Лечебная физическая культура при повреждениях костей и оперативных вмешательствах на них

Клинико-физиологические обоснования

При травматической болезни повреждения костей (переломы, трещины) могут сочетаться с нарушением целости кожных покровов, прилегающих мягких тканей, сосудов и нервов (открытые переломы) или кожа может оставаться неповрежденной (закрытые переломы). В условиях войны большинство переломов открытые. Они всегда инфицированы.

Под действием сил, вызвавших перелом, и последующей тяги мышц костные отломки часто смещаются. При незначительных повреждениях мягких тканей и надкостницы смещения концов сломанной кости может не произойти (поднадкостничные переломы). Переломы могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, раздробленными. При взаимном внедрении в зоне перелома сломанных трабекул в костях, имеющих спонгиозное строение (в позвонках, пяточных костях и в эпифизах длинных трубчатых костей), переломы называются компрессионными. Переломы, при которых конец одного отлома кости внедряется в конец другого и происходит их фиксация, называются сколоченными (вколоченными).

Течение открытых переломов часто осложняется нагноением. При вовлечении в этот процесс поврежденных сосудов на концах костных отломков развивается раневой остеомиелит или остит.

Основная задача лечения переломов - восстановление анатомической формы и функции поврежденного сегмента тела. При закрытых переломах в этих целях вначале чаще всего сопоставляют отломки (репозиция перелома) под наркозом или местным обезболиванием и накладывают гипсовую повязку. При большом смещении отломков, когда невозможно удержать их после репозиции, и по другим показаниям применяется вытяжение за металлическую спицу, проведенную через конец дистального отломка кости, или с помощью липкого пластыря (рис. 36). Следует отличать фазу вытяжения, применяемого для постепенной репозиции перелома (корригирующее вытяжение), и фазу вытяжения, имеющего целью предупреждение повторного смещения отломков (фиксирующее вытяжение). Последнее применяется на срок формирования костной мозоли или до замены вытяжения гипсовой повязкой.

Вколоченные (сколоченные) переломы при благоприятном стоянии отломков не подлежат репозиции. Часть их не требует также иммобилизации.

При лечении переломов может быть использовано оперативное вмешательство, в процессе которого производится репозиция, а для удержания отломков применяются металлические и костные штифты, гвозди, пластины, болты, винты, проволока, а также шелковые, кетгутовые, капроновые и другие нити (рис. 37). Оперативное вмешательство чаще всего завершается наложением гипсовой повязки, фиксирующей не менее двух (выше- и нижележащего) суставов. Объединяющим репозицию и фиксацию является остеосинтез с помощью специальных аппаратов - чрезкостного репозиционно-фиксационно-компрессионного аппарата Илизарова, погружного внутрикостного фиксатора Фишкина и др.

При открытых переломах вначале производится хирургическая обработка поврежденных мягких тканей и костной раны, а также репозиция и гипсовая иммобилизация с вытяжением или остеосинтезом. Металлический остеосинтез и другие методы оперативного лечения применяются также и при плохо срастающихся переломах и при образовании ложных суставов.

Для исправления деформаций костей при неправильно сросшихся переломах и деформаций другого происхождения применяется оперативное вмешательство в форме остеотомии - косых, клиновидных, серповидных и др. (рис. 38). После остеотомии концы отломков сопоставляются в нужных положениях, накладываются гипсовые повязки, применяется вытяжение или аппараты Илизарова и др.

При осложненном течении переломов и различного рода заболеваниях костей (при остеомиелитах, опухолях и т.п.) оперативно иссекаются (резецируются) отдельные участки измененной кости. Нередко резекция сочетается с замещением образовавшегося дефекта костными трансплантатами (костная пластика).

Лечение травматической болезни после репозиции и фиксации переломов и оперативных вмешательств на костях направлено прежде всего на стимуляцию процессов костеобразования и заживления поврежденных мягких тканей, на замедление процессов формирования контрактур и атрофии тканей поврежденного сегмента, на уменьшение неблагоприятного воздействия гиподинамии и других общих проявлений болезни. В завершающем периоде лечения обеспечивается формирование полноценной структуры кости на месте перелома, восстановление подвижности в суставах, силы мышц, координации движений и двигательных актов с участием поврежденного сегмента тела.

В процессе лечения травматической болезни после репозиции и фиксации переломов или оперативных вмешательств на костях большое значение имеет формирование костной мозоли.

Непосредственно после травмы между концами отломков образуется кровяной сгусток. В ближайшие часы наблюдается прорастание в него вновь формирующихся капилляров. Затем начинается рассасывание сгустка, на месте которого образуется ткань зародышевого типа. У концов костных отломков она вскоре превращается в остеоидную ткань, в остальных участках - в хондроидную. Почти одновременно по ходу проросших капилляров начинается частичный распад хрящевых клеток хондроидной ткани, кальцинация мозоли и проникновение в нее клеток, рассасывающих костную ткань (остеобластов), и клеток, обеспечивающих формирование костной мозоли (остеокластов). Остеокласты затем преформируются в звездчатые клетки компактного костного вещества. Остеобласты, энергично разрушая первичную мозоль, образуют в окружности капилляров костномозговые полости. Мозоль превращается в спонгиозную. В межклеточном веществе развиваются костные перекладины. На месте постепенно разрушающихся хрящевых участков мозоли создается остеоидная ткань, которая затем оссифицируется. Тканевые элементы костной мозоли, которые не отвечают статико-динамическим нагрузкам, рассасываются. Процесс завершается приспособлением структуры костной мозоли к функциональным требованиям.

