6 курс / Кардиология / Омега_3_полиненасыщенные_жирные_кислоты_в_современной_кардиологической

ГЛАВА 3 ВОЗМОЖНОСТИ ω–3 ПНЖК В ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ

ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Данные крупных эпидемиологических исследований, показавших менее высокую частоту сердечно–сосудистых катастроф у жителей регионов в большом количестве потреблявших морскую жирную рыбу

[Bjerregaard P., Dyerberg J., 1988; Rodriguez B.L. et al., 1996; Orencia A.J. et al., 1996; Yuan J.M. et al., 2001] послужили толчком к проведению целого ряда крупных исследований, в которых оценивалась эффективность ω–3 ПНЖК как в первичной, так и во вторичной профилактике ИБС.

Одним из первых крупных исследований было исследование DART

(Diet and Reinfarction Trial) [Burr M.L. et al., 1989]. В это исследование бы-

ло включено 2033 мужчины, перенесших ИМ, рандомизированных к трем вариантам модификации пищевого рациона, в том числе к увеличению потребления жирной рыбы до двух раз в неделю, либо приема капсул с рыбьим жиром (в качестве альтернативы). В качестве конечных точек оценивались общая смертность, частота фатального и нефатального ИМ. Срок наблюдения составил 2 года.

По окончанию исследования, в группе больных потреблявших жирную морскую рыбу наблюдалось снижение общей смертности на 29%. Положительный эффект достигался в основном за счет снижения смертности от ИБС, в частности количество повторных фатальных инфарктов снизилось на 32%. Наилучший эффект отмечался у тех пациентов, которые принимали капсулы с рыбьим жиром, а не просто увеличивали содержание жирной рыбы в рационе. Проведенные расчеты показали, что результатом потребления жирной рыбы было употребление ЭПК в количестве 2,5 г/неделю, то есть 357 мг/день. С учетом того, что ЭПК составляет 40% от общего содержания ЭПК+ДГК в жирной рыбе, ежедневный прием ЭПК+ДГК пациентами составлял около 900 мг [Burr M.L. et al., 1989].

Было проведено отделенное наблюдение за участниками исследования DART. В период до февраля 2000 года, после 21147 человеко–лет наблюдения умерло 1083 (53%) пациентов. Данные были получены от 879 (85%) из 1030 оставшихся в живых мужчин. Было показано сохранение некоторой приверженности к приему жирной рыбы в течение 10 последующих лет, однако в значительно меньшей степени, чем исходно. Возможно, с этим было связано отсутствие дальнейшего снижения риска смерти от всех причин, в группе пациентов ранее рандомизированных к приему жир-

ной рыбы [Ness A.R. et al., 2002].

В более позднем исследовании также была показана невысокая приверженность к рекомендации принимать жирную рыбу [Ness A.R. et al., 2004]. С 1990 по 1996 год в исследование было включено 3114 мужчин в возрасте 37–70 лет с подтвержденным диагнозом ИБС. Пациенты были

~ 61 ~

рандомизированы к рекомендациям увеличить потребление жирной рыбы, либо увеличить потребление фруктов и овощей. В 2000 году из 1036 оставшихся в живых мужчин 944 были опрошены. Согласно полученным данным пациенты получившие рекомендацию потреблять жирную рыбу уменьшили потребление рыбы с 21,9 грамма в день (начало исследования) до 14,0 граммов/день (окончание исследования) (р<0,01). В группе с рекомендацией увеличить потребление овощей и фруктов значимого изменения в потреблении выявлено не было: 373,2 грамма в день и 351,7 грамма в день соответственно (р=0,05).

