6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальное_мышечное_тестирование_клинический_атлас

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Каждый уровень регуляции, посылая команду к мотонейронам спинного мозга, одновременно

посылает сигнал о команде к другим выше- и нижележащим центрам. Это позволяет програм­

мирующему центру своевременно оценивать команды других уровней и в нужный момент

производить коррекцию управления движениями1•

Бернштейн выделяет ряд целевых функций, связанных с мышечной активностью:

поддержание определенной позы;

ориентация на источник внешнего сигнала;

•локомоция - перемещение тела в пространстве;

манипулирование, куда включаются и так называемые оперантные движения конечностей.

Бернштейном Н. А. подробно изучены функциональные отношения между различными уровнями

организации {координации) движения, он выделил несколько уровней построения движений

{уровни А, В, С, D, Е).

Научная медицина

С середины ХХ века в современной медицине начал формироваться особый методологический

подход - доказательная медицина {научная медицина; медицина, основанная на доказательствах

или свидетельствах) - подход к медицинской практике, при котором решения о применении

профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющих­ ся доказательств их эффективности и безопасности. Такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Целями научной медицины являются углубление медицинских знаний, повышение эффективно­ сти научной и практической работы врачей, улучшение качества медицинского обслуживания.

Начиная с середины ХХ века исследователи все чаще стали задаваться вопросами о механизме

принятия медицинских решений, роли в них клинических рассуждений, предубеждении врача

при принятии таких решений. Просматривались очевидные недостатки традиционного подхода

к принятию медицинских решений, при котором врач или группа специалистов выбирали, что из имеющихся доказательств будет принято к рассмотрению, как эти доказательства будут со­ гласованы с их убеждениями и предпочтениями. С этим были связаны различия во врачебной

практике у разных докторов.

Стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические ме­ тодики от зависимости мнений и личных предпочтений специалистов {даже именитых) в пользу объективных критериев привело к созданию определенной системы получения и обработки научной медицинской информации.

В основе доказательной медицины лежит эксперимент, проводимый в соответствии с установ­

ленными правилами и протоколами. Для проведения таких экспериментов вводится ряд понятий

и терминов, отражающих специфику и уровень тщательности проводимого исследования.

Двойной слепой метод: не только испытуемые (объект исследования), но и экспериментаторы

{субъект исследования) остаются в неведении о важных деталях эксперимента до его окончания.

Двойной слепой метод исключает неосознанное влияние экспериментатора на испытуемого,

атакже субъективизм при оценке экспериментатором результатов эксперимента.

'Подробнее об организации нервно-мышечного аппарата см. главу «Скелетные мышцы. Неврологический аспект».

31

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Плацебо (лат. placebo - буду угоден, понравлюсь) - вещество без явных лечебных свойств, используемое для имитации лекарственного средства в исследованиях, где оцениваемый эффект может быть искажен верой самого пациента в действенность препарата, или для улучшения са­

мочувствия пациента в случаях отсутствия более действенного лекарственного средства. Иногда

капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой.

Рандомиэированное контролируемое испытание, или исследование (РКИ) - тип научного

медицинского эксперимента, при котором объект исследования (пациенты) распределяется

на две и более группы: одна группа (экспериментальная) оценивает вмешательство, другая

(контрольная) - имеет кардинальное отличие в виде отсутствия изучаемого вмешательства или

использует плацебо.

Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, должны ука­ зывать степень своей уверенности в тех или иных доказательствах и обоснованных рекоменда­

циях. Подобные степени обычно называют уровнями достоверности доказательств и уровнями

убедительности рекомендаций.

С 1998 года применяется рейтинговая система оценки качества доказательности клинических

исследований, состоящая из четырех уровней. Уровни доказательности результатов научных

исследований обозначают римскими цифрами (1, 11, 111, IV). При этом уровень доказательности

принятых рекомендаций обозначают буквами латинского алфавита {А, В, С, D).

Класс (уровень) 1 (А): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а так­

же данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых

исследований.

Класс (уровень) 11 (В): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в кото­

рых статистические расчеты проводятся на ограниченном числе пациентов.

Класс (уровень) 111 (С): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном

количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.

Использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений (от государствен­ ной программы здравоохранения до назначения индивидуальной терапии) позволяет унифициро­ вать медицинскую помощь и создает универсальные критерии работы как ученого, так и практика

в сфере медицины. Данный подход, безусловно, стал революционным в медицинском познании и вызвал к жизни многие эффективные и, бесспорно, прогрессивные методики и подходы в лече­

нии сложных проблемных заболеваний. Однако следует учитывать и тот факт, что исследование считается тем достовернее, чем более представительной является группа исследования, то есть результаты такого исследования оценивают эффективность воздействия для больших групп. При

этом учет индивидуальности, личности конкретного пациента сводится к минимуму.

Характерным для стиля медицинского научного мышления является патологизм - одна из ин­

тереснейших и, бесспорно, ведущих черт научной медицины. Одна из причин ориентации

медицины на патологию - гносеологическая - состоит в незаметности здоровья. Сам процесс

познания начинается с констатации какого-либо изменения объемного состояния явлений, от­ клонения от обычного хода вещей. Если расстройство нормальной жизнедеятельности побуждает

врача к исследованию причин такого явления, преимущественно к поиску путей его устранения, то неудивительно, что такие расстройства становятся альфой и омегой медицинского мышления.

Медик видит мир через призму патологии. При современной существующей лечебной ори­

ентации медицины сама возможность контакта с врачом определяется наличием у пациента

какой-либо патологии.

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Параметры болезни - локализация субъективных ощущений, отклонения от среднестатисти­ ческих показателей клинического и инструментального обследования - являются показанием

к лечению. При этом врач оказывается в весьма затруднительном положении, если при наличии

жалоб у пациента не будет определяться какой-либо материальный субстрат недуга.

Перед современной научной медициной, наряду с вопросами построения общей теории, стоят вопросы методологического характера: проблема причинности в медицине, общее и особенное в диагностике, проблема соотношения структуры и функции, необходимости и случайности, проблема внутренних и внешних противоречий, качественных переходов в возникновении и развитии болезней и др.

Развитие клинической и экспериментальной медицины привело к накоплению фактов, прежде

всего связанных с патогенезом заболеваний, которые становятся базисом для систематизации

и обобщения, логического осмысления с последующим формированием новых научных концепций.

Одна из таких концепций - концепция континуума - отражает прежде всего накопление науч­ ных знаний о молекулярно-клеточных механизмах возникновения заболеваний, о патогенезе,

саногенезе и, несомненно, связана с новыми разработками лекарственных подходов.

Наряду с общепризнанным так называемым сердечно-сосудистым континуумом получили разви­ тие недавно разработанные концепции кардиоренального, кардиопульмонального, аллергологи­ ческого и других континуумов. Для клинической медицины предложено понятие «древовидный

континуум». Понимание последовательности, очередности развития патологического состояния в континууме имеет не только теоретический интерес, но и делает вполне естественным и ло­ гичным постановку вопроса о наиболее раннем лечении взаимосвязанных заболеваний, а также

о своевременной ранней профилактике, включая первичную доклиническую.

При явных успехах современной медицинской науки и медицинской практики следует осветить и те проблемы, с которыми сталкивается практический врач.

Древнегреческий реформатор античной медицины Гиппократ и его последователи («гиппократи­

ки») учили, что распознавание болезней и лечение больных должны быть основаны на строгом наблюдении и изучении больных, на обобщении и накоплении практического опыта. Отсюда

«гиппократики» выдвигали основной принцип: лечить не болезнь, а больного; все назначе­ ния врача, касающиеся лечения, режима больных, должны быть строго индивидуализированы.

На этом основании считается, что Гиппократ и его последователи явились основоположниками

клинической медицины.

Выдающийся русский врач, терапевт, патолог, физиолог, создатель учения об организме как о едином целом Боткин С. П. (1832-1889) утверждал, что болезнь, охватывая какой-либо участок организма или орган, не ограничивается им. Потому видеть больного, а не болезнь - вот первое требование, которое должен предъявить к себе любой врач. Вследствие этого существует необ­ ходимость разностороннего обследования заболевшего. По мнению Боткина, любой патологи­ ческий процесс возникает под влиянием воздействия внешних условий. Болезнь определяется индивидуальными свойствами организма. Нельзя говорить о клинической картине болезни вообще вне связи с больным. Одного только лишь осмотра недостаточно. Необходимо собрать информацию о прошлом больного и условиях его жизни.

