Глава VIII основы методики лечебного применения физических упражнений

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Основная форма лечебного применения физических упражнений - занятие физическими упражнениями. Подбор упражнений осуществляется соответственно их лечебному действию. При определении последовательности упражнений следует учитывать ряд закономерностей. Общеоздоровительные упражнения малой или умеренной интенсивности способствуют оптимальному протеканию основных процессов жизнедеятельности организма, формированию наиболее полноценных реакций на специальные упражнения. Поэтому упражнениям, обеспечивающим специальный лечебный эффект, должны предпосылаться общеоздоровительные упражнения.

Дыхательные упражнения, выполненные после упражнений, вызвавших образование кислородного долга, ускоряют протекание восстановительного периода.

Упражнения умеренной интенсивности - типа ходьбы, ритмически повторяющихся движений конечностей и туловища при одновременном углубленном дыхании и т.п., - выполненные после упражнений большой интенсивности, не только укорачивают восстановительный период, но и способствуют нормализации значительно усиленной деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и повышенного обмена веществ.

Наслоение двух аналогичных упражнений большой интенсивности незначительно повышает уровень вегетативных реакций, который был после первого упражнения, и почти не удлиняет восстановительного периода после второго упражнения.

Применение упражнений на расслабление наиболее эффективно после упражнений, вызвавших утомление.

Больной должен быть твердо уверен в благоприятном действии выполняемого упражнения. Такая уверенность достигается с помощью разъяснения сущности и механизмов лечебного влияния упражнений и объективно подкрепляется увеличением амплитуды ограниченных движений, нарастанием мышечной силы, расширением возможностей бытового самообслуживания, улучшением самочувствия и другими проявлениями как результатом занятий.

Существенную роль в воздействии упражнений играет эмоциональная реакция больного на их проведение. Положительные эмоции могут создаваться с помощью игровых упражнений, элементов соревнования и т.п. Они повышают эффективность лечебного действия упражнений. При отрицательных эмоциях развиваются тормозные процессы. Эффективность упражнений снижается.

Выполнение каждого последующего упражнения наиболее целесообразно на оптимальном фоне, созданном предшествующими упражнениями. Длительность перерыва при этом может определяться временем сохранения повышенных вегетативных функций (частота пульса, дыхания), временем, необходимым для восстановления уровня возбудимости быстро истощающихся нервных центров, и другими факторами. Например, больной после кровоизлияния в мозг должен выполнять каждое следующее упражнение паретичной конечностью после достаточно длительного перерыва, обеспечившего восстановление уровня возбудимости.

При проведении занятий физическими упражнениями необходимо учитывать закономерности активного отдыха, установленные еще И.М. Сеченовым. Активный отдых обеспечивается переключением на другой вид мышечной деятельности. У больных с различными проявлениями патологии, особенно у пожилых людей, активный отдых приобретает ярко выраженную вегетативную направленность. При рациональном подборе упражнений для активного отдыха величина и длительность гемодинамических и респираторных реакций снижаются.

При отчетливом уменьшении частоты пульса и систолического давления диастолическое давление нередко снижается в отличие от повышения его при пассивном отдыхе. Ударный и минутный объемы сердца остаются практически неизмененными. Под влиянием активного отдыха после значительных нагрузок в процессе занятий отмечается ускоренное «возвращение деятельности сердечно-сосудистой системы к показателям покоя. Что касается респираторных реакций, то при активном отдыхе наблюдается более быстрое восстановление дыхательного объема при одновременном улучшении кислородного режима организма.

При выраженном утомлении, развившемся в ходе упражнений, эффективность активного отдыха, однако, может оказаться ниже эффективности пассивного.

Наконец, занятия физическими упражнениями оказывают воспитательное влияние на больного: они способствуют восстановлению таких качеств, нередко утраченных во время болезни, как настойчивость, дисциплинированность, выдержанность, решительность, умение действовать в коллективе и др.

Подбор специальных упражнений и методику их проведения можно проиллюстрировать следующим примером.

