Глава XXVI лечебная физическая культура при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей, органов слуха и зрения

Лечебная физическая культура при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей

Переломы костей лицевого скелета, разрывы, размозжение и частичная утрата мягких тканей лица ведут к нарушениям дыхания, артикуляции и речи, приема пищи, к деформациям лица, к значительному извращению или утрате мимики, ухудшению или полной утрате зрения и слуха. Резко травмируется психика пострадавших и снижается трудоспособность. Большинство травм лица и челюстей нуждаются в хирургическом лечении, в том числе в реставрационно-реконструктивных операциях.

В военное время большинство челюстно-лицевых повреждений составляют огнестрельные ранения (чаще осколочные, реже пулевые). В мирное время преобладают травмы механического характера: ушибы, переломы, раны, полученные при падении, автомобильных авариях и т.п. Большинство открытых повреждений требует хирургической обработки. При переломах челюстей иммобилизация осуществляется с помощью специальных шин с вне- и внутриротовой фиксацией отломков, в ряде случаев шинирование сочетается с вытяжением. Металлический остеосинтез используется сравнительно редко.

Реставрационные вмешательства проводятся как при изолированных дефектах мягких тканей (в том числе языка), так и при их сочетании с костными дефектами. Последние замещают путем свободной пластики с использованием аутотрансплантатов. Дефекты и деформации мягких тканей исправляют за счет перемещения близко расположенных участков мягких тканей (преимущественно по методу встречных треугольников) или путем свободной пластики и формирования филатовских стеблей с использованием кожи различных участков туловища и конечностей. При комбинированных (мягкотканных и костных) дефектах в большинстве случаев вначале применяют пластику лоскутами мягких тканей, а затем костную пластику.

К числу заболеваний, требующих хирургического вмешательства, относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, иктиномикоз (заболевание, вызываемое лучистым грибком), воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (гнойный периостит, остеомиелит, флегмоны, абсцессы). Реконструктивно-реставрационные оперативные вмешательства осуществляются также по поводу врожденных деформаций (расщелины верхней губы и нёба - так называемые «заячья губа», и «волчья пасть») и анкилозов височно-челюстных суставов (операции артропластики). Эти заболевания могут иметь те же последствия, что и травмы лица и челюстей. Неотъемлемой частью комплексного лечения больных при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей является лечебная физическая культура.

В методике лечебной физической культуры особое значение имеют воздействия на дыхательную функцию, стимуляция регенеративных процессов и борьба с контрактурами нижней челюсти. С первых же дней занятий необходимо широко использовать упражнения в спокойном, бесшумном углубленном дыхании (через нос или одновременно через нос и рот), не вызывающем смыкания крыльев носа, сокращение мимической мускулатуры с вовлечением в движение поврежденных тканей, например надувание щек, сведение бровей, наморщивание носа и т.д. При переломах челюстей показано сжимание шинированных челюстей, а в последующем - напряжение мышц, смещающих нижнюю челюсть по отношению к верхней.

При повреждениях мягких тканей активное открывание и закрывание рта, а также сокращение мимической мускулатуры на 7-8-й день (при отсутствии осложнений) после снятия швов обеспечивают формирование рубцов, существенно не ограничивающих движение нижней челюсти. Упражнения в напряжении жевательных мышц (при сохранении иммобилизации) в некоторой мере уменьшают выраженность контрактур. Специальные упражнения для улучшения движений нижней челюстью включаются с момента снятия проволочной шины или замены ее шиной из каучука или пластмассы. Вначале используются лишь активные движения: опускание челюсти вниз, вниз-в сторону, движение вправо, влево и вперед. Относительно слабые мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не обеспечивают должного растягивания находящихся в состоянии контрактуры мощных жевательных мышц. Поэтому активные движения следует сопровождать давлением на подбородок (пальцем или ребром ладони), а затем на зубной край нижней челюсти. В завершающей фазе применяются различные упражнения, способствующие увеличению амплитуды движения при открывании рта.

Такими упражнениями могут быть:

1. Упражнение с резиновой трубкой: максимально открыв рот, вставить свернутую втрое (вчетверо) резиновую трубку с неповрежденной стороны между зубами верхней и нижней челюстей, сдавить ее жевательными мышцами, а затем расслабить мышцы.

2. Упражнение со специальным приспособлением - аппаратом «качающиеся ложки»: «ложки» закрепить на верхней и нижней челюстях и, нажимая на ручки аппарата, развести челюсти (рис. 104).

3. Оттягивая одной рукой нижнюю челюсть, другой ввести между челюстями клинья из тугой резины (постепенно увеличивать их размеры).

4. Оттянуть нижнюю челюсть с помощью аппарата типа эспандера (рис. 105).

Ликвидация нарушений мимики и артикуляции осуществляется с помощью активного сокращения мимической мускулатуры и мускулатуры, принимающей участие в произнесении слов: движений языком, губами, произнесения отдельных букв и их сочетаний и т.д. Последнее особенно важно при нарушении речевого аппарата.

