Глава XVII лечебная физическая культура при лучевой болезни

Клинико-физиологические обоснования

Одним из последствий применения противником в условиях войны ядерного оружия может быть болезнетворное действие на организм человека ионизирующего излучения. В мирное время ионизирующее излучение возможно при использовании атомной и некоторых других видов лучистой энергии в промышленности, морском флоте, сельском хозяйстве, медицине. Ионизацию различных веществ при излучении вызывают электромагнитные волны преимущественно небольшой длины и с высокой энергией составляющих их ядерных частиц. Они оказывают болезнетворное действие на организм при дозировках, превышающих максимальный уровень постоянно действующей радиации, обусловленной космическим излучением, наличием радиоактивных минералов в почве, загрязнением окружающей среды продуктами использования атомной энергии. При болезнетворном воздействии ионизирующего облучения на все тело человека развиваются патологические сдвиги в деятельности систем, приспосабливающих организм к изменениям уровня постоянно действующей радиации, и нарушается течение физиологической регенерации тканей и органов. Если это воздействие носит местный характер, вначале проявляются повреждения облученного участка поверхности тела или органа, в последующем же частично развиваются патологические процессы, наблюдаемые при общем облучении.

Облучение называется внешним, когда его источник находится вне организма (при ядерном взрыве, при воздействии лучами Рентгена, при попадании радиоактивных веществ на кожу, при утечке атомной энергии, используемой в мирных целях и т.п.), и внутренним, когда радиоактивные вещества вносятся в организм вместе с пищей, с воздухом, содержащим большое количество радиоактивной пыли, и другими путями.

Заболевание, вызванное ионизирующим облучением, носит название лучевой болезни. Быстрота и интенсивность ее развития обусловлены дозой однократного облучения или суммарной дозой повторных облучений. В последнем случае очень важна также длительность перерывов между повторными облучениями: при коротких перерывах суммарная доза облучения выше, чем при длительных. Поражающее действие излучения является следствием вызываемой им ионизации молекул живого вещества. При этом образуются сильные окислители, изменяющие процессы обмена веществ и ведущие к накоплению в организме токсических продуктов извращенного обмена. В механизмах действия отдельных видов излучения имеются различия. Альфа и бета-частицы, обладая относительно слабой проникающей способностью, в большинстве случаев вызывают!

лучевую болезнь при попадании радиоактивных веществ внутрь организма. Нейтронам и гамма-лучам свойственна высокая проникающая способность. Они вызывают лучевую болезнь при внешнем облучении. Поражающее действие облучения в меньшей степени выражено у молодых, хорошо физически тренированных людей (солдат, спортсменов) и в большей - у ведущих малоподвижный образ жизни и у пожилых.

При облучении продолжительностью от нескольких минут до 1-3 дней в дозах, превышающих 100 рентген (р), развивается острая лучевая болезнь.

Различают четыре периода в проявлении острого поражающего действия ионизирующего излучения: первичную общую реакцию, скрытый период, или период кажущегося благополучия, период вы­раженных клинических проявлений и период восстановления.

Первичная реакция возникает непосредственно после или даже во время облучения. В первые часы больной жалуется на тяжесть в голове, головные боли. Интенсивность их может быть различной. Они сочетаются с некоторым возбуждением, которое вскоре сменяется общей слабостью, вялостью, сонливостью. Может наблюдаться тошнота, рвота. При малых дозах облучения дальнейшего развития острая лучевая болезнь не получает. При дозах, превышающих 100-150 р, кроме перечисленных признаков понижается артериальное давление крови, резко учащается пульс под влиянием даже небольших физических нагрузок. Может иметь место лейкоцитоз, доходящий до 12-15 тысяч в 1 мм³, и снижение числа лимфоцитов до 5-10%.

Первичная реакция может продолжаться от нескольких часов до 2-3 дней.