Положительный эффект от приема ω–3 ПНЖК был также показан в плацебо–контролируемом двойном слепом исследовании выполненном в Индии, с участием 360 пациентов, перенесших ИМ. Рандомизация осуществлялась в 3 группы: первая группа (122 пациента) получала капсулы с рыбьим жиром (ЭПК+ДГК 1,8 г/сутки), вторая группа (120 пациентов) капсулы с маслом горчичных семян (альфа–линолевая кислота 2,9 г/сутки), третья группа (118 пациентов) – плацебо. Длительность исследования составила 1 год. На момент окончания исследования в группах получавших капсулы с рыбьим жиром и горчичным маслом частота сердечно– сосудистых событий была достоверно ниже, чем в группе плацебо: 24,5% и 28,0% против 34.7% соответственно, (p<0,01) в обоих случаях. Значительно реже наблюдался нефатальный ИМ: (13,0% и 15,0% против 25,4%, p<0,05 в обоих случаях). Сердечно–сосудистая смертность (ССС) была достоверно ниже в группе пациентов получавших рыбий жир, по сравнению с плацебо: 11,4% и 22,0% соответственно (p<0,05). Статистически значимого снижения ССС в группе получавшей горчичное масло в сравнении с плацебо не наблюдалось. Относительный риск повторной острой ишемии миокарда в группе, получавшей капсулы с рыбьим жиром, оказался ниже на 48,2%, чем в группе плацебо [Singh R.B. et al., 1997]. Недостатком этого исследования является небольшое количество пациентов, что отметили авторы, констатируя необходимость проведения более масштабных исследований.

Необходимо упомянуть и о Лионском исследовании (Lyon Diet Heart Study), в котором изучалась эффективность Средиземноморской диеты, богатой морепродуктами содержащими большое количество ω–3 ПНЖК у больных перенесших ИМ в сравнении с традиционной диетой, рекомендуемой этой категории пациентов. В исследование включались пациенты после перенесенного первого инфаркта миокарда, в возрасте до 70 лет, в стабильном состоянии. Было включено 605 человек: 302 пациента рандомизированы в экспериментальную группу (Средиземноморская диета) и 303 пациента в контрольную группу. В качестве «больших» первичных конечных точек были выбраны ССС и нефатальный ИМ, сумма этих событий составила первую комбинированную конечную точку. В качестве «больших» вторичных конечных точек учитывались повторный ИМ, нестабильная

~ 62 ~

стенокардия (НС), сердечная недостаточность (СН), мозговой инсульт (МИ), тромбоэмболии. Выделялись также «малые» вторичные конечные точки: стабильная стенокардия, процедуры реваскуляризации, рестенозы после процедуры реваскуляризации, тромбофлебиты.

Оценивалась частота второй комбинированной конечной точки (первая комбинированная конечная точка + вторичные «большие» конечные точки), частота третьей комбинированной конечной точки («большие» + «малые» конечные точки).

Проведенный предварительный анализ через 27 месяцев наблюдения показал существенное снижение частоты сердечно–сосудистых событий в экспериментальной группе. На этом этапе в группе контроля было зарегистрировано 16 сердечно–сосудистый смертей против 3 в экспериментальной группе; 17 нефатальных ИМ в контроле против 5 в экспериментальной группе. Относительный риск (ОР) возникновения комбинации этих «больших» первичных конечных точек (комбинированная первая конечная точка) в экспериментальной группе составил (OP=0,27; 95% ДИ: 0,12–0,59, р=0,001). Общая смертность в группе Средиземноморской диеты была также существенно ниже, чем в контроле: 8 и 20 случаев соответственно, (ОР=0,3; 95% ДИ: 0,11–0,82, р=0,02) [de Lorgeril M. et al., 1994]. Получен-

ные предварительные результаты позволили авторам высказать предположение о высокой эффективности изучаемого вмешательства во вторичной профилактике кардиальных событий [de Lorgeril M. et al., 1997].

