Лечение в зависимости от этиологии

Этиология

Лечение

Примечания

Мешотча­тая анев­ризма

Постельный режим, инфузионная терапия,

профилактический при­ем противосудорож­ных средств (фенито­ин, 300-400 мг/сут в несколько приемов; терапев-тический уровень в плазме— 10— 20 мкг/мл).

Селективная ангиогра­фия и клипирование или перевязка анев­ризмы для уменьшения риска повторного кро­воизлияния и снижения летальности

Подавляющее большинство мешотча­тых аневризм локализовано в передней соединительной и передних мозговых артериях. Средний диаметр — 7,5 мм (от 2 мм до 2—3 см); разрываются обычно аневризмы диаметром более 10мм.

Клиническая картина: до разрыва те­чение обычно бессимптомное; раз­рыв, как правило, происходит на фоне нагрузки. Очаговая неврологическая симптома-тика до разрыва, как правило, отсутствует, хотя при аневризмах внут­ренней сонной и задней мозговой арте­рий бывает поражение глазодвигатель­ного нерва, при аневризмах средней мозговой артерии — гемипарез и афа­зия, при аневризмах передней мозговой артерии — парапарез и психические на­рушения (см. выше Проявления инсуль­тов разной локализации)

Сроки операции: у

больных в ясном сознании и без очаговой неврологи-ческой симпто­матики (класс I и II по Ханту и Хессу, J. Neurosurg. 1968; 28:14)—как

можно быстрее (в пер­вые 72 ч). Остальным хирургическое вмеша­тельство проводят на

10—14-е сутки после

кровоизлияния.

Для уменьшения спазма

церебральных артерий

назначают нимодипин,

60 мг внутрь каждые 4 ч

в течение 21 сут, начиная с 4-х суток (Вr. Med.J. 1989; 298:636)

Сопутствующие заболевания — коарк­тация аорты, фибромышечная диспла­зия, поликистоз почек, синдром Мар­фана, синдром Элерса—Данло, врожденная геморрагическая телеангиэкта­зия, нейрофиброматоз, эластическая псевдоксантома.

Диагностика: КТ. Если результат КТ отрицателен, но подозрение на субарах­ноидальное кровоизлияние остается, проводят люмбальную пункцию. От­сутствие изменений в СМЖ исключает субарахноидальное кровоизлияние. Из- за спазма церебральных артерий установить источник кровоизлияния с по­мощью ангиографии иногда не удается; в этом случае исследование повторяют через 2 нед

Артериове­нозная

мальфор­мация

У больных молодого

возраста при хорошем общем состоянии про­водят отсроченное хирурги-ческое вмеша­тельство (ранние по­вторные кровоизлия­ния редки).

При тяжелом невроло­гическом дефекте и в

пожилом возрасте про­водят лучевую терапию

или эмболизацию.

Эпилептические при­падки без субарахнои­дального кровоизлия­ния: противосудорож­ные препараты, опера­ция не показана

Разрыв артериовенозных мальфор­маций — причина субарахноидального кровоизлияния в 10% случаев

Проявления артериовенозных маль­формаций: кровоизлияния (50%), эпи­лептические припадки (40%), нарастаю­щий неврологический дефект (20%).

Могут быть длительные мигренеподоб­ные головные боли. У беременных риск субарахнои-дального кровоизлияния повышен, особенно в I триместре и во время родов.

Диагностика: ангиография