При повреждениях языка и после оперативных вмешательств на нем движения языком производятся вначале в полости рта (расслабление мускулатуры языка, поднимание спинки языка при упоре кончиком его в нижние резцы, приподнимание кончика языка, движение кончиком языка по твердому нёбу и внутренней поверхности нижнего и верхнего ряда зубов, щелкание языком), а затем вне ее (высовывание языка в форме «лопатки», «крючка», «трубочки» и т.п.).

При повреждении лица и челюстей мышцы шеи и пояса верхних конечностей обычно находятся в состоянии напряжения. Напряжение уменьшается при выполнении активных поворотов и наклонов головы, движений плеч и верхних конечностей и упражнений на расслабление для напряженных мышц.

В занятия с больными, которым произведена пластика филатовским стеблем с этапной подсадкой его на верхнюю конечность, необходимо включать упражнения, направленные на предупреждение контрактуры (а в последующем на борьбу с ней) в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах.

Занятия следует проводить по общепринятой схеме в форме лечебной и гигиенической гимнастики, элементов спорта.

В методике лечебной физической культуры при повреждениях и заболеваниях лица и челюстей можно выделить: первый период - до заживления (в основном) мягких тканей и снятия шин (при переломах челюстей); второй период - при наличии выраженных нарушений движений нижней челюстью (жевательной функции), расстройств мимики и артикуляции; третий период - при наличии стойких остаточных нарушений. Основные методические указания сводятся к следующему:

- в первом периоде необходимо осторожно включать упражнения в наклонах туловища и движения головой, так как они вызывают неприятные, а иногда и болевые ощущения;

- при контрактурах челюстей движения следует повторять многократно как в каждом занятии, так и в течение дня; общее число движений должно достигать нескольких сот за сутки;

- специальные упражнения надо проводить на базе оптимальной общефизиологической нагрузки;

- занимающихся необходимо группировать в зависимости от характера нарушений артикуляции, в противном случае возможно появление новых дефектов речи, обусловленных неосознанной имитацией.

Лечебная физическая культура при повреждениях и заболеваниях органов слуха

Потеря или резкое понижение слуха, связанные с травмой или заболеванием, снижают работоспособность и двигательную активность больных.

Специальные задачи лечебной физической культуры сводятся к компенсаторному расширению тактильных, мышечно-суставных и зрительных восприятий и частичному замещению таким образом слуха. В процессе тренировки тактильных и мышечно-суставных восприятий следует широко использовать упражнения, выполняемые с закрытыми глазами (в частности, рекомендуемые для слепых), упражнения, способствующие одновременно расширению общего поля зрения и совершенствованию двигательных реакций (например, специальные упражнения с мячом, различные подвижные и спортивные игры с мячом).

Для борьбы с гиподинамией необходимо активизировать двигательный режим больных за счет утренней гигиенической гимнастики, оптимальных общефизиологических нагрузок в занятиях лечебной физической культурой, прогулок, занятий спортом.

Лица с потерей или резким понижением слуха могут заниматься многими видами спорта, в том числе совместно со спортсменами, обладающими нормальным слухом. Лишь в тех видах спорта, где необходимы полноценные слуховые восприятия, их рекомендуется объединять в отдельные группы и заменять слуховые раздражители зрительными (например, использовать вспышки ярких светильников во время занятий и соревнований по спортивным играм, борьбе, боксу, фехтованию и т.п.). Следует подчеркнуть, что занятия спортом и особенно командными спортивными играми (футбол, баскетбол и др.) способствуют формированию «чувства партнера» и «чувства противника», которые, в свою очередь, помогают при потере или значительном понижении слуха свободно перемещаться и ориентироваться в бытовых и производственных условиях.

При врожденной глухонемоте обучение речи проводится по особой методике в сочетании со специальной системой физического воспитания в условиях специализированных дошкольных учреждений и в школах-интернатах для глухонемых.

Лечебная физическая культура при повреждениях и заболеваниях органов зрения

Как в военное, так и в мирное время повреждения органов зрения могут быть следствием ранений, воздействия взрывной волны, ожогов и других травмирующих агентов. Потеря или резкое понижение зрения и (как результат) гиподинамия приводят к тяжелой инвалидности.

Лечебная физическая культура должна содействовать формированию частичной компенсации утраченного или резко пониженного зрения, уменьшению влияния гиподинамии, борьбе с проявлениями тяжелой психической травмы, созданию комплекса тактильных, мышечно-суставных и слуховых восприятий, замещающих в пределах возможного зрительное восприятие. Одной из основных задач занятий лечебной физической культурой является обучение больных самостоятельному передвижению, т.е. ходьбе и ориентировке в пространстве с помощью тактильных ощущений, мышечно-суставной чувствительности и слуховых восприятий (ощупывание окружающих предметов, определение их расположения, формы и размеров с помощью трости, определение твердости и других особенностей грунта и наличия на нем неровностей и препятствий). В ходе занятий лечебной физической культурой необходимо постоянно совершенствовать комплекс этих восприятий с помощью специальных упражнений. Такими упражнениями могут быть:

- определение формы, веса, материала, размеров различных предметов на ощупь;

- сортировка мелких предметов по форме, весу, размерам, качеству материала и другим признакам;

- собирание из деталей простейших и средней сложности конструкций;

- медленная ходьба по специальной дорожке, участки которой имеют различное покрытие: из дерева (доски и паркет), резины, линолеума, войлока, поролона и др. Вначале во время медленной ходьбы больной запоминает ощущения, получаемые от соприкосновения с покрытием из различных материалов, и названия последних. На следующем этапе занятий, наступая на покрытие из различных материалов, больной сам называет их. В последующем он выполняет задание, требующее остановки на определенном участке дорожки (эти задания варьируются и усложняются). Другое упражнение состоит в медленной ходьбе с выдвинутым вперед свободным концом трости, которым больной определяет материал покрытия отдельных участков дорожки. В занятие включается также медленная ходьба с преодолением препятствий небольшой высоты (не выше 40-50 см) из различных легких материалов (деревянные и металлические барьеры с легко спадающими перекладинами, прямоугольной формы ящики из дерева и пластмассы, барьеры-качалки и др.):

- медленная ходьба с тростью по небольшому лабиринту, образованному переносными препятствиями (не переступая препятствия);

- упражнения, выполняемые по команде, произносимой возможно тише или шепотом;

- выполнение в процессе ходьбы заданий (мгновенная остановка, остановка приставляя ногу, шаг в сторону, шаг назад и т.д.) по команде, произносимой шепотом, в ответ на шаги методиста, идущего навстречу, и на другие различные очень тихие звуковые и тактильные (легкое прикосновение к руке или туловищу и т.п.) раздражители;

- прямолинейное передвижение придерживаясь кистью (локтем, плечом) за натянутую на соответствующем уровне тонкую бечёвку (капроновую нить); остановка при прикосновении к узлу, завязанному на бечёвке; шаг в сторону при прикосновении (ощупывании) к привязанной тесьме; другие варианты аналогичных заданий;

- метания мячей, закрепленных на шнурах на высоко размещенных блоках (при расположении больного под блоком мяч после броска возвращается к нему), и другие упражнения.

В процессе систематического применения этих упражнений формируются комплексные мышечно-суставные, тактильные и слуховые восприятия, обеспечивающие возможность сравнительно свободного самостоятельного передвижения в помещении и на улице, а также выполнения основных действий по самообслуживанию.

Занятия проводятся в форме утренней гимнастики, лечебной гимнастики, самостоятельно выполняемых заданий, лечебной ходьбы. В процессе лечебной ходьбы (вначале с помощью методиста в палате, в коридоре стационара, в кабинете и на площадке лечебной физической культуры, во дворе лечебного учреждения и, наконец, на улице) постепенно формируются навыки, обеспечивающие самостоятельное передвижение при отсутствии зрительного восприятия. Очень важно систематически использовать значительные нагрузки в целях борьбы с гиподинамией, обеспечивать положительный эмоциональный фон. Это достигается за счет ощущаемого больным постоянного совершенствования формируемых компенсаций; приобретения им все большей уверенности в возможностях их дальнейшего расширения; использования в занятиях музыкального сопровождения, соревновательных элементов. Занятия лечебной физической культурой необходимо сочетать с обучением больных чтению и письму по методам, применяемым для слепых, и с трудообучением.

При потере зрения на один глаз основной задачей лечебной физической культуры является тренировка монокулярного зрения. Особое внимание следует обращать при этом на расширение поля зре­ния, восприятие расстояния и глубины. Эти компоненты зрения должны совершенствоваться в сочетании с соответствующими физическими упражнениями (зрительное определение расстояния с последующей проверкой его шагами, метания в цель различных предметов и т.д.).

Специальные упражнения необходимо постоянно чередовать с общеразвивающими упражнениями и с упражнениями для тренировки тактильного, мышечно-суставного и слухового анализаторов, выполняемыми с закрытыми глазами. В ходе занятий нельзя допускать переутомления здорового глаза.

Слепым и слабо видящим рекомендуется заниматься различными видами спорта. Опыт специальных спортивных секций и школ-интернатов показывает, что слепые с успехом занимаются спортивной и художественной гимнастикой, плаванием, лыжным и конькобежным спортом, тяжелой атлетикой, борьбой, легкой атлетикой. Во всех случаях необходимо дополнительное оборудование мест занятий, использование в качестве лидеров лиц с нормальным зрением. Занятия спортом способствуют расширению диапазона двигательных компенсаций, оказывают благоприятное влияние на здоровье, психику и работоспособность слепых. Формирование у них свойственных спортсменам «чувства снега», «чувства воды», «чувства спортивного противника» помогает свободно передвигаться как в помещении, так и на улице.

Таким же образом осуществляется и физическое воспитание родившихся слепыми в условиях специализированных дошкольных учреждений и школ-интернатов.