При наличии и популярности призыва рассматривать человека как целое большинство уче­ ных-физиологов и патологов начинают с описания клетки. Отрыв индивидуальных реакций организма от общебиологических механизмов их формирования не позволяет научной медицине полностью использовать даже сугубо биологическое объяснение явлений. Болезнь понимается

как случайный и неприятный эпизод в жизни индивида, а не как закономерное эволюционно-ви­

довое явление.

33

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Говоря о «здравоохранении», о «здоровье» как цели, результате совместных усилий в работе

врача и пациента, нужно отметить, что до сих пор нет четкого понимания, какой именно смысл

вкладывается в этот термин, в это понятие. Сегодня известно более 70 определений понятия

«здоровье». Среди них:

здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов (Устав ВОЗ);

здоровье - нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальный ход

биологических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству;

здоровье - динамическое равновесие организма и его функций с окружающей средой;

здоровье - состояние оптимальной жизнедеятельности человека, обеспечивающее полноту

реализации его сущностных сил.

Общим для всех определений выступает концепт: здоровье - это отсутствие болезни. Однако

отсутствие болезней еще не гарантирует здоровья. Снижение качества и количества здоровья

делает человека предрасположенным к болезням.

В конвенциональной медицине основополагающим для постановки диагноза является выявле­

ние объективных отклонений в данных лабораторных и инструментальных исследований. Это основа доказательной медицины. И если пациент предъявляет жалобы, но нет материального субстрата болезни (опухоль, отек, воспаление, перелом, камень и пр., отклонение лабораторных

показателей от референсных значений), то в таких, довольно нередких в практике врача, случаях это состояние зачастую относят к так называемым психосоматическим расстройствам.

Необходимо помнить, что буквально 100 лет назад диагноз врача базировался исключительно на данных физикального обследования. Более того, мэтры отечественной медицины призывали врачей еще с университетской скамьи использовать в своей практике как основополагающие такие методы обследования, как аускультацию, пальпацию и перкуссию.

Несмотря на весь субъективизм, эти приемы диагностики до сегодняшнего дня остаются неизмен­ ными спутниками в практике любого врача. При этом их нельзя отнести к методам доказатель­

ной медицины. Вероятно, с развитием науки и технических возможностей метод мануального мышечного тестирования (которому посвящена эта книга) и будет заменен аппаратным (как пришли на помощь практическому здравоохранению лабораторные методы, МРТ и КТ, ЭЭГ и ЭМГ, допплерография и пр.), но на сегодняшний день ММТ остается важным, хотя и субъективным

(наряду с аускультацией, пальпацией и перкуссией) методом глобальной диагностики пациента.

Широкое внедрение в медицинскую науку и практику методов доказательной медицины вовсе не ограждает ни врача, ни пациента от возможных побочных эффектов и осложнений. Современ­

ные фармакологические средства, наряду с их все большей избирательностью и результативно­ стью, несут в себе и все больший риск побочных реакций, развитие которых во многом зависит от индивидуальных особенностей того или иного пациента.

В истории современной медицины известны и трагические последствия применения лекарствен­ ных препаратов, поначалу представлявшихся эффективными и безопасными1•

' В качестве «хрестоматийного» примера приводится история применения талидомида - седативного снотворного лекар­

ственного средства, широко применявшегося в период с 1956-го по 1962 годы. Этот препарат получил печальную известность

из-за своей тератогенности после того, как было установлено, что его применение беременными женщинами в ряде стран мира

привело к рождению по разным подсчетам от 8 до 12 тыс. детей с врожденными уродствами. Талидомидовая трагедия заставила многие страны пересмотреть существующую практику лицензирования лекарственных средств, ужесточив требования к лицен­

зируемым препаратам.

В эпоху «доказательной медицины», в 2001 году, публикуется статья, в которой на основе рандомизированного контролируемого исследования доказывается, что препарат пароксетин является эффективным, с хорошей переносимостью, безопасным, мощным

иселективным антидепрессантом. В 2002 году только в США пароксетин был назначен около 2 млн подростков как «эффективное

ибезопасное» средство лечения большинства тревожных расстройств, депрессии. В течение более 1О лет медицинские журналы

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

В своей книге «Мысли и сердце» выдающийся украинский кардиохирург Амосов Н. М. (1913-2002) пишет: «Медицина знает много подобных историй. Новые лекарства, операции. Потом оказыва­ ется - бесполезные, а то и вредные. Без этого нельзя.

