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, соединительная ткань, сосуды, кости) имеют нервнорефлекторные связи с определенными внутренними органами. Всякое заболевание внутренних органов поэтому находит свое отражение в повышении чувствительности, появлении болезненности, напряжении мышц, потливости, изменении окраски и температуры кожных покровов; болезненные проявления на поверхности тела, в свою очередь, отражаются на состоянии соответствующего внутреннего органа. Так, при заболеваниях сердца повышается чувствительность кожи под левой лопаткой и на левом плече, при язве желудка - на участках, иннервируемых из 6-го и 7-го грудных сегментов. Воздействуя во время массажа на кожные рефлексогенные зоны, можно вызвать различные изменения в соответствующих внутренних органах: массаж подложечной области вызывает функциональные сдвиги в деятельности желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, селезенки; при массаже нижнегрудной и верхнепоясничной областей проявляется регулирующее воздействие на функцию почек и надпочечников, а также на трофику и сосудистые расстройства в нижних конечностях. Массаж пояснично-крестцовой области (кожной поверхности ягодиц до нижних ягодичных складок) оказывает влияние на функциональное состояние органов малого таза при их различных хронических заболеваниях.

Сегментарный массаж оказывает отраженное действие и на центральную нервную систему: массаж воротниковой зоны благоприятен при нарушениях сна, гипертонической болезни, мигрени вазомоторного происхождения, различных вегетативных и трофических нарушениях и других невротических состояниях.

Назначая сегментарный массаж, необходимо тщательно выявить особенности расположения рефлексогенных зон у больного. Следует учитывать возможность смещения границ этих зон (вследствие образования условнорефлекторных связей между внутренними органами) и распространение раздражений на большие участки.

При сегментарном массаже применяются круговое поглаживание, растирание, вибрация и специальные приемы: сверление, перемещение, пиление, вытяжение, косвенная вибрация и др. (О. Глезер и В.А. Далихо). Нежно выполняемый прием при сегментарном массаже оказывает более выраженный рефлекторный эффект. При энергично выполняемом приеме усиливается механическое воздействие на ткани и органы, а рефлекторный ответ приобретает генерализованный характер.

Точечный массаж. Точечный массаж является одним из видов рефлекторной терапии. Наиболее широко он используется в клинике нервных болезней в сочетании с другими приемами массажа. Воздействие оказывают на точки, где наиболее резко выражена болевая чувствительность, или на так называемые «максимальные точки» (О. Глезер, А.В. Далихо), используемые при иглотерапии,

Наиболее четко выявлено влияние точечного массажа на расслабление и стимуляцию мышц при лечении двигательных расстройств. Для расслабления мышц используют «буравящий» (тормозной) метод точечного массажа: на избранной точке концом пальца производится спиралевидное медленное вращение с постепенным усилением давления до появления у больного чувства распирания, онемения, тяжести, после чего прекращают «буравление», продолжая с той же силой давить на кожу; затем возобновляют вращение и постепенно снижают давление. Прием повторяется несколько раз до наступления расслабления. Продолжительность одного цикла движений - до 2 минут. Для стимуляции мышц используют «клевание» - короткие резкие удары концом одного или нескольких пальцев в избранных точках, по ходу мышц или в местах их прикрепления. Стимулирующее влияние также оказывает стабильная вибрация в избранных точках.

Подводный массаж. Этот вид массажа осуществляется за счет массирующего действия воды при температуре 40-45° и давлении 2-4 атм., которому подвергается тело человека, находящегося в теплой (37-38°) ванне. При расслабляющем действии ванны на мышцы водная струя оказывает энергичное влияние на гемодинамику и обменные процессы. Подводный массаж показан главным образом при последствиях тяжелых повреждений, при заболеваниях суставов, особенно с ограничением в них движений, при спондилоартрите, а также при лимфостазе.

Пневмомассаж. Эффект при пневмомассаже достигается за слет воздействия на отдельные участки тела ритмичного чередования большей и меньшей степени вакуума, создаваемого при изменениях интенсивности отрицательного давления воздуха. В коже, втягиваемой при этом внутрь специального приспособления, возникает застойная гиперемия. Аппараты современных конструкций состоят из воздушного компрессора и насоса двойного действия, к которому присоединяют присоски различных размеров, чаще в форме воронок. Пневмомассаж может быть рекомендован при заболеваниях мышц, сосудов, при нейромиалгии, для активизации перистальтики кишечника, при нарушении обмена веществ и т.п.

