Общие принципы применения лечебной физической культуры при комбинированных поражениях

Характер лечебной физической культуры на отдельных этапах лечения комбинированных поражений зависит от их тяжести и особенностей течения. Лечебная физическая культура должна прежде всего использоваться как компонент реанимационных мероприятий и как средство профилактики опасных для жизни осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Общетонизирующее действие физических упражнений используется преимущественно в период выздоровления.

Очень важно как можно раньше применять локально действующие упражнения, уменьшающие опасность формирования тугоподвижности в суставах, контрактур и деформаций пораженных сегментов конечностей и туловища, а в последующем способствующих восстановлению их функции. Эти упражнения необходимо назначать даже при средней тяжести заболевания, а иногда и при тяжелом общем состоянии пострадавшего.

При поражениях нервной системы и внутренних органов надо своевременно использовать специальные упражнения, способствующие восстановлению их полноценной деятельности.

В основу занятий физическими упражнениями при комбинированных поражениях должна быть положена методика, применяемая в отношении поражения, вызвавшего наиболее опасные и тяжелые по своим последствиям изменения в организме.

При ионизирующих поражениях и поражениях биологическим оружием, сочетанных с ранениями и ожогами, особенно существенно проведение лечебной физической культуры в скрытый период лучевой болезни и в латентный период инфекционных заболеваний.

Длительные сроки лечения комбинированных поражений требуют педантичного систематического использования лечебной физической культуры, адекватной постепенно расширяющимся двигательным режимам пострадавшего. Только при этом условии они будут способствовать скорейшей его реабилитации.

Глава XXVIII лечебная физическая культура при дефектах осанки и некоторых деформациях опорно-двигательного аппарата лечебная физическая культура при дефектах осанки

Клинико-физиологические обоснования

Осанкой называется привычная поза непринужденно стоящего человека с сомкнутыми пятками, с носками стоп, разведенными под углом 45-50°. Особенности осанки определяются положением головы и пояса верхних конечностей, изгибами позвоночника, формой грудной клетки и живота, наклоном таза и положением нижних конечностей. Сохранение осанки обеспечивается за счет тонуса и статического напряжения мышц шеи, пояса верхних конечностей, туловища, таза и нижних конечностей, эластических свойств межпозвонковых дисков, хрящевых и соединительнотканных образований суставов и полусуставов позвоночника, таза и нижних конечностей.

Хорошая осанка взрослого человека характеризуется перпендикулярным (по отношению к площади опоры) положением туловища и головы. В норме нижние конечности разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и слегка отведены кзади. Угол наклона таза колеблется в пределах 35-55°. В профиль позвоночник образует волнообразную линию с незначительными, равномерно выраженными изгибами в шейном, грудном и поясничном отделах: шейный изгиб вперед (шейный лордоз) переходит в грудной изгиб кзади (грудной кифоз), а он - в поясничный лордоз и последний - в крестцовокопчиковый кифоз. Грудная клетка за счет положения ребер и грудины, обусловленного грудными кифозом, имеет форму умеренно расширенного книзу усеченного конуса. Верхняя половина живота незначительно выстоит. Плечи слегка опущены и поданы вперед. Лопатки прижаты к ребрам. При осмотре спереди и сзади голова, правая и левая половины туловища и таза, плечи и лопатки размещаются несколько асиметрично.

Менее благоприятным вариантом физиологических, изгибов при хорошей осанке является увеличенный поясничный лордоз при сглаженных грудном кифозе и шейном лордозе. При этом наблюдается значительная конусообразность грудной клетки, выстояние живота и опущение плеч. Оптимальная осанка обеспечивает полноценную топографию и функцию органов грудной клетки и брюшной полости (рис. 106).

Осанка начинает формироваться, когда ребенок делает попытки садиться, вставать и удерживать равновесие в этих положениях. Она имеет типичные особенности в первые годы жизни, в дошкольном и школьном возрасте, в годы завершения развития, стабилизации и инволютивных изменений в организме. Наибольшее влияние на осанку оказывают физическое воспитание, занятия спортом и особенности производственной и бытовой деятельности (рабочие позы, гиподинамия и др.).