Не все можно проверить на собаках и мышах. Только через грустный опыт отстаивается золотой фонд медицины. Врачи тоже люди, и они искренне увлекаются. Материал для экспериментов, к со­ жалению, неподходящий. Но другого нет. Одно нужно - честность. Признайся, удержи других».

В качестве примера такого «неподходящего» материала можно назвать использование кроликов

в моделировании атеросклероза1•

Без тщательного клинического осмотра и выслушивания больного не может быть персонифици­

рован ни диагноз, ни лечение. Клиницистам не следует полагаться лишь на данные инструмен­

тального и лабораторного обследования. При этом сегодня довольно часто заключение МРТ или рентгенологического исследования просто переносится в клинический диагноз, без учета того,

что это совсем не одно и то же11•

публиковали научные статьи о пароксетине как о безопасном и действенном препарате. И только начиная с 2015 года стали появляться публикации о том, что пароксетин (паксил, рексетин, Paxil, Seroxat) может препятствовать нормальному образованию взаимосвязей между развивающимися нейронами и приводить к развитию ряда расстройств, в том числе и аутизма. В результате

клинических исследований выяснилось, что пароксетин почти вдвое увеличивает риск суицида у пациентов. Кроме того, благо­

даря возможности препарата проникать через плаценту существует известный риск пороков развития сердца и легких у плода.

' Основу для установления «липидной гипотезы» атеросклероза предоставили исследования на животных. Первый эксперимент

по исследованию атеросклероза на кроликах был проведен более 100 лет назад. В 1908 году русский врач Игнатовский кормил

кроликов пищей, обогащенной животными белками (молоком, мясом и яйцами), и наблюдал поражения интимы с большим скоплением крупных липидных клеток (теперь называемых пенистыми клетками) в аорте. Несколькими годами позже российский

экспериментальный патолог Аничков использовал холестерин, растворенный в растительном масле, чтобы вызвать у кроликов

атеросклероз аорты и клинические проявления, подобные тем, которые наблюдались у людей; на основании полученных ре­

зультатов предположил причинную роль холестерина в развитии атеросклероза.

Причинно-следственная связь между избыточным накоплением в организме холестерина и развитием атеросклероза сосудов сегодня некоторыми учеными подвергается серьезной критике, основу которой составляет мнение об ошибочности выбора травоядного животного в качестве модели для большинства исследований.

"Вот как описывает Ирвин Ялом в своей книге «Когда Ницше плакал» подход к работе с пациентом известного венского врача

Йозефа Брейера.

«Брейер подробно и методично оценивал клиническое состояние пациента. Внимательно прослушав свободное описание болезни

пациентом, он принимался за систематическое исследование каждого отдельного симптома: когда он появился впервые, как

менялся с течением времени, как реагирует на терапевтические методы. Третьим этапом было обследование каждой системы тела. Начиная с макушки, Брейер спускался до самых пят. Сначала голова и нервная система. Он начинал с вопросов о функциони­ ровании всех двенадцати черепных нервов, ответственных за обоняние, зрение, движения глаз, слух, работу и чувствительность

лицевых мышц, движения и чувствительность языка, глотание, равновесие, речь.

Переходя к телу, Брейер проверял по очереди каждую функциональную систему органов: дыхательную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и мочеполовую. Этот подробный обзор органов стимулировал память пациента и являлся гарантией

того, что ни одна деталь не пропущена: Брейер никогда не позволял себе отказаться от какого-либо этапа опроса, даже если был

полностью уверен в диагнозе.

Далее он переходил к составлению подробной медицинской истории пациента: его здоровье в детстве, здоровье его родителей и сиблингов, изучение других аспектов его жизни - выбор профессии, общественная жизнь, служба в армии, переезды, пристра­

стия в пище, предпочитаемые способы проведения досуга. И, наконец, Брейер предоставлял свободу своей интуиции и полагался

на нее в выборе дальнейшего направления на основе уже полученных данных. Так, на днях, столкнувшись со сложным случаем респираторного нарушения, он смог поставить правильный диагноз - диафрагмальный трихинеллез, - докопавшись до того,

насколько ответственно подходила его пациентка к приготовлению копченой свинины». Представляется, что едва ли не каждый будущий врач, находясь на студенческой скамье и мечтая о медицинской карьере, жаждет походить на специалиста, подобного

Брейеру. И каждый пациент мечтает попасть и быть осмотрен и консультирован таким врачом! Но потом что-то у студента-медика

пойдет не так, а некоторые пациенты так и не дождутся такого врача.