Вибрационный массаж. Этот вид массажа проводится с помощью вибраторов электромоторного типа с частотой колебаний от 50 до 200 герц и постоянной амплитудой, равной 0,8 мм. Длительность массирования от 3 до 15 минут. Основное действие вибрационный массаж оказывает на нервно-мышечный аппарат (А.Ф. Чигаев, 1897; А.Е. Щербак, 1908; А.Ф. Вербов, 1958). Под влиянием Кратковременной ежедневной вибрации улучшается кровоснабжение мышц, увеличивается их работоспособность. Наблюдается также ускоренное заживление ран. Местный вибрационный массаж вызывает рефлекторные изменения в деятельности всего организма, и частности, в зависимости от дозировки отмечается расширение или спазм периферических сосудов, снижение ритма сердечной деятельности, понижение (при вибрации до 50 герц) или повышение (при вибрации свыше 100 герц) кровяного давления.

Массаж при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

При ушибах суставов и растяжениях сумочно-связочного аппарата рекомендуется применять отсасывающий массаж с первых дней после повреждения один-два раза в день. Этот массаж уменьшает боли, ускоряет рассасывание кровоизлияния и отечности в области повреждения, улучшает трофику поврежденных тканей, сокращает сроки восстановления функции конечностей.

К концу недели включают массаж области повреждения, используя поглаживание и растирание. (При этом следует добиваться расслабления рефлекторно напряженных мышц.) Основное внимание уделяют массажу сухожильных влагалищ, слизистых сумок, а также сумочно-связочного аппарата суставов. По мере уменьшения защитного напряжения мышц, отечности, болезненности и т.п. интенсивность приемов увеличивают, вводят разминание и вибрацию. Продолжительность сеанса массажа в первые дни – 5-8 минут, в дальнейшем она возрастает до 15-20 минут. Массаж проводится ежедневно и сочетается с физическими упражнениями (активные движения).

Например, при растяжении связок коленного сустава отсасывающий массаж назначается на 3-4-й день, область же повреждения при отсутствии иммобилизации начинают осторожно массировать с 7-8-го дня, в зависимости от особенностей травмы.

При последствиях повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата в форме контрактур, функциональной недостаточности отдельных мышц или целых мышечных групп, начиная массаж, необходимо несколькими приемами активизировать, ток лимфы и венозной крови и усилить кровоснабжение тканей за счет раскрытия резервных капилляров. Сеанс массажа начинают с легкого поглаживания, затем чередуют его со спиралевидным растиранием или обхватывающим поглаживанием, вслед за которым возвращаются к поглаживанию, но уже более глубокому. Поглаживание выполняют не задерживаясь на областях крупных лимфатических узлов и суставов. Например, при массаже верхней конечности поглаживание следует проводить непрерывно от пальцев до подмышечной впадины.

После такой подготовки переходят к массажу отдельных сегментов конечностей или туловища, применяя в зависимости от показаний те или другие основные или вспомогательные приемы. Особое внимание необходимо обращать на тщательность массажа в местах прикрепления мышц, на участках уплотнения в околосуставных тканях или сухожилиях. При переходе к массажу мышц в участках, где имеются болезненные точки или уплотнения, приме­няют круговое растирание, затем прерывистое надавливание концами большого или указательного пальца или ладонной поверхностью последних четырех пальцев и снова растирание. В участках, где определяются спазмированные мышечные пучки в виде уплотненных валиков, применяют прерывистое надавливание, затем разминание и глубокое обхватывающее давящее поглаживание.

При оссифицирующем миозите (частичное окостенение мышцы на месте кровоизлияния после травмы) и соединительно-тканной контрактуре ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена) массаж противопоказан, чтобы не стимулировать разрастания костной ткани и увеличения контрактуры.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата кроме ручного массажа широко применяется пневмомассаж, вибрационный и подводный массаж.

Массаж при повреждениях и заболеваниях нервной системы

При парезах и вялых параличах (восстановительная фаза полиомиелита, полиневрита и т.п.) массаж должен быть направлен в первую очередь на укрепление паретичных мышц, для чего следует определить степень ослабления одних мышц и степень динамического перевеса других - их антагонистов. Вначале применяется поверхностное поглаживание и различные формы растирания преимущественно пораженных мышц. По мере улучшения трофики тканей интенсивность воздействия этих приемов увеличивается и вводятся разминание и нежная вибрация. Массажу подвергаются также мышцы синергисты и антагонисты, сила и тонус которых с течением времени понижаются в связи с ограничением двигательного режима больного. Во время массажа этих мышц необходимо следить за тем, чтобы не увеличивался динамический перевес, обусловливающий возникновение мышечных контрактур. При выраженной атрофии мышц следует проводить массаж небольшой интенсивности и продолжительности (не более 5-7 минут) не менее 2 раз в день в течение нескольких месяцев. Он должен сочетаться с систематическими занятиями физическими упражнениями.