Определяют осанку в основном физиологические изгибы позвоночника и угол наклона таза. Шейный лордоз образуется в первые месяцы жизни под влиянием поднимания ребенком головы. Когда он начинает сидеть, в грудном и поясничном отделах позвоночника формируется общий кифоз. При вставании на ноги вследствие того, что таз поворачивается вокруг головок бедренных костей, опускается переднее и поднимается заднее полукольца таза, возникает поясничный лордоз. Одновременно грудной кифоз несколько уплощается. Крестцово-копчиковый кифоз формируется еще во внутриутробном положении плода при развитии мышц тазового дна (рис. 107).

Выраженность и соотношение физиологических изгибов в значительной мере зависят от угла наклона таза. При увеличении угла наклона таза позвоночник наклоняется вперед. Вертикальное положение туловища сохраняется за счет увеличивающегося поясничного лордоза. При этом компенсаторно несколько увеличиваются или уменьшаются грудной кифоз и шейный лордоз. При уменьшении наклона таза уменьшаются изгибы позвоночника - поясничный лордоз, грудной кифоз и шейный лордоз. Изменения в соотношении физиологических изгибов иногда компенсируются за счет положения нижних конечностей: стояние на слегка согнутых ногах компенсирует недостаточный поясничный лордоз, а переразгибание в коленных суставах - недостаточный грудной кифоз.

К 6-7 годам все физиологические изгибы умеренно выражены.

На первом-втором году школьной жизни и в период вторичного вытяжения, характерного диссоциацией в развитии костного, суставно-связочного и мышечного аппаратов, легко изменяются степень выраженности и соотношение физиологических кривизн. К окончанию роста они стабилизируются. Однако под влиянием различны» факторов (неблагоприятные рабочие позы, гиподинамия и др.) и в последующем не исключены нарушения их нормального соотношения. В пожилом и старческом возрасте нередко наблюдаются инволютивные изменения изгибов позвоночника. Чаще всего увеличивается грудной кифоз.

Основными вариантами дефектов осанки являются кругловогнутая и плоская спина.

Кругловогнутая спина (рис. 108) характеризуется увеличением всех изгибов позвоночника и наклона таза. Голова выведена вперед. Живот выстоит. Форма грудной клетки в связи с увеличенным грудным кифозом приближается к цилиндрической. При недостаточно развитой мускулатуре лопатки становятся крыловидными. Мышцы задней поверхности бедер, прикрепляющиеся к седалищном бугру, несколько удлинены (растянуты) по сравнению с мышцами передней поверхности. Несколько уменьшена экскурсия грудной клетки, поскольку хороший вдох возможен лишь при достаточном разгибании позвоночника. Одновременно затрудняется экскурсия диафрагмы, снижается жизненная емкость легких, уменьшаются колебания внутрибрюшного давления. Все это неблагоприятно влияет на деятельность органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Плоская спина (рис. 109) характеризуется уплощением поясничного лордоза и перемещением его вершины кверху (иногда до уровня десятого-восьмого грудного позвонка). Наклон таза уменьшен. Грудной кифоз не выражен, в силу чего грудная клетка смещена несколько вперед и, несмотря на уменьшение ее передне-заднего размера, нередко производит впечатление умеренно выпяченной. Форма ее конусообразная. Нижняя часть живота выстоит. Опущенный пояс верхних конечностей оттягивает лопатки вперед, их внутренние края и нижние углы расходятся и отстают от ребер; ромбовидные мышцы растягиваются; лопатки приобретают крыловидную форму. У людей с плоской спиной снижено рессорное, амортизирующее сотрясения тела, влияние физиологических кривизн. Позвоночник неустойчив к различным деформирующим действиям, и в частности к развитию S-образного сколиоза, компенсирующего отсутствующие физиологические изгибы.