35

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Кинезитерапия - лечение посредством движения с использованием механизмов регуляции

движений, различных форм и средств движения, двигательной активности и естественных мо­ торных функций человека с целью профилактики, коррекции и реабилитации. Кинезитерапия

представлена двумя разделами: активная и пассивная.

Активная кинезитерапия характеризуется активным и сознательным участием больного, который выполняет волевые движения. Этот раздел охватывает использование активных физических упражнений, трудовой двигательной активности, ходьбы как одного из видов наиболее автома­ тизированных двигательных навыков, движений прикладного, бытового и обычного характера.

К этому виду кинезитерапии можно отнести и некоторые специализированные методы - про­

приорецептивное нейромышечное облегчение (фасилитация), йогу и пр.

Пассивная кинезитерапия охватывает формы и средства, при которых пациент участвует пассив­ но, не производит волевых движений (например, массаж, ручные манипуляции, механотерапия

и пр.). Кинезитерапию обычно относят к группе неспецифических терапевтических факторов. Различные формы и средства движений изменяют общую реактивность организма, повышают его неспецифическую устойчивость, разрушают патологические динамические стереотипы, возникшие в результате болезни, и создают новые, обеспечивая необходимую адаптацию.

Все три дисциплины (ПК, кинезиология и кинезитерапия) объединяет движение, но каждая

из них имеет свои цели и задачи, методы исследования и области применения. Если кинезите­

рапия - метод лечения и реабилитации, то прикладная кинезиология - прежде всего метод диагностики, направленной на выявление мышц и мышечных групп с функциональной слабо­

стью, с которыми следует проводить процедуры кинезитерапии только после восстановления

их рефлекторной активности.

Цели и задачи прикладной кинезиологии

Прикладная кинезиология устанавливает или прогнозирует функциональные синдромы и прово­

дит их анализ, оценивая физиологические функции пациента. В период лечения и реабилитации методы ПК позволяют оценивать динамику выздоровления. Комбинация двух слов «прикладная» и «кинезиология» определяет практическое применение данной дисциплины - мануального мышеч­ ного тестирования - для оценки телесных функций через динамику скелетно-мышечной системы.

С точки зрения доказательной медицины многие положения прикладной кинезиологии на сегод­ няшний день требуют экспериментального подтверждения, проведения исследований согласно существующим протоколам на уровень доказательности. Особенно это касается мануального

мышечного тестирования как основополагающего метода диагностики и контроля, с одной сто­

роны, и субъективного метода исследования, результаты которого во многом зависят от субъекта

исследования, - с другой.

Следует отметить, что в практической работе большинство врачей использует такие абсолютно

субъективные методы диагностики, как аускультация, перкуссия и пальпация, результаты которых

полностью зависят от опыта специалиста. При этом даже современные методы инструментальных

исследований имеют свою степень достоверности и субъективности.

Заключения на основании, например, ультразвуковой диагностики и МРТ во многом зависят от

искусства исследователя. Кроме того, в научных работах до сегодняшнего дня в качестве критерия эффективности того или иного воздействия используется визуально-аналоговая шкала, которая, по сути, отражает субъективные переживания конкретным пациентом испытываемой боли.

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОДХОДЫ И СПОСОБЫ ПОЗНАНИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

В свою очередь метод количественной оценки силы мышц (при мануальном мышечном тестирова­

нии) широко используется в клинической неврологии, ортопедии и других направлениях медицины.

По отношению к ПК следует признать, что мы имеем научную проблему, которая состоит в

том, что ряд положений и практических рекомендаций прикладной кинезиологии не удается

объяснить и доказать с помощью существующих на сегодняшний день теоретических знаний.

Прикладная кинезиология еще довольно молодая и развивающаяся наука. Лишь некоторые гипотезы доведены до уровня теории, остальные так и остаются рабочими. Однако даже если

процесс мышления приобретает статус теории, он не должен прекращаться.

Единственным доказательством верности тех

или иных идей в медицине является состояние здоровья пациента.

Эндрю Тейлор Стилл

39