Во всех стадиях регенерации кости большое значение имеет полноценное кровоснабжение области перелома. Оно осуществляется по преимуществу из окружающих мышц, поэтому очень важно постоянное улучшение их васкуляризации. Крайне существенно наличие должного тонуса мышц, окружающих перелом, поскольку при этом сохраняется постоянное взаимодавление костных отломков, стимулирующее костеобразование. Значительная травматизация и частичная гибель надкостницы ухудшают процессы образования костной мозоли.

Регенерация при компрессионных и вколоченных переломах протекает несколько медленнее, чем при переломах со смещением, поскольку формированию костной мозоли должно предшествовать рассасывание поврежденных при компрессии или вколоченных трабекул.

Существенно влияют на формирование костной мозоли механические воздействия: давление, растяжение и трение. Оптимальное взаимодавление костных отломков при их плотном соприкосновении ускоряет все процессы. При неравномерном давлении образование костной мозоли в одних участках перелома идет быстрее, чем в других. Могут развиться вторичные деформации даже при вполне удовлетворительной фиксации отломков. Постоянное трение и взаимосмещение неплотно прилегающих отломков способствуют образованию фиброзно-хрящевого сращения и задерживают его перестройку в костную мозоль. Отсутствие взаимодавления и трения при наличии подвижности отломков ведет к образованию рубцовой спайки.

При нарушениях процесса образования костной мозоли полноценного восстановления целости кости не происходит. На месте перелома может сформироваться фиброзная спайка или ложный сустав. Функция пострадавшего сегмента тела резко нарушается.

Формирование костной мозоли при оперативных вмешательствах на костях (за исключением остеотомии) имеет существенные особенности. При введении металлического или костного гвоздя в костномозговой канал развитие костной мозоли замедляется. При открытом способе введения гвоздя и дополнительном повреждении в связи с этим надкостницы развивается массивная, губчатого типа периостальная мозоль. Она формируется преимущественно на той стороне кости, где надкостница была повреждена. Завершение процесса формирования костной мозоли задерживается. Гвоздь, пластинка, винт, введенные в кость, вначале могут стимулировать процессы костеобразования. Длительное пребывание в тканях гвоздя или других металлических предметов приводит к рассасыванию кости вокруг них. При этом утрачивается обеспечиваемая ими фиксация.

При полноценной репозиции, фиксации и оптимальном взаимодавлений костных отломков формирование костной мозоли может протекать, минуя хрящевую и хондроидную стадии, в форме первичного костного сращения. Сроки формирования мозоли в таком случае укорачиваются. Сращение кости по типу первичной костной мозоли, в частности, наблюдается при применении компрессионного остеосинтеза с помощью аппаратов Илизарова и др.

Основы методики лечебной физической культуры

При переломах и операциях на костях в первый период занятий лечебной физической культурой на фоне общетонизирующих упражнений используются упражнения, вовлекающие в движение все неповрежденные сегменты и неиммобилизованные суставы травмированной конечности. Эти упражнения применяются при условии, если они не нарушат наложенного вытяжения или не вызовут смещения отломков в гипсовой повязке, плохо фиксирующей конечность после спавшего отека и т.д. Статические напряжения мышц в области повреждения (под гипсом или при вытяжении) и движения в иммобилизованных гипсовой повязкой суставах включаются при хорошем и удовлетворительном стоянии отломков и полноценной фиксации перелома.

При открытых переломах с повреждением мягких тканей упражнения подбираются в зависимости от степени заживления раны. В этот период проводится обучение компенсаторным навыкам в пределах, допускаемых клиническими данными (повороты в кровати при наложенной гипсовой повязке, приподнимание таза и т.д.).

Упражнения выполняются с малой или средней нагрузкой (в зависимости от общих и местных проявлений травматической болезни).

Во втором периоде особое внимание уделяется стимуляции процессов регенерации и профилактике вторичных изменений в поврежденных органах. Эти задачи решаются за счет статического напряжения мышц, активных движений поврежденным сегментом и участия его в бытовых движениях (ходьба с костылями, еда поврежденной конечностью и т.д.). Подбор и методика упражнений определяются клиническими данными (характер перелома, стояние отломков, полноценность фиксации при остеосинтезе, течение процесса костеобразования) и методикой лечения (гипсовая иммобилизация, вытяжение, съемная повязка и т.п.).

С особой осторожностью применяются упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка «на излом»). Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома. В этих целях начинают рано использовать напряжение мышц под гипсом в области перелома и включать поврежденный сегмент в активные движения с большой амплитудой. Так же как и в первом периоде, при открытых переломах подбор упражнений определяется в первую очередь степенью заживления раны.

Для воздействия на общие проявления травматической болезни выполняют упражнения с нагрузкой умеренной и большой мощности (величина нагрузки определяется характером проявлений болезни, локализацией перелома, а также ходом процессов регенерации).

В третьем периоде стимуляция процессов регенерации должна обеспечить завершение формирования костной мозоли полноценной структуры или вторичную ее перестройку (например, после снятия вытяжения, при ходьбе после перелома обеих костей голени, при осевой нагрузке после костного остеосинтеза и т.п.). Одновременно ликвидируются вторичные изменения и нарушения функции поврежденного сегмента. Это обеспечивается с помощью методики, которую применяют при повреждении мягких тканей. С особой осторожностью следует применять упражнения, восстанавливающие подвижность в суставах при замедленно протекающем формировании костной мозоли. При артрогенных контрактурах используются в комплексе активные и пассивные движения. Роль пассивных движений тем больше, чем значительнее ограничение движений и чем слабее мышцы, производящие движения.

Восстановление адаптации к производственно-бытовым нагрузкам осуществляется при тщательном учете влияния применяемых упражнений на процессы костеобразования и ликвидацию остаточных нарушений функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата.