Инсульт, вызванный эмболией церебральных артерий

Факторы риска

Заболевания сердца, курение, ИБС, гиперлипопротеидемии, са­харный диабет, принадлежность к мужскому полу и белой расе, заболевания периферических артерий

Характер возникнове­ния

У 80% неврологический дефект появляется внезапно, у ос­тальных — нарастает в течение суток

Неврологи­ческий ста­тус

Уже в момент появления неврологический дефект обычно ма­ксимален. Симптомы зависят от локализации окклюзии. Наибо­лее типичен синдром средней мозговой артерии, включающий контралатеральные сенсомоторные нарушения (в руке и лице больше, чем в ноге), афазию (доминантное полушарие), анозогнозию (недоминантное полушарие), квадрантную гемианопсию

Общемоз­говые сим­птомы

Головная боль во время или после инсульта. Рвота и нарушения сознания не характерны

Локализа­ция инсуль­та

Кора больших полушарий (чаще всего — бассейн средней моз­говой артерии), мозжечок, бассейн задней мозговой артерии

КТ и МРТ

Форма очага: клиновидная. Локализация: только поверхност­ная или поверхностная в сочетании с глубокой. В 20—30% слу­чаев происходит геморрагическое пропитывание (по-видимому, во время спонтанного восстановления перфузии). КТ: очаг низ­кой плотности (темный); МРТ: Т 1-режим — темный очаг, Т2-ре-жим — светлый

Прогноз

Кардиогенная эмболия рецидивирует у 10—15% больных в первые 2 нед

Причина

Лечение

Примечания

Мерца­тельная

аритмия

Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) для првичной и вторичной про­филактики, пока сохраняется мерцательная аритмия. Боль­ным моложе 60 лет, у которых нет органических заболева­ний сердца, артериаль-ной ги­пертонии и патологии щитовидной железы, некоторые

авторы рекомендуют назна­чать для первичной профи­лактики только аспирин.

При острой эмболии с окклю­зией внутричерепной артерии

показаны тромболитики (ал-

теплаза, стрептокиназа, уро­киназа)

Эмболии артерий большого кру­га, чаще всего — церебральных, происходят ежегодно у 5—6% бо­льных с мерцательной аритмией.

В отсутствие приобретенных по­роков сердца варфарин умень­шает риск инсульта и леталь­ность при мерцательной арит­мии (см. с. 581).

В 20—30% случаев происходит геморра-гическое пропитыва­ние зоны инфаркта мозга, по­этому некоторые назначают ан­тикоагулянты только через 3— 5 сут после эмболии и только ес­ли данные КТ и МРТ позволяют исключить геморрагическое про­питывание (особенно при об­ширном инфаркте мозга). Одна­ко геморрагическое пропитыва­ние обычно не приводит к суще­ственному ухудшению состояния

ДКМП

Первичная профилактика: не

обходимость длительного приема варфарина на фоне синусового ритма не доказа­на. В настоящее время в Евро­пе исследуется влияние вар­фарина на летальность

Обычно источник эмболии — пристеночный тромб ЛЖ, кото­рый образуется вследствие сни­жения сократимости миокарда и

стаза крови

Приобре­тенные по­роки сердца

Первичная профилактика: ес­тественные клапаны — про­филактика не нужна; протези­рованные — варфарин (под­держивать MHO на уровне 3,0-4,5). Вторичная профилактика: ес­тественные клапаны — вар­фарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0). Эмболия на фоне варфарина: увеличить дозу варфарина ли­бо добавить аспирин в низких дозах (80—160 мг/сут), в ряде случаев лечение оперативное

Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического мит­рального стеноза повышает риск эмболии в 17 раз.

Риск эмболии у больных с меха­ническими протезами в митраль­ной позиции — 4% в год, в аортальной — 2% в год; у боль­ных с биопротезами — 1% в год

ИМ

Первичная профилактика: при обширном ИМ, а также осложненном аневризмой или тромбозом ЛЖ — короткий курс варфарина (3—6 мес)

Риск эмболий артерий большого круга (чаще всего — церебраль­ных): передний ИМ — 6%, ниж­ний ИМ — 1%. Риск наиболее высок при выступающем тромбе ЛЖ, особенно в первые месяцы после ИМ.

Инсульт, возникший на фоне введения тромболитиков, — обычно геморрагический, что может потребовать дренирова­ния гематомы

Парадок­сальная эм­болия

Вторичная профилактика: варфарин с последующим хи­рургическим лечением

Дефект межпредсердной пере­городки и открытое овальное окно — самые частые причины парадоксальной эмболии. Всем молодым больным с инсультом неясного генеза показана ЭхоКГ с контрастированием правых отде­лов сердца (на фоне контрастиро­вания проводят пробу Вальсаль­вы). Нередко парадоксальные эм­болии бывают и у пожилых

Миксома предсердия

Вторичная профилактика: ре­зекция миксомы

Самая частая первичная опухоль сердца. По клиническим прояв­лениям может быть сходна с мит­ральным пороком (стенозом или недостаточностью) или инфек­ционным эндокардитом

Прочие

кардиоген­ные эмбо­лии

Эмболии при пролапсе мит­раль-ного клапана, обызвеств­лении митрального кольца,

кальцинозе аортального кла­пана, марантическом эндока­рдите: аспирин, >= 325 мг/сут.

При повторных эмболиях —

варфарин.

Инфекционный эндокардит:

лечение инфекции. Антикоа­гулянты не снижают вероят­ность эмболии, но повышают риск разрыва септической аневризмы и кровоизлияния в зоне эмболии

Марантический эндокардит (не­инфекционный тромботический эндокардит) — самая частая при­чина инсульта у онкологических больных. Вегетации состоят из рыхлых тромбоцитарно- фибриновых сгустков, расположенных обычно вдоль комиссур. Встреча­ется также при иных тяжелых продолжительных заболеваниях.

Инфекционный эндокардит: од­нократная эмболия не является показанием к протезированию клапана (см. гл. 10). После суток антибиотикотерапии риск эмбо­лии становится относительно не­ высоким (< 5%)

Факторы риска

Артериальная гипертония, сахарный диабет, полицитемия

Патологи­ческая ана­томия

Фибриноидная дистрофия и липогиалиноз мелких артерий, при­водящие к образованию микроаневризм с их последующим раз­рывом

Характер возникно­вения

Ступенчатое нарастание неврологической симптоматики, сменяющееся кратковременным улучшением; постепенное ухудшение за несколько дней. У 25% в анамнезе — ПИМ

Неврологи­ческий ста­тус

Разнообразные проявления: изолированный гемипарез, атакти­ческий гемипарез, «дизартрия/неловкая кисть», парез и тремор, изолированные сенсорные или сенсомоторные нарушения

Общемоз­говые сим­птомы

Обычно отсутствуют (сознание сохранено, головной боли и рво­ты нет)

Локализа­ция инсуль­та

Глубокие структуры головного мозга, базальные ганглии, белое вещество головного мозга, таламус, мост и мозжечок

КТ и МРТ

Мелкие, глубоко расположенные очаги (лакуны). КТ: очаги низ­кой плотности (темные); МРТ: Т1-режим — темные очаги, Т2-режим — светлые

Прогноз

Восстановление функции хорошее, однако часто формируют­ся новые лакуны

Лечение

Длительная гипотензивная терапия, часто — в сочетании с анти­агрегантами. Антикоагулянты не показаны