Инсульт, вызванный стенозом магистральных артерий

Факторы риска

Курение, ИБС, гиперлипопротеидемии, сахарный диабет, при­надлежность к мужскому полу и белой расе, заболевания пери­ферических артерий

Характер возникнове­ния

У 40% в анамнезе — ПИМ. Часто наблюдается ступенчатое на­растание неврологической симптоматики, сменяющееся кратко­временным улучшением. Подобная динамика объясняется пре­ходящим восстановлением кровотока, повторным тромбозом, изменениями коллатерального кровотока. Нередко инсульт воз­никает во время сна

Общемоз­говые сим­птомы

Головная боль до, во время и после инсульта. Рвота и потеря сознания бывают редко

Локализа­ция инсульта

Кора больших полушарий (чаще — бассейн средней мозговой артерии), мозжечок, бассейн задней мозговой артерии

КТ и МРТ

КТ: зона инсульта имеет низкую плотность (темный очаг), при­знаки инсульта могут появиться лишь на 3—5-е сутки. МРТ: Т 1-режим — очаги темные, Т2-режим — светлые. Изменения можно обнаружить уже спустя несколько часов после инсульта

Прогноз

Летальность: 20% в течение месяца, 25% в течение года. 70% выживших не нуждаются в постоянном уходе.

Причины смерти: смещение мозговых структур со сдавлени­ем ствола мозга (первые 72 ч), сердечные осложнения и сеп­сис (от 3 сут до 3 мес). Если двигательные функции и речь не улучшаются через 2 нед после инсульта, то прогноз их восста­новления плохой. Неврологический дефект, сохраняющийся спустя 5—6 мес после инсульта, обычно необратим

Лечение

Примечания

Внутренняя сонная ар­терия

окклюзия

тяжелый стеноз

(70—99%)

Короткий курс гепарина (поддерживать ЧТВ в 1,5—2 раза выше исход­ного), затем варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) в тече­ние 6 нед

Следить за АД и ОЦК. Антикоагу­лянтная терапия предотвращает на­растание тромбоза и снижает риск эм­болий, вызванных распадом свежего тромба

Каротидная эндартерэк­томия; при невозможнос­ти — длительная терапия варфарином или баллон­ная ангиопластика

При нарастании неврологического дефекта — срочная каротидная энд­артерэктомия. Если дефект стабилен, операцию можно отложить на 3— 6 нед; это снижает риск внутримозго­вого кровоизлияния. Каротидная эн­дартерэктомия уменьшает риск ин­сульта и снижает летальность (см. с.583)

умерен­ный сте­ноз

(< 70%)

Антиагреганты: аспи­рин,  325 мг/сут, тикло­пидин, 250 мг 2 раза в су­тки, индометацин, омега-3 жирные кислоты

При ПИМ и малом инсульте аспирин и тиклопидин на 20% снижают риск

повторного инсульта и летальность

(см. с. 583).

Тиклопидин применяют при неэффек­тивности аспирина, его побочном действии или аллергии к аспирину; в 1% случаев тиклопидин вызывает ней­тропению

Позвоноч­ная артерия

окклюзия

тяжелый

стеноз

(70—99%)

умерен­ный

сте­ноз

(< 70%)

Короткий курс гепарина

(поддерживать ЧТВ в

1,5—2 раза выше исход­ного), затем варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) в тече­ние 6 нед

Следить за АД и ОЦК. Антикоагу­лянтная терапия предотвращает на­растание тромбоза и снижает риск эм­болий, вызванных распадом свежего тромба

Длительная терапия вар

фарином. Имеется ус­пешный опыт оператив­ного лечения и баллон­ной ангиопластики

Неинвазивная оценка тяжести стеноза

каждые 6 мес.

При возникновении окклюзии — дополни-тельный 3—6-недельный курс

антикоагулянтной терапии (для про­филактики распространения тромбо­за)

Антиагреганты: аспи­рин (г 325 мг/сут).

При неэффективности

аспирина, его побочном

действии или аллергии к

аспирину назначают тикло-пидин (250 мг внутрь 2 раза в сутки)

Если есть клинические проявления

(ПИМ или малый инсульт), то антиаг­реганты в большей степени, чем при поражении сонных артерий, снижают риск повторного инсульта и леталь­ность (Lancet 1987; 2:1351)

Внутриче­репные ар­терии

окклюзия

тяжелый стеноз (70—99%)

Короткий курс антикоа­гу-лянтной терапии (3— 6 нед). Применение тромболитиков нахо­дится в стадии клиниче­ских испытаний

Клиническая картина зависит от ло­кализации поражения:

• задняя мозговая артерия: контрала­теральная гемианопсия, в ряде случаев — гемианестезия;

• средняя мозговая артерия: контра­латеральные сенсомоторные нару­шения (в руке и лице больше, чем в ноге); афазия (доминантное полу­шарие) или анозогнозия (недоми­нантное полушарие);

• передняя мозговая артерия: контра­латеральные сенсомоторные нару­шения (в ноге больше, чем в руке и лице);

• базилярная артерия: тетрапарез, по­ражение черепных нервов

Длительная терапия вар­фарином (поддерживать MHO на уровне 2,0— 3,0). Периодически про­водят неинвазивную оценку тяжести стеноза с помощью УЗИ или МРА. При обнаружении ок-клюзии продолжают антикоа-гулянтную тера­пию в течение 3 нед для профилактики нараста­ния тромбоза

умерен­ный

сте­ноз

(< 70%)

Антиагреганты: аспи­рин (s 325 мг/сут). При неэффек-тивности аспи­рина, его побочном дей­ствии или аллергии — тиклопидин (250 мг внутрь 2 раза в сутки)

То же