У молодого больного после операции на спинном мозге, на границе грудного и поясничного отделов, имеются стойкие нарушения мышечно-суставной чувствительности в области голеней и стоп при сохраненных активных движениях в них. Самостоятельно ходить больной не может. Поставлена задача - сформировать компенсаторный механизм ходьбы с замещением нарушенной мышечно-суставной чувствительности зрительными восприятиями. Основным упражнением избрана ходьба, при которой все движения контролируются зрением. Намечается последовательное использование следующих вариантов ходьбы: держась руками за специальные перила, в «ходилке» с помощью инструктора по лечебной физической культуре, с двумя и одной палкой, по разметкам на полу, с перешагиванием через различные предметы. Все упражнения предварительно объясняются и показываются. Они должны выполняться в медленном темпе, с умеренными мышечными напряжениями. При каждом отдельном упражнении преодолевается расстояние от 5 до 10 м; в сумме каждым из способов больной проходит от 25 до 50 м. Выполнение упражнения начинается по команде. Время начала отдыха и его длительность устанавливает инструктор, а в последующем - сам больной. По мере усвоения техники упражнения включается подсчет для установления темпа и ритма ходьбы, а затем определяются нормативы (в секундах) для от­дельных отрезков по 10-25 м. Предварительно больному надлежит объяснить сущность лечебного влияния упражнений. Внимание его должно постоянно фиксироваться на достижениях, проявляющихся в большей устойчивости при ходьбе, большей ритмичности ходьбы и т.д.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ

Занятие должно состоять из вводной, основной и заключительной частей.

В вводной части осуществляется подготовка к упражнениям, которые решают лечебные задачи в основной части. С этой целью применяются простейшие гимнастические и прикладные упражнения. Могут использоваться движения бытового самообслуживания: откидывание одеяла, снимание нательной рубахи, надевание костюма для занятий и пр. При групповых занятиях включаются ходьба и перестроения, с тем чтобы соответствующим образом разместить занимающихся.

В вводной части можно использовать тонизирующее влияние условных раздражителей: строго определенного времени проведения занятий (рефлекс на время), проветривания палаты перед занятием, выяснения у больного его самочувствия, ознакомления с показателями температурного листа, выполнения некоторых объективных обследований (подсчет пульса, определение кровяного давления, осмотр повязки) и т. п. Воздействие условных раздражителей используется только тогда, когда этому не препятствуют клинические данные (тяжелое общее состояние, опасность учащения пульса, повышения кровяного давления или возникновение парадоксальных реакций и т.п.). Если формирование условных рефлексов нежелательно, занятия проводятся в то время, когда больной не утомлен предшествующим врачебным осмотром, лечебными манипуляциями и т.д.; помещение проветривается не непосредственно перед занятием; данные о состоянии больного берутся у лечащего врача или дежурной сестры; объективные обследования проводятся в самом необходимом объеме (например, определение пульса у больного в раннем послеоперационном периоде).

Когда при, проведении мероприятий по охранительному торможению растормаживание в целях подготовки к проведению занятий нежелательно, в вводной части используются хорошо знакомые элементарные упражнения, характерные стойкими автоматизмами, простейшие дыхательные упражнения и движения конечностей (например, при применении снотворных и обезболивающих средств после резекции желудка).

Если нужно создать положительный эмоциональный фон для занятий, можно использовать игровые упражнения.

Вводная часть занимает от 10 до 20% времени, отводимого на все занятие.

В основной части занятия решаются ведущие задачи лечебного использования физических упражнений. Подбор, последовательность и особенности проведения упражнений должны обеспечить наилучший лечебный результат. Например, основными задачами занятия с больным, перенесшим операцию на желудке и находящимся на постельном режиме, будут: общетонизирующее воздействие, нормализация нарушенной функции дыхания и активизация перистальтики кишечника.

В основной части используются элементарные гимнастические упражнения, вовлекающие в работу мышцы пояса верхних конечностей, спины и нижних конечностей, дыхательные упражнения, упражнения для мышц брюшного пресса с малой нагрузкой. Последовательность проведения этих упражнений устанавливается с учетом наиболее эффективного совместного влияния их.

