19 Нарушения мозгового кровообращения л. Каплан

Сокращения

МРА — магнитно-резонансная ангиография

ПИМ — преходящая ишемия мозга

СМЖ — спинномозговая жидкость

Общие сведения

Инсульт — третья по частоте причина смерти в США, где ежегодно регистри­руется 500 000 инсультов. От инсульта и его осложнений в США умирают 150 000 человек в год. У 2 млн американцев имеются последствия инсульта. По данным Американской кардиологической ассоциации, затраты на медицин­ское обслуживание больных с инсультом составляют 13,5 млрд долларов в год.

Классификация инсультов

Проявления инсультов разной локализации

Первоочередные мероприятия при инсульте

Клиническое обследование при нарушениях мозгового кровообращения

Опрос

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе: время появ­ления симптомов: активность больного в момент инсульта; ди­намика симптомов: острое, постепенное или ступенчатое нарас­тание; сопутствующие симптомы (головная боль, рвота, нару­шения сознания); факторы риска: артериальная гипертония, ги­перхолестеринемия, заболевания сердца (ИБС, аритмии, ревмо­кардит, СН), заболевания периферических артерий, курение, са­харный диабет; наличие мигрени, опухолей, аневризм, рассеян­ного склероза, заболеваний крови, наркомании, эпилепсии; че­репно-мозговая травма в анамнезе

Физикаль­ное иссле­дование

Помимо полного неврологического исследования особенно вни­мательно исследуют ЛОР-органы и глаза (указания на травму, гипертоническая ангиопатия сетчатки, кристаллы холестерина, отек дисков зрительных нервов), шею (сосудистые шумы), сердце (шумы, ритм галопа, признаки СН или легочной гипертензии), живот (сосудистые шумы, аневризмы), периферические артерии (шумы, ослабление пульсации, трофические изменения кожи)

Лаборатор­ные данные

Общий анализ крови для выявления возможной причины ин­сульта (гематокрит > 60%, количество лейкоцитов > 150 000/мкл, тромбоцитов > 1 млн/мкл или < 20 000/мкл, признаки серповидноклеточной анемии и других гемоглобинопатий), СОЭ (злока­чественные новообразования, инфекция, васкулит), глюкоза плазмы (гипергликемия отрицательно влияет на исход инсульта;

гипогликемия может вызвать очаговые неврологические сим­птомы), электролиты крови. Уровень фибриногена, холестерина и липидный профиль — для выявления факторов риска инсуль­та. ПВ/ЧТВ — для диагностики коагулопатий и определения ис­ходных показателей свертываемости перед назначением анти­коагулянтов

Методы диагностики при нарушениях мозгового кровообращения

Метод	Цель применения
КТ или МРТ	Выяснение локализации, типа инсульта (ишемический или ге­моррагический) и его осложнений (отек, смещение мозговых структур, гидроцефалия). На ранней стадии ишемического ин­сульта (первые 72 ч) МРТ более чувствительна; кроме того, она позволяет лучше визуализировать заднюю черепную ямку (инфаркт/кровоизлияние в стволе или мозжечке). Дифференци­альный диагноз между ишемией и кровоизлиянием в острой стадии лучше проводить с помощью КТ
Допплеров­ское иссле­дование	Исследование артерий каротидной и вертебробазилярной сис­тем. Используют экстра- и транскраниальные методы регистра­ции кровотока
МРА	Выявление тяжелого стенозирующего поражения экстракрани­ального отдела внутренней сонной артерии и крупных внутри­черепных артерий. МРА показана также, если имеется предрас­положенность к аневризмам (фибромышечная дисплазия, поли­кистоз почек)
Люмбаль­ная пункция	Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, когда КТ и МРТ недоступны или неинформативны (если кровоизлияние не­большое или произошло несколько суток назад). Отсутствие кро­ви в СМЖ исключает субарахноидальное кровоизлияние. При­меняют также для диагностики менинговаскулярного сифилиса
Субтракци­онная ан­гиография	Получение более определенной информации об аневризмах, ар­териовенозных мальформациях и степени стенозирования арте­рий. Оптимально сочетание с КТ, МРТ и неинвазивным иссле­дованием артерий (УЗИ, МРА). В настоящее время используют только внутриартериальное введение контраста
Селектив­ная ангио­графия	Определение этиологии, локализации и протяженности стеноти­ческих поражений. Выявление сосудистых аномалий (мешотча­тая аневризма, артериовенозная мальформация)
ЭКГ	Выявление ишемии миокарда, ИМ, аритмий
ЭхоКГ	Выявление органических поражений сердца, которые могут быть причиной инсульта. Чреспищеводная ЭхоКГ информативнее трансторакальной для диагностики таких состояний, как атеро­склероз аорты, расслаивающая аневризма аорты, аневризма меж­предсердной перегородки, тромбоз предсердий, инфекционный эндокардит, врожденные пороки с внутрисердечным сбросом
Холтеров­ский мони­торинг ЭКГ	Выявление пароксизмальных нарушений ритма сердца
Электроэн­цефалогра­фия	Диагностика эпилепсии. Для диагностики инсультов неинфор­мативна

Ишемический инсульт

Выбор лечения зависит не от одних лишь временных характеристик (ПИМ, малый инсульт, прогрессирующий инсульт, завершившийся инсульт), но в пер­вую очередь — от причины инсульта и состояния больного.