Реже других дефектов осанки встречаются сутуловатость (рис. ПО) и круглая спина (тотальный кифоз). При сутуловатости увеличен грудной кифоз и уменьшен поясничный лордоз. При круг­лой спине поясничного лордоза нет совсем. Компенсацией его является положение с постоянно согнутыми коленными суставами. У людей с выраженной сутуловатостью или круглой спиной грудь западает, плечи свисают и выступают вперед, шея и голова заметно наклонены вперед, живот выпячен, ягодицы уплощены. При слабости мышц пояса верхних конечностей лопатки крылообразно отстают.

К распространенным дефектам осанки относится также асимметричная осанка (рис. 111), характеризующаяся чрезмерной по сравнению с нормой асимметрией между правой и левой половинами туловища. Позвоночник при этом представляет собой мало выраженную сплошную дугу с вершиной, обращенной влево или вправо. Отмечается умеренная асимметрия в развитии правой и левой половин грудной клетки и незначительная неравномерность треугольников талии. Имеет также место низкое положение одного из плеч.

Асимметричная осанка не является сколиозом и должна быть отдифференцирована от него (см. стр. 427).

Применение физических упражнений с лечебной целью при дефектах осанки должно обеспечить одновременно морфологическую коррекцию, формирование навыка правильной осанки, нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта на фоне общеоздоравливающего влияния.

Под морфологической коррекцией подразумевается исправление угла наклона таза, нарушений физиологических кривизн позвоночника, нарушений положения и формы грудной клетки, живота, плеч, лопаток и головы.

При увеличении угла наклона таза физические упражнения должны содействовать удлинению мышц передней поверхности бедер, поясничной части длинных мышц спины, квадратной мышцы поясницы и подвздошно-поясничных мышц, а также укреплению мышц брюшного пресса и задней поверхности бедер. При уменьшении угла наклона таза необходимо укреплять мышцы поясничного отдела спины и передней поверхности бедер.

Для уменьшения чрезмерно выраженных и увеличения мало выраженных изгибов позвоночника и создания нормального соотношения между ними в процессе занятий необходимо:

- исключать действие тяжести головы, верхних конечностей и туловища, способствующее формированию дефектов осанки при чрезмерном угле наклона таза;

- исключать влияние угла наклона таза на физиологические изгибы;

- улучшать в необходимых случаях локальную подвижность позвоночника для последующей коррекции;

- оказывать специальное воздействие на те отделы (участки) позвоночника, где отклонения от нормы больше всего выражены (локальная коррекция).

Этим требованиям отвечают в первую очередь упражнения, выполняемые в положениях лежа, в упоре стоя на коленях, в висе на подколенках (положения разгрузки).

Коррекция сопровождающих асимметричную осанку незначительных искривлений позвоночника во фронтальной плоскости может осуществляться за счет асимметричных упражнений, выполняемых в положениях лежа, в упоре стоя на коленях, стоя. Обязательно последующее закрепление коррекции путем создания мышечного корсета.

Крыловидные лопатки и поданные вперед плечи исправляются с помощью упражнений с динамической и статической нагрузкой на трапециевидные и ромбовидные мышцы, а также упражнений на растягивание грудных мышц.

Опущение обоих плеч корригируется увеличением грудного кифоза и укреплением мышц шеи и лопаток. Опущение одного плеча требует асимметричных силовых упражнений, выполняемых с малой амплитудой, для верхнего отдела трапециевидной, ромбовидной и подлопаточной мышц и мышцы, поднимающей угол лопатки (на стороне этого плеча).

Выстоящий живот исправляется с помощью систематически выполняемых упражнений для мыши брюшного пресса в исходных положениях, вызывающих уплощение поясничного лордоза (в основном лежа на спине). Наиболее эффективны, упражнения в одновременном максимальном напряжении прямой и косых мышц живота.