Основная часть занимает от 60 до 80% всего времени, отводимого на занятие.

В заключительной части должно обеспечиваться закрепление последействия упражнений, примененных в основной части. Например, при необходимости продлить умеренное усиление всех вегетативных функций организма используются простейшие гимнастические упражнения с несколько меньшей нагрузкой, чем в основной части; при необходимости продлить стимулирующее воздействие упражнений основной части на перистальтику кишечника в заключительной части гимнастические упражнения сочетают с углубленным диафрагмальным дыханием и т.д.

Если желательна более быстрая нормализация значительно повышенных вегетативных функций, используется медленная, спокойная ходьба в сочетании с ритмичным углубленным дыханием, упражнения, вовлекающие в работу мышцы туловища и ног, выполняемые в медленном, спокойном темпе, упражнения, улучшающие кровообращение дистальных отделов конечностей (особенно рационально в условиях постельного режима) и т.д. Такой подбор упражнений может понадобиться, например, для больного, перенесшего операцию на сердце, или с разрешающимся воспалением легкого.

При выраженном утомлении вовлеченных в патологический процесс групп мышц в заключительной части занятия используются упражнения в расслаблении, упражнения для мышц, симметрично расположенных относительно утомленных, упражнения для мышц ног при утомлении мышц пояса верхних конечностей и т.п. Все упражнения выполняются в медленном или среднем темпе.

Если необходимо снизить значительно повысившееся в ходе занятий эмоциональное возбуждение, применяются простейшие упражнения «на внимание», упражнения с необычной координацией движений и т. п., мобилизующие вторую сигнальную систему и тормозные процессы.

Заключительная часть занятия может быть ограничена выполнением 2-3 упражнений, может быть достаточно длительной, занимая до 20% всего времени, - например, при использовании подвижных игр.

При проведении занятий физическими упражнениями необходимо регулировать колебания вегетативных функций, или кривую физиологической нагрузки. Для характеристики физиологической нагрузки используются результаты наблюдений за пульсом. Изменениям частоты пульса в известной мере адекватны сдвиги в дыхательной системе и в обмене веществ. Характер колебаний кривой физиологической нагрузки должен соответствовать задачам занятия и клиническим данным (рис. 20). Например, при проведении занятия с больным, недавно перенесшим операцию на сердце, подъем пульса не должен превышать 15-20% по отношению к исходным данным покоя. Наибольший подъем пульса желателен в середине занятия или в конце второй трети его. В отдельных случаях целесообразно перемещение пика подъема ближе к началу или к концу основной части занятия (например, при необходимости адаптировать больного к быстрым повышениям нагрузки или совершенствовать у него процесс реституции после нагрузки).

Существенное значение имеет плотность нагрузки, которая определяется временем фактического выполнения упражнений, исчисляемым в процентах ко времени, затраченному на занятие в целом. Плотность нагрузки связана с оптимальностью перерывов между отдельными упражнениями. В занятиях лечебной физической культурой используется малая (15-20%) или средняя (30-40%) плотность. Высокая плотность нагрузки допускается при необходимости значительно повысить энерготраты и восстановить общую выносливость и тренированность (например, в санаторно-курортных условиях).

Регулируются также суммарные энерготраты. Величина их определяется задачами занятий и клиническими данными. Например, «сумма» физиологической нагрузки в первые дни занятий у больного с инфарктом миокарда должна быть минимальной. Если необходимо восстановить адаптацию к бытовым, производственным и спортивным нагрузкам у выздоравливающего, «сумма» физиологической нагрузки должна быть значительной.

Существенна кривая изменений эмоционального тонуса. Желательно, чтобы подъемы ее соответствовали подъемам физиологической нагрузки. При осторожной дозировке нагрузки допустим лишь небольшой подъем эмоциональной кривой в вводной части, который следует поддерживать на протяжении всего занятия. По специальным показаниям в отдельных частях занятий кривая эмоциональной нагрузки может быть выше кривой физиологической нагрузки (например, за счет игрового метода проведения упражнений). Эмоциональная кривая может характеризоваться многочисленными подъемами и спадами, если стоит задача бороться с чрезмерной эмоциональной лабильностью больного.

В практике лечебного применения физических упражнений отдифференцировались занятия лечебной гимнастикой, гигиенической гимнастикой, лечебной ходьбой, спортивными упражнениями и др. Каждое из них обладает своими особенностями.

Занятие лечебной гимнастикой проводится с соблюдением всех трех частей основной схемы (вводной, основной и заключительной). Используются гимнастические упражнения и (в меньшей мере) прикладно-спортивные. Занятия могут проводиться с отдельными больными или с группой больных, имеющих однородные заболевания. Минимальная длительность – 12-15 минут, максимальная (при групповых занятиях) – 45-60 минут.

Если в занятии решается одна основная задача и небольшое число вспомогательных лечебных задач, вводная и заключительная части могут быть укороченными.

Разновидностью сокращенного занятия является самостоятельно выполняемое больным задание. В задании решается одна-две лечебные задачи. В основную часть включается заранее разученный несложный комплекс специально подобранных упражнений, в том числе прикладные и бытовые движения. Упражнения могут быть локально действующими. Вводная и заключительная части в задании мало выражены. Проведение заданий требует полноценного предшествующего усвоения упражнений, сознательного отношения больного, периодического контроля со стороны медицинского персонала. Общая длительность задания – 10-15 минут.

Занятие гигиенической гимнастикой - разновидность занятий с преимущественным использованием общеоздоровительных упражнений. Все его части укорочены. Длительность занятия – 15-20 минут.

Занятие лечебной ходьбой проводится по общей схеме занятий. В отдельных случаях ходьба сочетается с гимнастическими упражнениями (движениями рук, реже туловища и ног, дыхательными упражнениями). Основная часть в зависимости от лечебных задач и клинических данных может состоять из различных вариантов ходьбы с разгрузкой (на «ходилках», с костылями, с палками); упражнений, направленных на восстановление нормального механизма походки или формирование наиболее полноценных компенсаций нарушенной ходьбы; дозированной ходьбы с целью восстановления адаптации к ходьбе или с целью лечебного воздействия преимущественно на сердечно-сосудистую систему, на обмен веществ и т.д. Дозировка нагрузки осуществляется за счет изменения степени опорной разгрузки, числа шагов в минуту, длины шагов, проходимого расстояния.

Вариантом лечебной ходьбы с дозировкой являются прогулки. Они используются для закрепления лечебного эффекта, достигнутого в занятиях лечебной гимнастикой или лечебной ходьбой, и в целях быстрейшего восстановления общей адаптации больных к производственно-бытовым условиям.

Занятия спортивными упражнениями или спортивными играми (гребля, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, катание на коньках, игра в волейбол, теннис и др.) проводятся по типовой схеме. Основная часть занятия решает ведущие для данного больного задачи лечебного применения физических упражнений. Продолжительность занятий может доходить до 90 минут и более.

Разновидностями занятия спортивными упражнениями являются спортивные развлечения и тренировки. Спортивное развлечение - эпизодически применяемая форма занятий (преимущественно в санаторно-курортной обстановке). Оно в основном обеспечивает тонизирующее влияние и восстановление адаптации к мышечным нагрузкам. В нем не выражен ни элемент изучения техники упражнения, ни элемент систематической тренировки. Спортивным развлечением являются, например, катание на финских санях, игры ё воде с кратковременными проплывами и т.п. Отдельные части занятия при этом мало выражены. Дозировка осуществляется за счет интенсивности нагрузки и продолжительности занятия.

Спортивные тренировки проводятся с больными, занимавшимися тем или иным видом спорта, при ликвидации остаточных нарушений отдельных функций для закрепления сформированных постоянных компенсаций и для восстановления общей тренированности. Тренировки проводятся преимущественно в санаторно-курортных условиях по типовой схеме занятий и могут завершаться соревнованиями.

В санаторно-курортных условиях могут использоваться с лечебной целью также пешеходные, лыжные, водные и другие кратковременные туристские походы.