При переходе к скрытому периоду, или к периоду кажущегося благополучия, наступает временная компенсация нарушенной жизнедеятельности. Проявления заболевания затормаживаются за счет мобилизации защитных сил организма. Однако хотя объективно признаки поражения не определяются, в организме постепенно развиваются нарушения обмена веществ, накапливаются токсины, извращаются нервные процессы. Отмечается ослабление, а затем истощение нервной системы и нарушение ее регулирующего влияния на протекание всех процессов жизнедеятельности организма.

Период выраженных клинических проявлений, или период разгара, характеризуется прежде всего развивающейся адинамией и трофическими изменениями, сопровождающимися нарушением питания тканей. В этом периоде могут наблюдаться стоматит и некроз слизистых оболочек и сопутствующие им кровотечения, различные диспептические явления (потеря аппетита, снижение секреции и нарушение моторики желудка и кишечника, сочетающиеся с метеоризмом и поносами, и др.). Очень существенно извращение кроветворения, особенно происходящего в костном мозгу и лимфоидной ткани. Являясь одним из проявлений угнетения процессов регенерации, это извращение нарушает как образование, так и созревание клеток крови. Стенки сосудов становятся легко проницаемыми, ломкими, понижается свертываемость крови, усиливается кровоточивость. Характерно снижение всех защитных свойств организма, в частности иммунитета. В связи с подавлением образования лейкоцитов понижается фагоцитарная функция. В этом периоде отмечается также нарушение барьерных функций организма. Все это способствует развитию инфекционных заболеваний вследствие как поступающей из внешнего мира экзогенной инфекции, так и аутоинфекции в результате активизации патогенных микроорганизмов в кишечнике, дыхательных путях и в других очагах их скопления. На 2-3-й неделе периода выраженных клинических проявлений может наблюдаться выпадение волос.

Период восстановления завершает развитие острой лучевой болезни выздоровлением. Он характерен медленной ликвидацией функциональных и морфологических нарушений в организме и длительным восстановлением адаптации к бытовым и трудовым нагрузкам.

В зависимости от тяжести проявлений острая лучевая болезнь имеет четыре степени: легкую (I степень), средней тяжести (II степень), тяжелую (III степень) и очень тяжелую (IV степень).

Острая лучевая болезнь легкой степени развивается при дозах облучения от 100 до 200 р. Первичная реакция слабо выражена. Общие проявления болезни кратковременны и ограничиваются головными болями, недомоганием, слабостью. Скрытый период длится 3-4 недели и характеризуется незначительном общей слабостью, нарушением аппетита и сна. Ярко выраженных симптомов поражения различных систем и органов не наблюдается. Иногда может иметь место неустойчивое кровяное давление и пульс, умеренная лейкопения и лимфопения, единичные точечные кровоизлияния на коже. В период разгара повышается утомляемость, появляется головокружение, снижается аппетит, отмечаются функциональные расстройства нервной системы и субфебрильная температура. Несмотря на незначительные проявления болезни, выздоровление затягивается иногда на многие месяцы. Долгое время сохраняются симптомы астенического состояния и не наступает полного восстановления трудоспособности.