При спастических парезах и параличах массажу должны предшествовать упражнения на расслабление спастически сокращенных мышц. Эти упражнения следует начинать со здоровой конечности. Из приемов массажа прежде всего применяют легкое поглаживание и спиралевидное, круговое растирание. Паретичные мышцы массируют энергичнее, чем остальные. Критерием правильной дозировки силы массажных приемов является снижение рефлекторной возбудимости, тонуса мышц и отсутствие содружественных движений синкинезий) в больной конечности во время проведения приемов. В дальнейшем в сеанс массажа включают непрерывистое обхватывающее поглаживание и нежную вибрацию. Массажу следует предпослать согревание больной конечности, температура которой обычно понижена на 1-2°. Для этой цели на пораженный сегмент или на область шейных симпатических узлов (при поражении верхней конечности) и на область поясничных симпатических узлов (при поражении нижней конечности) действуют световой ванной, лампой «Солюкс» или грелкой.

Для улучшения трофики тканей верхних и нижних конечностей как при вялых, так и при спастических параличах рекомендуется массаж шейно-грудной области позвоночника (для воздействия на верхние конечности) и поясничной области (для воздействия на нижние конечности). Например, при пояснично-крестцовом радикулите вначале применяют несколько поглаживаний, затем круговое растирание кончиками пальцев в чередовании с поперечным штрихованием околопозвоночных болевых точек, сдвигая кожу и подкожную клетчатку по направлению к позвоночнику. Через несколько минут переходят на нежную вибрацию крестцово-остистых мышц. При уменьшении спастичности мышц, подвергаемых воздействию, начинают массировать длинные мышцы спины, последовательно применяя поверхностное, а затем глубокое обхватывающее поглаживание, полукружное растирание, зигзагообразное растирание, продольное и поперечное разминание попеременно с поглаживанием.

При неврите лицевого нерва массаж назначается после стихания острых явлений. Массаж вначале должен быть нежным. Более энергичный массаж паретичных мышц показан в период формирования контрактур. Применяется растирание попеременно с поглаживанием и вибрацией. Направление движений на стороне неврита: поглаживание от середины лба, носа и подбородка в сторону к подчелюстным железам; поглаживание шеи спереди и сзади; растирание и вибрация по ходу нерва; нежное поглаживание вокруг глаза.

Широко используется при заболеваниях нервной системы сегментарный, точечный и вибрационный массаж (в частности, при пояснично-крестцовых радикулитах - точечный и сегментарный массаж, при неврите лицевого нерва - точечный и вибрационный массаж, при невротических состояниях - сегментарный массаж воротниковой зоны).

Массаж в клинике внутренних болезней

Ряд особенностей имеет методика массажа при заболеваниях внутренних органов.

При сосудистых расстройствах, связанных с недостаточностью лимфатических сосудов, нарушением тонуса капилляров, застоем лимфы и отеками, и по другим показаниям применяется отсасывающий массаж: вначале массируют проксимальный сегмент, ближайший к крупной группе лимфатических узлов, с целью освободить путь лимфе и крови из нижележащего сегмента, затем переходят к массажу дистальных сегментов. Например, при отечности стопы сначала массируют бедро, затем голень и, наконец, стопу. Применяются поглаживание и растирание, чередующиеся между собой. Массирующая рука должна двигаться медленно и ритмично.

При недостаточности кровообращения II-А стадии показан массаж нижних конечностей, а при недостаточности кровообращения I стадии - общий массаж. Применяются поглаживание и растирание попеременно. При атеросклеротических изменениях сердечной мышцы, миокардиодистрофии, пороках сердца в стадии компенсации, ангионевротической форме стенокардии и сердечных неврозах применяются поглаживание, растирание и легкое разминание, причем в следующей последовательности: спина, задняя поверхность нижних конечностей, передняя поверхность нижних конечностей, живот и грудь, верхние конечности, пояс верхних конечностей, шея.

При гипертонической болезни под влиянием массажа уменьшаются ее субъективные проявления (головные боли, чувство тяжести в голове, головокружения и др.) и снижается артериальное давление крови. Применяется массаж головы, воротниковой зоны и живота. При массаже головы и воротниковой зоны больной сидит облокотившись на спинку стула, расслабив мышцы, массажист стоит за спиной больного. Массаж начинают с поглаживания и разминания мышц межлопаточной зоны, затем выполняют полукружные растирания остистых отростков вдоль позвоночника, потом массируют трапециевидную мышцу в направлении от шеи и позвоночника к плечу и к лопаткам, по ходу мышечных волокон. После массажа надплечья переходят к круговым поглаживаниям и растираниям области сосцевидного отростка височной кости и мест прикрепления мышц к затылочному бугру. Эти приемы чередуют с поглаживанием мышц задней поверхности шеи и надплечья в направлении сверху вниз и кнаружи. Массаж головы, завершающий этот сеанс, начинают в направлении от затылочного бугра к темени. Применяют спиралевидное растирание концами 2, 3 и 4-го пальцев в сочетании с поглаживанием всей волосистой части головы. Вслед за этим проводят массаж лобной и височной областей в положении больного с откинутой назад головой. Вначале следует поглаживание концами пальцев обеих рук в направлении от бровей к границе волосистой части головы, затем поглаживание лба (пальцами и всей ладонью) от середины к вискам, потом спиралевидное растирание по этим же направлениям. Вслед за этим выполняют поглаживание надглазничных и подглазничных дуг. Массаж височных областей начинают с поглаживания их основанием ладони в направлении от глаз вдоль границы роста волос к затылочной области. Массаж завершается поглаживанием лба и волосистой части головы в направлении от надбровных дуг к затылочной области.