ПЛАНИРОВАНИЕ И УЧЕТ ЛЕЧЕБНОГО ВЛИЯНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЯ

Планирование лечебного влияния физических упражнений. Эффективное использование физических упражнений с лечебной целью требует продуманного плана их проведения, подчиненного динамике заболевания.

Для остро развившихся заболеваний в соответствии с основными закономерностями их течения в плане выделяется три периода.

Первый период соответствует фазе мобилизации организмом физиологических мер борьбы с болезнью и формирования временных компенсаций. Основные задачи в этом периоде - стимуляция физиологических механизмов борьбы с болезнью, содействие формированию наиболее полноценных временных компенсаций, профилактика осложнений.

Второй период имеет место в фазе обратного развития изменений, вызванных болезнью, и формирования постоянных компенсаций при необратимости этих изменений. Основными задачами лечебного использования физических упражнений становятся содействие быстрейшей ликвидации патологических нарушений различных функций, морфологических изменений в тканях и (в показанных случаях) формирование постоянных компенсаций.

Третий период соответствует фазе выздоровления и реабилитации. Основные задачи в этом периоде - содействие ликвидации остаточных функциональных и морфологических нарушений, вызванных болезнью, и восстановлению адаптации к привычным производственно-бытовым нагрузкам и условиям; при необратимых нарушениях - закрепление сформированных постоянных компенсаций.

Для заболеваний с хроническим течением, а также при позднем назначении лечебной физической культуры в случаях стойких остаточных нарушений после острых заболеваний предусматриваются вводный, или ориентировочный, основной и заключительный периоды занятий.

В вводном периоде на основании реакций больного на различные варианты проведения занятий физическими упражнениями уточняются задачи и методика последующего их применения.

В основном периоде занятия проводятся систематически, в соответствии с установленными в вводном периоде задачами и методикой. В зависимости от клинических данных акцентируется использование механизмов трофического действия, формирования постоянных компенсаций или нормализации функций на фоне тонизирующего влияния упражнений.

В заключительном периоде подбор и методика упражнений зависят от результатов, достигнутых в основном периоде. При нормализации функций обеспечивается реабилитация к привычным производственно-бытовым мышечным нагрузкам и условиям внешней среды. При формировании стойких компенсаций осуществляется их закрепление и адаптация к бытовым и производственным нагрузкам и условиям при использовании компенсаций.

Планирование применения упражнений на тот или иной период практически осуществляется следующим образом:

- подобранные для решения лечебных задач физические упражнения распределяются в порядке их возрастающей сложности, с соблюдением требований перехода от простого к сложному, от легкого к трудному и с учетом предполагаемого хода развития болезни; уточняется примерная их дозировка: число повторений, преодолеваемое расстояние при ходьбе, длительность применения (за одно занятие) и т.п.;

- определяются разновидности занятий (лечебная гимнастика, гигиеническая гимнастика и др.), порядок их проведения (ежедневно, 2-3 раза в день, через день и т.д.), расположение в режиме, дня, сочетание с другими лечебными средствами и методами (до и после них и каких именно, с перерывом длительностью в то или иное количество минут и т, д.);

- составляются примерные планы занятий по каждой из намеченных разновидностей, где предусматривается оптимальное чередование упражнений, примерная продолжительность занятия и т.п.

Запланированная последовательность выполнения упражнений и примерные занятия являются схемой. В зависимости от состояния больного и реакций его на упражнения варьируется нагрузка, исключаются или дополняются отдельные упражнения. При ухудшении состояния больного от более сложных упражнений переходят к более простым.

В каждом новом периоде планирование осуществляют основываясь на динамике развития болезни и данных влияния лечебного применения физических упражнений в предшествующем периоде. Следует подчеркнуть, что прочность формирования и закрепления приобретаемых условных рефлексов имеет решающее значение для успешного лечебного применения физических упражнений как с целью нормализации функций, так и с целью формирования компенсаций. Необходимо также помнить, что вегетативные компоненты двигательного навыка формируются и закрепляются значительно медленнее, чем нервно-мышечные, и поэтому требуют более длительного систематического применения физических упражнений.