Окончательный анализ результатов этого исследования превзошел все ожидания [de Lorgeril M. et al., 1999]. На момент окончания исследования подавляющее большинство больных остались живы (92,4% в экспериментальной группе и 93,4% в группе контроля). Среднее время наблюдения в экспериментальной группе составило 46,7 месяцев, в группе контроля 44,9 месяцев. За этот период ОР возникновения ССС в экспериментальной группе составил (OP=0,35; 95%ДИ: 0,15–0,83, р=0,01), смерти от всех причин (OP=0,44; 95%ДИ: 0,21–0,94, р=0,03), комбинированной пер-

вой конечной точки (OP=0,28; 95%ДИ: 0,15–0,53, р=0,0001), комбиниро-

ванной второй конечной точки (OP=0,33; 95%ДИ: 0,21–0,52, р=0,0001). Данное исследование показало высокую эффективность Средизем-

номорской диеты, богатой ω–3 ПНЖК у пациентов с ИМ в анамнезе. В тоже время полученные результаты не позволяют судить о вкладе последних в полученные результаты, так как Средиземноморская диета отличалась от традиционной не только увеличением потребления морепродуктов (основного источника ω–3 ПНЖК), но и увеличенным потреблением овощей и фруктов.

На основании результатов описанных выше рандомизированных клинических исследований в рекомендации American Heart Association (АНА) 2002 и 2003 годов была внесена рекомендация употреблять в пищу

~ 63 ~

жирную морскую рыбу не менее 2 раз в неделю [Kris–Etherton P.M. et al., 2002, 2003].

Наряду с исследованиями, показавших положительный эффект режимов питания с увеличенным содержанием ω–3 ПНЖК, состоялись исследования в которых эффекта от приема ω–3 ПНЖК показано не было

[Nilsen D.W. et al., 2001; Burr M.L. et al., 2003].

В Норвежском двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании изучались возможные преимущества применения пищевой добавки с ω–3 ПНЖК у больных, перенесших ИМ [Nilsen D.W. et al., 2001]. В исследование было включено 300 больных перенесших ИМ 12 – 24 месяца назад. Пациентов рандомизировали к приему 4 грамм в сутки концентрата ω–3 ПНЖК, содержащего в сумме 3,5 грамма ЭПК и ДГК (капсулы) и плацебо (капсулы с кукурузным маслом). Средняя длительность наблюдения составила 1,5 года. В группе ω–3 ПНЖК у 28%, в группе плацебо у 24% больных состоялось одно из кардиальных событий (ССС, операция реваскуляризации, повторный ИМ, нестабильная стенокардия). Статистически значимых различий между группами выявлено не было. В ходе исследования не было выявлено достоверных различий в динамике уровня общего холестерина между группами. В тоже время уровень липопротеидов высокой плотности увеличивался в среднем на 1,11% в месяц в группе ω–3 ПНЖК и только на 0,55% в месяц (р=0,0016). Уровень триглицеридов снижался на 1,3% в месяц в группе ω–3 ПНЖК и увеличивался на 0,35% в месяц в группе плацебо (р < 0,0001). В дальнейшем авторы высказали предположение о том, что отрицательные результаты данного исследования, возможно связаны с исходно большим потреблением жирной морской рыбы населением Норвегии [Nilsen D.W., Harris W.S., 2004].

С неожиданным результатом закончилось исследование DART–2 – рандомизированное исследование, проводившееся для оценки влияния на прогноз различных пищевых добавок у мужчин со стенокардией. В исследование включались пациенты со стенокардией любой этиологии, не обязательно обусловленной наличием ИБС. Было включено 3114 мужчин в возрасте до 70 лет, наблюдавшихся у врачей общей практики в Южном Уэльсе.

Пациенты рандомизировались в 4 группы, получивших следующие рекомендации:

1)употреблять в пищу 2 порции жирной рыбы в неделю и ли принимать 3 капсулы с рыбьим жиром ежедневно;

2)увеличить потребление фруктов и овощей;

3)получивших две первых рекомендации одновременно;

4)не получавших каких–либо диетических рекомендаций.

Частота клинических исходов оценивалась через 3–9 лет от начала исследования.