При массаже головы следует обращать особое внимание на место прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку, на межбровную область и на среднюю линию теменной области, где при гипертонии часто локализуются болевые точки. В этих точках применяют круговое поглаживание, растирание концами пальцев и легкую вибрацию в виде постукивания концами 2-го и 3-го пальцев (В.Н. Мошков).

Курс массажа рассчитан на 20-25 сеансов по 10-25 минут каждый.

В клинике сердечно-сосудистых заболеваний массаж не применяется при тяжелых органических заболеваниях сердца в стадии декомпенсации, выраженном склерозе венечных артерий, аневризмах, склонности к образованию тромбов, эмболии, инфаркте. Противопоказан массаж при высоких степенях нарушения кровообращения (II-Б, III).

При хронических запорах с выраженной атонией кишечника показан массаж живота. Он осуществляется в положении больного лежа на спине с подушкой под головой и валиком в подколенных ямках слегка согнутых ног. Массаж начинают с поверхностного поглаживания по ходу часовой стрелки, сменяют его поверхностным полукружным разминанием слабой интенсивности, затем включают поверхностную непрерывную вибрацию в различных направлениях. На эти приемы, чередующиеся между собой, затрачивают 5-7 минут. Продолжая массаж по ходу нисходящей и сигмовидной кишок, медленно выполняют поверхностное и глубокое поглаживание 4 пальцами одной кисти, сменяющееся спиралевидным растиранием. Приемы повторяют 8-10 раз. Затем с помощью этих же приемов массируют область восходящего отдела толстого кишечника и поперечно-ободочной кишки. Массаж заканчивают поверхностной непрерывной вибрацией концами пальцев или с помощью мягкого губчатого наконечника массажного вибрационного аппарата и общим поглаживанием области всего живота. Общая продолжительность массажа 12-15 минут.

Массаж противопоказан при хронических заболеваниях желудка и кишечника с наклонностью к кровотечениям, острых воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, туберкулезе брюшины и кишечника, опухолях желудочно-кишечного тракта, церебральной и эндокринно-обменной формах ожирения, липомотозе, сахарном диабете в тяжелой форме.

Массаж оказывает положительное действие при бронхиальной астме. Е.И. Залесова (1910) рекомендует при бронхиальной астме разминание мышц конечностей с целью улучшения кровообращения во всем организме, массаж груди «с сотрясением по всей груди и с давлением и сотрясением по обеим сторонам позвоночника», поколачивание, рубление вдоль позвоночника и по всей спине, похлопывание по всей груди и спине. Н. В. Слетов (1915) говорит о целесообразности использования поглаживания, разминания и вибрации. В. Кольрауш отмечает важность применения при массаже нижней части грудной клетки вибрации, нежного растирания и мягкого разминания. Особое внимание он обращает на вибрацию во втором межреберье и вдоль наружного края прямой мышцы живота на уровне верхней трети, а также на разминание поясничной части мышц спины.

Благоприятный эффект оказывают встряхивания и сотрясения грудной клетки в положении больного полулежа. Массажист при этом стоит впереди массируемого, обхватывает его спину под лопатками и, производя дрожательное надавливание, постепенно выводит руки вперед. Прием повторяется 5-6 раз. Сотрясения и встряхивания способствуют расслаблению мышц, участвующих в дыхательных движениях, и облегчают акт дыхания.

При бронхиальной астме и одновременном катаре верхних дыхательных путей рекомендуется массаж шеи, крыльев носа и щек.

При заболеваниях внутренних органов кроме ручного массажа применяют сегментарный массаж (при гипертонической болезни, облитерирующем эндартериите и др.), вибрационный массаж (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы), подводный массаж (при ожирении, заболевании желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы).

Применение всех видов массажа противопоказано в случаях, когда местное воздействие может способствовать распространению инфекции (например, при гнойных воспалительных процессах в тканях) или ухудшить состояние заболевшего (например, при выраженных явлениях сердечно-сосудистой недостаточности II-III стадии). В частности, массаж противопоказан: при обширных гнойных поражениях кожи (пиодермии), инфекционных заболеваниях суставов в острой стадии и при активно текущем легочном и костно-суставном туберкулезе.