Учет лечебного влияния физических упражнений. Основная задача учета лечебного влияния физических упражнений - выявление изменений в состоянии больного и в протекании патологических процессов с целью правильного планирования и своевременной корректировки подбора и методики упражнений. Методы учета зависят от заболевания и используемых средств лечебной физической культуры. Они должны давать возможность определять влияние физических упражнений в процессе их выполнения, после выполнения и в результате их длительного применения. При использовании механизмов тонизирующего влияния, например, на больного, находящегося на постельном режиме, учитываются оживление мимики, усиление звучности голоса, констатируемое больным облегчение дыхания, изменения объективных показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При использовании упражнений, мобилизующих вспомогательные механизмы кровообращения у больного с инфарктом миокарда, их влияние может учитываться по изменениям окраски кожи и слизистых (как показателей уменьшения или нарастания кислородного голодания), по числу дыханий и изменению характера дыхания (углубление и урежение дыхания - благоприятный признак), по числу сердечных сокращений и характеру пульса (более редкий пульс, улучшение его наполнения, исчезновение аритмии - следствие благоприятного влияния).

Учет ближайшего последействия лечебного применения физических упражнений может проводиться путем наблюдения за выраженностью и стойкостью изменений в общем состоянии, степенью и длительностью изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы, за появлением одышки, потливости и т.п., уменьшением или увеличением жалоб, в том числе на боли различной локализации, силы и длительности и т.д.

Учет отдаленного последействия занятий проводится путем опроса, наблюдений и обследования. Отдаленное последействие может проявляться, например, в форме:

- общительного или угнетенно безразличного состояния больного, перенесшего полостную операцию;

- различной степени вспучивания живота и состояния отхождения газов у такого же больного;

- сохранения достигнутого в ходе занятий увеличения подвижности в плечевом суставе после операции на грудной клетке.

Для учета влияния физических упражнений могут быть использованы и функционально-диагностические методы (полученные при этом данные оцениваются на основе сопоставления результатов в начале и в конце периода наблюдения). У больного с инфарктом миокарда таким методом будет, например, исследование электрокардиограммы до занятий, в процессе занятий и непосредственно после занятий лечебной гимнастикой. У больного, перенесшего сотрясение мозга, это ортостатическая проба. Нормализация пробы в сочетании с исчезновением головокружения и тошноты, уменьшением выраженности головных болей дает достаточно данных для выявления положительного влияния занятий и внесения соответствующих дополнений в их методику.

СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ

Используемые в современной медицине методы лечения широко сочетаются с лечебным применением физических упражнений.

Лечебная физическая культура является неотъемлемой составной частью всех двигательных режимов. Подбор физических упражнений, формы их проведения и нагрузка в занятиях в каждом отдельном случае должны соответствовать двигательной активности, допускаемой отдельными режимами.

При строгом постельном режиме используется лечебная гимнастика - как средство профилактики неблагоприятных воздействий адинамии (застойные явления в легких, тромбозы сосудов, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и др.). Специальные упражнения, преимущественно дыхательные, включаются в ряде случаев в комплекс методов так называемой интенсивной терапии или реанимационных мероприятий (например, после тяжелых травм, после операций, на сердце, легких и органах брюшной полости, при повреждениях центральной нервной системы и кровоизлияниях в мозг, при обширных инфарктах миокарда).

Лечебная гимнастика обеспечивает подготовку к расширению строгого постельного режима: к смене (самостоятельной или с помощью медицинского персонала) положения в кровати, к сидению в кровати не опуская ног, к приему пищи, умыванию и т.п.

При палатном режиме во время занятий лечебной и гигиенической гимнастикой, обеспечивающей общетонизирующее, трофизическое и формирующее компенсации влияния, больной подготавливается к переходу в положение сидя в кровати опустив ноги, к переходу на стул или кресло, к вставанию и медленной ходьбе в пределах палаты.