Морфологическая коррекция, достигнутая с помощью упражнений, может дать стойкий эффект лишь при одновременном формировании ощущений, а затем навыка правильной осанки. Ощущение правильной осанки создается на базе мышечно-суставных ощущений положений, занимаемых отдельными сегментами тела. Для тренировки этих ощущений рекомендуется применять следующие упражнения:

- прижимание поясницы к опоре в положении лежа на спине;

- выпрямление увеличенных грудного кифоза и шейного лордоза стоя спиной к гимнастической стенке;

- исправление дефектов осанки по словесным указаниям инструктора;

- самостоятельное исправление дефектов осанки стоя у зеркала (с проверкой инструктором).

Последующее превращение умения принимать правильную осанку в навык достигается путем систематического многократного повторения упражнения, постоянного наблюдения за сохранением правильной осанки, специальных упражнений и игр, требующих устойчивого внимания к сохранению правильной осанки.

Влияние дефектов осанки на органы дыхания (положение грудной клетки, соответствующее фазе выдоха, уменьшение силы дыхательных мышц, ограниченность экскурсии грудной клетки, низкие спирометрические данные) и сердечно-сосудистую систему (несколько учащенный пульс, малая тренированность сердечно-сосудистой системы) обусловливает необходимость укрепления дыхательной мускулатуры, формирования полного глубокого вдоха и выдоха, тренировки дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Эти задачи должны решаться на базе широкого использования общеукрепляющих и специальных дыхательных упражнений.

Для наблюдения за влиянием физических упражнений по ходу их применения могут быть использованы различные методы. Для измерения глубины лордозов можно пользоваться рейсшиной и небольшой линейкой: в положении стоя колодку рейсшины размещают на голове, а длинную линейку - вдоль остистых отростков позвонков; горизонтально расположенной небольшой линейкой измеряют расстояние в миллиметрах от наиболее углубленных участков лордозов до линейки рейсшины.

Для определения угла наклона таза пользуются акушерским тазомером с прикрепленным к нему на месте соединения браншей транспортиром, снабженным стрелой с отвесом: одну ножку тазомера помещают на верхнем крае лонного сочленения, вторую - на остистом отростке четвертого поясничного позвонка (рис. 112); по показаниям стрелки определяют угол наклона таза. Колебания угла наклона таза в пределах 35-55° считаются нормой.

Методика лечебной физической культуры

Занятия лечебной физической культурой при дефектах осанки проводятся по типовой схеме с группой в 10-12 человек.

В вводной части, занимающей 5-7 минут, решаются следующие задачи; умеренное общетонизирующее воздействие на организм; организация внимания занимающихся в целях подготовки их к выполнению сравнительно сложных по координации движений; фиксация внимания на осанке. Для решения этих задач применяются упражнения: ходьба, кратковременный бег, общеразвивающие гимнастические упражнения, упражнения с фиксацией правильной осанки.

Основная часть имеет два раздела. Первый продолжается 15-30 минут. В нем решаются следующие задачи: коррекция основных и сопутствующих проявлений дефекта осанки, укрепление отдельных мышечных групп, совершенствование деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Для решения этих задач применяются упражнения: специальные корригирующие; общеразвивающие без отягощения и с набивными мячами, гантелями, с сопротивлением; на простейших гимнастических снарядах.

Для коррекции нарушений физиологических изгибов позвоночника (особенно лордозов) широко используются гимнастические упражнения для укрепления и растягивания отдельных мышечных групп (главным образом, мышц спины на различных уровнях) в положении лежа, в висе на руках и на подколенках и (в меньшей мере) в положении стоя. Следует учесть, что при выполнении упражнений в положении лежа и в висе (первые разгружают позво­ночник, а вторые, кроме того, растягивают его и этим уже до известной степени корригируют нарушения) не исключается полностью влияние угла наклона таза и ограничены возможности для локальной коррекции.

Применяются также упражнения на специальных гимнастических снарядах: гимнастических кольцах, валике Лоренца (рис. 113), наклонной плоскости (рис. 114). На валике Лоренца, употребляемом при выраженном кифозе, занимающийся располагается так, чтобы валик находился несколько выше наиболее выстоящей точки кифоза. Инструктор, захватив занимающегося за область подмышечных впадин, слегка подтягивает его кверху и держит в таком положении несколько секунд. При этом происходит значительное разгибание и вытяжение позвоночника. Это же упражнение можно выполнить в комбинации с висами на гимнастической стенке или кольцах. На наклонной плоскости занимающийся (при фиксации за подмышечные впадины) находится в положении, при котором происходит значительное вытяжение позвоночника. Это положение следует сохранять 3-10 минут.