Острая лучевая болезнь средней тяжести развивается в случаях облучения дозами от 200 до 300 р. Первичная реакция проявляется умеренно. Из симптомов характерны головная боль, учащение и аритмия пульса, тошнота, рвота, сухость языка, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (поносы). На протяжении 3-4 дней эти явления стихают. Развивается период мнимого благополучия продолжительностью 2 недели и более. При удовлетворительной работоспособности наблюдаются некоторое недомогание, сонливость, неустойчивость пульса, легко возникающая одышка при незначительных физических напряжениях. В середине периода выявляются изменения крови и ломкость кровеносных сосудов. В период разгара значительно ухудшается общее состояние. Повышается температура до 38,0-38,5°. Симптомы: головные боли, головокружение, повышенная раздражительность, мышечная слабость, понижение артериального давления, аритмия пульса, тошнота, рвота, поносы. Развиваются значительные изменения крови. Резко снижаются защитные, и в том числе иммунобиологические, реакции организма. Выздоровление отличается медленной ликвидацией функциональных и морфологических нарушений. Очень затягивается восстановление адаптации к бытовым и трудовым нагрузкам. Для полноценной реабилитации требуется не менее шести месяцев. Острая лучевая болезнь тяжел ой степени развивается при облучении в 300-500 р. В большинстве случае наблюдается выраженная первичная реакция: сильные головные боли, головокружение, возбуждение, быстро переходящее в состояние угнетения, тошнота, рвота, понос. Больной становится вялым, апатичным. Отмечается снижение мышечного тонуса. Появляется стойкий красный дермографизм. В ближайшие часы все явления нарастают. Развиваются менингиальные симптомы (ригидность затылка, повышенные сухожильные и периостальные рефлексы и др.), резко снижается артериальное давление крови, появляется одышка, повышается температура. Первичная реакция длится от нескольких часов до 1-2 дней. Нередко она непосредственно переходит в период разгара болезни. Общее состояние больного резко ухудшается: он периодически теряет сознание, бредит, повышается температура, возникают многочисленные петехии и кровоизлияния в коже. К концу второй недели выпадают волосы. Часто на фоне резкого ослабления организма и выраженного снижения иммунобиологических реакций возникают инфекционные заболевания (обычно легких и желудочно-кишечного тракта). Резко ухудшается кроветворение. Развивается геморрагический синдром с кровотечениями, носящими угрожающий характер. На слизистых оболочках появляются многочисленные язвы и некрозы. Характерен жидкий стул с примесью крови. Значительная часть больных погибает. При благоприятном течении болезни выздоровление наступает через 6-12 месяцев. В большинстве случаев болезнь осложняется развитием астеновегетативного синдрома. Полноценная реабилитация отмечается редко.

Острая лучевая болезнь очень тяжелой степени развивается при поражениях в дозах свыше 500 р. В преобладающем числе случаев первичной реакции и скрытого периода выявить не удается, клинические проявления болезни сразу ярко выражены. По наблюдениям А.К. Гуськовой и Г.Д. Байсаголовова, облучение от 500 до 5000 р особенно сильно поражает желудочно-кишечный тракт (кишечная форма лучевой болезни), при дозах от 5000 до 10 000 р развивается токсическая форма болезни, а при дозах, превышающих 10 000 р, - церебральная форма. Во всех этих случаях наблюдается крайне тяжелое течение болезни. Пострадавшие быстро погибают. Если все же удается сохранить им жизнь, то развивается тяжелая инвалидность.

При длительном систематическом облучении малыми дозами (например, в процессе работы на производстве, где используются атомная и некоторые другие виды лучистой энергии) может развиться хроническая лучевая болезнь. Этому заболеванию свойственно длительное волнообразное течение. Период развития заболевания до проявления первых симптомов может охватывать при на­ружном облучении 10-15 лет, при внутреннем он в два-три раза короче.

В своем развитии болезнь проходит три стадии. Первая стадия характеризуется рядом функциональных изменений в нервной системе и внутренних органах. Жалобы больных обычно сводятся к повышенной утомляемости, общему недомоганию, слабости, потливости, головным болям, потере аппетита, повышенной раздражительности, неустойчивому настроению. Наблюдается повышение рефлексов, красный дермографизм, дрожание (тремор) пальцев. Проявившиеся симптомы обратимы.

Вторая стадия сопровождается органическими изменениями в центральной нервной системе и внутренних органах. Проявления заболевания имеют более тяжелый и выраженный характер, чем в первой стадии. К симптомам, характерным для первой стадии, присоединяется гипотония, аритмия пульса. Резко падает сопротивляемость организма инфекциям. Выражена общая астенизация. Однако возможно обратное развитие всех патологических изменений. В. третьей стадии у больных резко падают иммунитет и сопротивляемость организма инфекциям, часто наблюдаются пневмония, септическое состояние, явления общей интоксикации организма, значительно ухудшается обмен веществ, развивается истощение. В высших отделах центральной нервной системы, а также в других системах и органах отмечаются диффузные дегенеративные поражения. Все процессы носят стойкий прогрессирующий характер и сопровождаются психосенсорными расстройствами. Больные нуждаются в постельном режиме. Заболевание, протекающее в третьей стадии, приводит к инвалидности.