При свободном режиме на основе наблюдений за реакциями больного на занятиях лечебной и гигиенической гимнастикой и лечебной ходьбой дозируется его двигательная активность: протяженность и темп ходьбы, подъемы и спуски по лестнице, общая продолжительность пребывания в движении и т.д. В отдельных случаях может быть решен вопрос и об участии больного в некоторых видах простейших спортивных игр и развлечений (настольный теннис, крокет и т.п.).

При щадящем двигательном режиме в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях нагрузки в занятиях лечебной физической культурой не должны превышать сниженной приспособляемости больного к мышечной деятельности и вместе с тем должны противодействовать неблагоприятным проявлениям гиподинамии. При тонизирующем режиме в ходе занятий физическими упражнениями постепенно расширяется двигательная активность больного. Применяются нагрузки, способствующие последующей суперкомпенсации энергетических затрат и совершенствованию функций и морфологических структур организма. При тренирующем режиме занятия лечебной физической культурой должны обеспечивать восстановление работоспособности и служить одним из основных средств реабилитации.

Лечебная физическая культура должна сочетаться с уходом за больным. Для этого есть различные пути. Необходимо производить проветривание палат и кабинетов лечебной физической культуры перед занятиями.

У большинства больных нарушена адаптация к совместному влиянию мышечных нагрузок и климатических факторов. Одномоментное использование физических упражнений и закаливающих физических факторов лучше восстанавливает как адаптацию к мышечным нагрузкам, так и закаленность организма. Занятия при соответствующих климатических условиях и показаниях проводятся при открытых форточках, окнах или на верандах и площадках. В показанных случаях больные занимаются в легких спортивных костюмах или обнаженными до пояса.

В условиях постельного режима необходимо подготовить кровать больного к проведению занятий: откинуть одеяло, оправить простыню, правильно разместить или убрать лишние подушки и т.д. При соответствующих клинических данных в конце занятий больному следует придать положение, имеющее лечебное значение: надеть лямки для вытяжения при переломе позвоночника, прибинтовать временно снятую лонгету при переломе костей предплечья, перевести больного, перенесшего инфаркт миокарда, в положение сидя на кресле (стуле), помочь перейти в положение лежа (например, после ходьбы бальному с переломом бедра при наличии высокой гипсовой повязки) и т.д. Необходимо вести наблюдение за состоянием и самочувствием каждого из занимающихся до занятий, в процессе их и по окончании. При неблагоприятных реакциях нагрузку следует уменьшить, время проведения занятий сократить (по возможности незаметно для больного). О наблюдениях и проведенных мероприятиях инструктор по лечебной физической культуре должен в этих случаях информировать в тот же день лечащего врача.

Сочетание физических упражнений с физическими и бальнеологическими лечебными средствами должно обеспечивать повышение их суммарной эффективности. Например, при параличах и парезах особое значение имеет сочетание физических упражнений с электрической стимуляцией мышц и с электрогимнастикой; упражнения в воде, и особенно плавание, повышают энерготраты и обмен веществ больше, чем сумма порознь примененных водяных ванн той же температуры и гимнастических упражнений, аналогичных по мышечной нагрузке плавательным движениям. Крайне существенна правильная последовательность или одномоментное использование физиотерапевтических процедур и занятий лечебной гимнастикой. Например, тепловые процедуры (парафиновые или грязевые аппликации, соллюкс и др.), применяемые при контрактурах, должны предшествовать лечебной гимнастике. Ионофорез большинства лекарственных веществ следует применять с некоторым перерывом после занятий лечебной гимнастикой. В отдельных случаях целесообразно применять лечебную гимнастику во время физиотерапевтической или бальнеологической процедуры (например, в минеральной ванне при полиартрите; в местной тепловой ванне для кисти и пальцев при резком ограничении движений в них).

При сочетании лечебной физической культуры с лечебным питанием под влиянием упражнений повышается эффективность усиленного белкового питания при дистрофии; более ускоренно протекают процессы регенерации тканей при богатом полноценными белками пищевом рационе; увеличивается эффективность усиленной витаминизации; повышается активность, гликогенообразовательной функции мышц при пищевом пайке, богатом углеводами. Определяя время занятий лечебной физической культурой, следует принимать во внимание, что значительная мышечная нагрузка, непосредственно предшествующая приему пищи, может оказать тормозящее действие на сокоотделение в желудке и кишечнике; занятия же даже с умеренной нагрузкой, проведенные вскоре после приема пищи, могут резко ускорить ее эвакуацию из желудка и усилить перистальтику кишечника.

