- •19 Нарушения мозгового кровообращения л. Каплан
- •Классификация инсультов
- •Физикальное исследование
- •Лабораторные данные
- •Методы диагностики при нарушениях мозгового кровообращения
- •Инсульт, вызванный стенозом магистральных артерий
- •Лечение в зависимости от локализации и тяжести стеноза
- •Инсульт, вызванный эмболией церебральных артерий
- •Профилактика кардиогенной эмболии
- •Инсульт, вызванный шоком
- •Лечение в зависимости от этиологии
- •Внутримозговое кровоизлияние Общие сведения
- •Лечение в зависимости от этиологии
- •Субдуральные и эпидуральные гематомы
- •Осложнения инсульта
- •Отдельные заболевания артерий головного мозга Бессимптомный стеноз сонной артеоии
- •Неразорвавшаяся аневризма
- •Повышение внутричерепного давления
- •Клинические испытания Профилактика эмболий при мерцательной аритмии
- •Антиагреганты
- •Каротидная эндартерэктомия
19 Нарушения мозгового кровообращения л. Каплан
Сокращения
МРА — магнитно-резонансная ангиография
ПИМ — преходящая ишемия мозга
СМЖ — спинномозговая жидкость
Общие сведения
Инсульт — третья по частоте причина смерти в США, где ежегодно регистрируется 500 000 инсультов. От инсульта и его осложнений в США умирают 150 000 человек в год. У 2 млн американцев имеются последствия инсульта. По данным Американской кардиологической ассоциации, затраты на медицинское обслуживание больных с инсультом составляют 13,5 млрд долларов в год.
Классификация инсультов
Проявления инсультов разной локализации
Первоочередные мероприятия при инсульте
Клиническое обследование при нарушениях мозгового кровообращения
Опрос
Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе: время появления симптомов: активность больного в момент инсульта; динамика симптомов: острое, постепенное или ступенчатое нарастание; сопутствующие симптомы (головная боль, рвота, нарушения сознания); факторы риска: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, заболевания сердца (ИБС, аритмии, ревмокардит, СН), заболевания периферических артерий, курение, сахарный диабет; наличие мигрени, опухолей, аневризм, рассеянного склероза, заболеваний крови, наркомании, эпилепсии; черепно-мозговая травма в анамнезе
Физикальное исследование
Помимо полного неврологического исследования особенно внимательно исследуют ЛОР-органы и глаза (указания на травму, гипертоническая ангиопатия сетчатки, кристаллы холестерина, отек дисков зрительных нервов), шею (сосудистые шумы), сердце (шумы, ритм галопа, признаки СН или легочной гипертензии), живот (сосудистые шумы, аневризмы), периферические артерии (шумы, ослабление пульсации, трофические изменения кожи)
Лабораторные данные
Общий анализ крови для выявления возможной причины инсульта (гематокрит > 60%, количество лейкоцитов > 150 000/мкл, тромбоцитов > 1 млн/мкл или < 20 000/мкл, признаки серповидноклеточной анемии и других гемоглобинопатий), СОЭ (злокачественные новообразования, инфекция, васкулит), глюкоза плазмы (гипергликемия отрицательно влияет на исход инсульта;
гипогликемия может вызвать очаговые неврологические симптомы), электролиты крови. Уровень фибриногена, холестерина и липидный профиль — для выявления факторов риска инсульта. ПВ/ЧТВ — для диагностики коагулопатий и определения исходных показателей свертываемости перед назначением антикоагулянтов
Методы диагностики при нарушениях мозгового кровообращения
Метод |
Цель применения |
КТ или МРТ |
Выяснение локализации, типа инсульта (ишемический или геморрагический) и его осложнений (отек, смещение мозговых структур, гидроцефалия). На ранней стадии ишемического инсульта (первые 72 ч) МРТ более чувствительна; кроме того, она позволяет лучше визуализировать заднюю черепную ямку (инфаркт/кровоизлияние в стволе или мозжечке). Дифференциальный диагноз между ишемией и кровоизлиянием в острой стадии лучше проводить с помощью КТ |
Допплеровское исследование |
Исследование артерий каротидной и вертебробазилярной систем. Используют экстра- и транскраниальные методы регистрации кровотока |
МРА
|
Выявление тяжелого стенозирующего поражения экстракраниального отдела внутренней сонной артерии и крупных внутричерепных артерий. МРА показана также, если имеется предрасположенность к аневризмам (фибромышечная дисплазия, поликистоз почек) |
Люмбальная пункция
|
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, когда КТ и МРТ недоступны или неинформативны (если кровоизлияние небольшое или произошло несколько суток назад). Отсутствие крови в СМЖ исключает субарахноидальное кровоизлияние. Применяют также для диагностики менинговаскулярного сифилиса |
Субтракционная ангиография
|
Получение более определенной информации об аневризмах, артериовенозных мальформациях и степени стенозирования артерий. Оптимально сочетание с КТ, МРТ и неинвазивным исследованием артерий (УЗИ, МРА). В настоящее время используют только внутриартериальное введение контраста |
Селективная ангиография |
Определение этиологии, локализации и протяженности стенотических поражений. Выявление сосудистых аномалий (мешотчатая аневризма, артериовенозная мальформация) |
ЭКГ |
Выявление ишемии миокарда, ИМ, аритмий |
ЭхоКГ
|
Выявление органических поражений сердца, которые могут быть причиной инсульта. Чреспищеводная ЭхоКГ информативнее трансторакальной для диагностики таких состояний, как атеросклероз аорты, расслаивающая аневризма аорты, аневризма межпредсердной перегородки, тромбоз предсердий, инфекционный эндокардит, врожденные пороки с внутрисердечным сбросом |
Холтеровский мониторинг ЭКГ |
Выявление пароксизмальных нарушений ритма сердца
|
Электроэнцефалография |
Диагностика эпилепсии. Для диагностики инсультов неинформативна
|
Ишемический инсульт
Выбор лечения зависит не от одних лишь временных характеристик (ПИМ, малый инсульт, прогрессирующий инсульт, завершившийся инсульт), но в первую очередь — от причины инсульта и состояния больного.