Основы методики лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура при острой лучевой болезни применяется с учетом патогенетических особенностей различной тяжести ее течения, периодов развития и устанавливаемых лечебных режимов.

Наиболее широко используются физические упражнения, отличающиеся универсальным действием: повышающие общий тонус организма, улучшающие трофику, нормализующие работу различных органов и систем, стимулирующие корковые процессы.

При легкой степени острой лучевой болезни в условиях стационара вначале назначаются палатный режим и занятия лечебной физической культурой с соответствующим ограничением нагрузок. Больных организуют в группы с учетом возраста и пола. Число одновременно занимающихся в группе может достигать 15-20 человек. Утренняя гигиеническая гимнастика и лечебная гимнастика проводятся вначале с малой, а затем со средней нагрузкой.

В занятиях лечебной гимнастикой применяются общеразвивающие упражнения основной гимнастики, упражнения с палками, булавами, набивными мячами, на гимнастической стенке и скамейке, кратковременные подвижные игры. При переводе больных на свободный режим в занятия дополнительно включаются прогулки, настольный теннис и бадминтон. Во время занятий необходимо соблюдать оптимальные интервалы отдыха между отдельными упражнениями. В летнее время рекомендуется заниматься на открытом воздухе. При переводе больного на амбулаторное лечение, в условиях дома отдыха или санатория показана утренняя гигиеническая гимнастика, общеоздоровительная гимнастика, отдельные виды спорта и спортивные игры. Конечная цель занятий - восстановление адаптации к производственным и бытовым условиям и нагрузкам.

При острой лучевой болезни средней тяжести и при тяжелых ее формах методика лечебной физической культуры в период разгара и в период выздоровления имеет существенные различия.

В период разгара болезни основные задачи лечебного применения физических упражнений сводятся к умеренной активизации двигательного режима, повышению общего жизненного тонуса, предупреждению застойных явлений, гипостатической пневмонии и пролежней, подготовке к самообслуживанию. Назначая лечебную физическую культуру, необходимо учитывать выраженное воздействие болезни на центральную нервную систему с астеническо-невротическими проявлениями и возможность преобладающего нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы и соответственно использовать методику, применяемую при этих заболеваниях. Занятия вначале проводятся при постельном режиме в положении лежа и ограничиваются 6-8 простейшими общеразвивающими упражнениями малой интенсивности (повороты туловища, сгибание конечностей, движения пальцами), которые чередуются с дыхательными. При выполнении упражнений широко используются микропаузы. У больных в этот период часто наблюдается одышка. Под влиянием дыхательных упражнений нормализуется управление дыханием, расширяются адаптационные возможности органов дыхания, уменьшается или исчезает одышка. Часть упражнений по показаниям можно выполнять с помощью инструктора. Темп всех движений вначале медленный. По мере адаптации к физическим нагрузкам упражнения усложняются, увеличивается их число и продолжительность занятий.

При снижении выраженности клинических проявлений, повышении общего тонуса больных и переводе их на палатный режим в занятия постепенно включаются упражнения, выполняемые в исходном положении сидя, а затем и стоя, используются отягощения в виде легких гантелей, палок, булав. Следует учитывать, что иногда при таких изменениях режима может значительно участиться пульс, появиться одышка, усталость. В этих случаях необходимо снизить общую нагрузку, обеспечить оптимальные паузы между отдельными Упражнениями, увеличить число дыхательных упражнений. В результате своевременно принятых мер эти явления, как правило, исчезают.