Эффективность лечебного влияния физических упражнений существенно повышается при их сочетании с психотерапевтическим воздействием.

При комплексном применении внушения и физических упражнений (потенцирование) больному в предшествующей беседе следует изложить сущность лечебного воздействия физических упражнений, а в ходе последующего выполнения упражнений и по окончании занятий - многократно подтверждать отдельные стороны благоприятного их влияния.

По специальным показаниям можно применять физические упражнения в гипноидном состоянии. При этом исключается или резко снижается воздействие упражнений на корковый отдел центральной нервной системы и активизируются моторно-висцеральные рефлексы.

Лечебное использование физических упражнений необходимо сочетать с трудотерапией. Например, при восстановлении нормальной амплитуды движений в отдельных суставах можно сочетать лечебную гимнастику с выполнением отдельных трудовых операций. Целесообразно сочетать занятия лечебной физической культурой с различными видами трудовой деятельности, завершающейся изготовлением тех или иных продуктов труда или выполнением конкретных заданий.

Суммарная мышечная нагрузка при сочетании лечебной физической культуры и трудотерапии не должна превышать уровня двигательной активности, соответствующей двигательному режиму, назначенному больному. Успехи в восстановлении функций и формировании двигательных и вегетативных компенсаций; достигнутые во время занятий физическими упражнениями, расширяются и закрепляются в процессе трудотерапии и способствуют реабилитации больных.

Полноценное сочетание лекарственной терапии с физическими упражнениями обеспечивает повышение эффективности лечебного действия последних. Возможны различные варианты такого сочетания. Курс лекарственной терапии после получения некоторого эффекта дополняется лечебным применением физических упражнений. Например, после использования на протяжении некоторого времени сердечных средств при недостаточности кровообращения I-II стадии назначается лечебная гимнастика. В результате степень недостаточности кровообращения уменьшается в большинстве случаев быстрее, чем при изолированном применении этих средств. Если кровообращение значительно улучшается, лекарственная терапия отменяется при продолжающемся использовании лечебной физической культуры.

Физические упражнения могут проводиться вскоре после приема лекарственных веществ. Например, у больного со спастическим парезом после снижения мышечного тонуса, происшедшего под влиянием приема соответствующих лекарств, специальные упражнения, активизирующие перистальтику кишечника, проводятся через 1¹/₂-2 часа после приема солевого слабительного (они усиливают эффект его действия); занятия лечебной гимнастикой проводятся вскоре после проявления обезболивающего действия принятого лекарства у больного с невритом.

При соответствующей методике занятий сохраняется действие лекарственного вещества и одновременно соответствующий эффект от лечебного применения физических упражнений. Например, при использовании снотворных и обезболивающих лекарственных веществ больному, перенесшему тяжелую операцию на желудке, могут быть назначены простейшие дыхательные и другие гимнастические упражнения. В данном случае обеспечивается активизация дыхания, перистальтики кишечника и кровообращения при сохранении развившегося под влиянием лекарств охранительного торможения.

Широко сочетается лечебное применение физических упражнений с хирургическими вмешательствами. В предоперационный период проводится лечебная гимнастика, подготавливающая к использованию послеоперационной гимнастики и способствующая получению наилучшего эффекта от хирургического вмешательства. В раннем послеоперационном периоде, непосредственно следующем за операцией, лечебная гимнастика при ряде вмешательств может являться одним из средств специального воздействия, носящих реанимационный характер (операции на сердце, операции на легких и т.п.). Очень важна послеоперационная гимнастика для профилактики различных осложнений, особенно у пожилых людей. В отдаленном послеоперационном периоде лечебная физическая культура активизирует процессы заживления, восстановления нарушенных функций или формирования компенсаций и способствует быстрейшей реабилитации больных.