Задачи коррекции физиологических изгибов позвоночника решают также упражнения, выполняемые в упоре стоя на коленях. Провисание позвоночника между плечами и поясом нижних конечностей умеренно растягивает позвоночник и разгружает его от действия тяжести головы, верхних конечностей и туловища, исключает влияние угла наклона таза на изгибы позвоночника. Подобные упражнения дают возможность увеличивать лордоз и тем самым сделать наиболее подвижным тот участок позвоночника, который должен быть подвергнут коррекции, ограничивая подвижность в соседних отделах, т.е. локально корригировать искривление. Используя упражнения в упоре стоя на коленях для локальной коррекции, следует одновременно укреплять отдельные мышечные группы, несущие основную нагрузку при сохранении правильной осанки.

Для коррекции асимметричной осанки используются асимметричные упражнения в исходных положениях стоя, лежа и в упоре стоя на коленях. Исправлять угол наклона таза и корригировать физиологические кривизны позвоночника необходимо параллельно, так как только в этом случае можно достигнуть положительного эффекта. Всякая коррекция подобных дефектов осанки должна завершаться формированием мышечного корсета – укреплением мышц туловища (главным образом, длинных мышц спины и мышц живота).

Во втором разделе основной части занятия, который длится 10-20 минут, решаются следующие задачи: осознание мышечно-суставных ощущений правильной осанки; формирование навыка правильной осанки; совершенствование координации движений и двигательных навыков на фоне сохраняемой правильной осанки; совершенствование деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем органов. Для решения этих задач применяются специальные упражнения, способствующие осознанию мышечно-суставных ощущений правильной осанки, формированию и закреплению навыка правильного положения тела во время игр, ходьбы, бега, прыжков, метаний и т.д.

Для сохранения правильной осанки очень важно уметь расслаблять и напрягать отдельные мышечные группы. Поэтому следует использовать упражнения на расслабление в комбинации с упражнениями на напряжение мышц. Например, проверив стоя у стены, положение головы, плеч и таза при правильной осанке, надо отойти от стены и выполнить упражнение на расслабление мышц туловища (расслабленное «падение» туловища с переходом в положение расслабленного приседа), затем, быстро выпрямившись, принять положение правильной осанки.

Применяемые упражнения должны формировать точные представления о взаимоположении отдельных сегментов тела и о взаимонапряжении мышц при правильной осанке. Выработкой дифференцированных восприятий положения отдельных сегментов тела, напряжения отдельных мышц и ощущения правильной осанки следует заниматься параллельно.

В заключительной части занятия продолжительностью 3-5 минут решаются следующие задачи: некоторое снижение уровня протекания вегетативных функций; совершенствование умения постоянно сохранять правильную осанку. Эти задачи решают: медленная ходьба, ходьба в сочетании с различными движениями рук. Упражнения завершаются фиксацией положения правильной осанки.

В процессе проведения занятий необходимо соблюдать следующие методические требования. Упражнения, формирующие навык правильной осанки, и методика их проведения должны обеспечивать корригирующее воздействие их на мышечную систему и костно-связочный аппарат. Упражнения с длительными статическими положениями, затрудняющими работу дыхательного аппарата, необходимо чередовать с упражнениями на расслабление и с дыхательными упражнениями. Необходимо также чередовать упражнения, выполняемые в разных исходных положениях: лежа, в упоре стоя на коленях, в висе и т.д.

Индивидуализацию локальной коррекции следует осуществлять путем изучения с каждым занимающимся двух-трех так называемых «своих» упражнений, подобранных в зависимости от дефекта осанки, для самостоятельного систематического выполнения этих упражнений в последующем.