Больные лучевой болезнью весьма чувствительны к колебаниям температуры, атмосферного давления, к звуковым раздражителям и и прочим внешним воздействиям. Поэтому условия проведения занятий должны отвечать требованиям охранительного режима. Следует очень осторожно с целью закаливания снижать температуру воздуха в кабинете лечебной физической культуры, облегчать тренировочный костюм.

Иногда в период разгара острой лучевой болезни у больных возникают необоснованные поведенческие реакции и конфликты с окружающими, негативное настроение в отношении занятий физическими упражнениями. На этом не следует фиксировать внимание больных; надо стараться тактично ликвидировать эти отклонения.

При проведении занятий в период разгара острой лучевой болезни инструкторы по лечебной физической культуре должны обязательно соблюдать правила асептики.

В периоде выздоровления у отдельных больных отмечаются выраженные невротические состояния и остаточные нарушения функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания. У всех больных наблюдаются последствия нарушений обмена, протекавших по дистрофическому типу. Поэтому при переводе больных на свободный режим назначается лечебная физическая культура с использованием элементов методики, применяемой при функциональных расстройствах центральной нервной системы и при последствиях острых заболеваний органов пищеварения, дыхания и сердечно-сосудистой системы. Занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры, а в теплое время года - на спортивной площадке. Применяются общеразвивающие упражнения, в том числе на гимнастической стенке, с набивными мячами, гантелями, палками, булавами. Включаются подвижные игры. Кроме того, больных следует привлекать к участию в трудовых процессах (1-2 часа) в лечебном отделении и на свежем воздухе (очистка территории от снега, уход за зелеными насаждениями).

Противопоказаниями к назначению лечебной физической культуры при острой лучевой болезни являются: лихорадочное состояние с температурой выше 38°; резко выраженная адинамия; нарастающие дыхательная, сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность; быстро прогрессирующее истощение; наклонность к обморочным состояниям; тяжелый токсикоз; часто повторяющаяся рвота; поносы; сильные головные боли; профузные кровотечения; кровоизлияния в жизненно важные органы.

Лечебная физическая культура при хронической лучевой болезни применяется с учетом методов лечения и патогенетических особенностей ее течения в каждой из стадий. Занятия лечебной гимнастикой должны отличаться универсальным действием, способствовать повышению общего тонуса организма, улучшению трофики, нормализации всех процессов жизнедеятельности.

При легком течении хронической лучевой болезни, когда имеются проявления первой стадии ее развития, показана гигиеническая и общеоздоровительная гимнастика с нагрузкой средней интенсивности. Больным разрешается участвовать (со сниженными нагрузками) в спортивных играх, плавании и гребле, прогулках на лыжах и катании на коньках, ближнем туризме. При исключении дальнейшего облучения, лечебная физическая культура является одним из основных средств, способствующих обратному развитию патологических изменений, происшедших в организме в результате заболевания, и реабилитации больных.

При хронической лучевой болезни средней тяжести в стационарных условиях физические упражнения проводятся вначале индивидуально, с нагрузкой малой интенсивности, в исходных положениях сидя и лежа. В последующем включается исходное положение стоя. Используются упражнения без предметов и с гантелями (0,5-1,0 кг), палками, булавами. Значительное место отводится дыхательным упражнениям и упражнениям на расслабление. При повышении адаптации организма к нагрузкам и уменьшении астенизации показаны подвижные игры, дозированная ходьба и прогулки.

При тяжелом и очень тяжелом течении хронической лучевой болезни лечебная гимнастика для больных, находящихся на постельном режиме, имеет главным образом тонизирующее значение и способствует предупреждению пневмонии, пролежней и других осложнений, а также подготовке к самообслуживанию. При улучшении состояния больного нагрузку можно незначительно увеличить, включить в занятия дозированную ходьбу. Преимущественно используются механизмы симптоматического действия физических упражнений: активизация перистальтики кишечника, стимуляция выведения мокроты, усиления кровообращения в зонах застойных явлений. Тонизирующее действие упражнений используется по преимуществу с целью небольшой активизации вегетативных функций.