~ 64 ~

В отличие от большинства ранее проведенных исследований в группе получивших рекомендацию увеличить потребление ω–3 ПНЖК частота сердечно–сосудистых событий не только не снижалась в сравнении с группами сравнения, но и увеличилась. Скорректированный коэффициент риска смерти от ИБС составил (OP=1,26; 95%ДИ: 1,0–1,58, р=0,047), а для внезапной смерти (OP=1,54; 95%ДИ: 1,06–2,23, р=0,025). Таким образом, риск смерти от ИБС увеличился на 26%, а внезапной смерти на 54%. При этом наибольший риск отмечался в подгруппе пациентов принимавших капсулы с рыбьим жиром [Burr M.L. et al., 2003].

Полученные в DART–2 результаты вызвали активную дискуссию в научных кругах. Как в ранних [Kris–Etherton P.M., Harris W.S., 2004; Hamazaki T., 2004), так и в б олее поздних [von Schacky C., Harris W.S., 2007; London В. et al., 2007; Harris W.S., von Schacky C., 2008] системных обзорах различные исследователи указывали на многочисленные недостатки этого исследования: начиная с методологических недостатков (предложения об изменении рациона имели рекомендательный характер, оценка выполнения рекомендаций проводилась по опросникам, заполняемым самими пациентами) и заканчивая недостатками финансирования, что привело к несоблюдению отдельных частей протокола исследования.

Два наиболее крупных многоцентровых исследования, в которых получены наилучшие результаты от применения препаратов ω–3 ПНЖК на данный момент, были выполнены в Италии – GISSI–Prevenzione (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’ Infarto Miocardico– Prevenzione) [GISSI–Prevenzione Investigators, 1999] и Японии – проект JELIS (Japan EPA Lipid Intervention Study) [Yokoyama M. et al., 2007].

Оба эти исследования отличались от описанных выше двумя важными деталями. Во–первых, количеством включенных в исследование паци-

ентов (11323 больных в GISSI–Prevenzione и 18645 участников в JELIS),

во–вторых, вместо пищевых рекомендаций пациенты получали препараты ω–3 ПНЖК, с высоким содержанием последних. В GISSI–Prevenzione пациенты получали 1 грамм/сутки ω–3 ПНЖК (в основном ЭПК + ДГК), в JELIS 1,8 грамм/сутки высокоочищенной ЭПК.

Как уже было сказано выше, исследование GISSI–Prevenzione было проведено в Италии известной исследовательской группой GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’ Infarto Miocardico). В исследо-

вание было включено 11323 пациента (85,3% мужчин и 14,7% женщин) перенесших инфаркт миокарда в течение последних трех месяцев, 50% пациентов были включены в течении 16 дней после ИМ. Целью исследования было изучение влияния высокоочищенных ω–3 ПНЖК, витамина Е. а также их комбинации на клинические исходы у больных с ИМ в анамнезе. Пациенты рандомизировались в 4 группы получавших:

а) препарат высокоочищенных ω–3 ПНЖК, в состав которого входило 38% ЭПК и 46% ДГК (1 грамм/сутки);

~ 65 ~

б) витамин Е в виде а–токоферола – 300 мг/сутки; в) препарат ω–3 ПНЖК + витамин Е;

г) стандартные для таких больных лекарственные средства без применения изучаемых препаратов (контрольная группа).

На момент окончания исследования были проанализированы данные анкет 99,9% участников, объем данных составил более 38000 человеко– лет, средний период наблюдения – 3,5 года [Marchioli R. et al., 2001].

Все пациенты получали стандартную терапию для вторичной профилактики. Частота назначения отдельных классов препаратов представлена в (табл. 3.1.).

Обращает на себя внимание низкая частота назначения гиполипидемических средств – 4,7%, однако к концу исследования она существенно повысилась – более 45,5%, подавляющее большинство при этом принимали статины. Операции реваскуляризации исходно были проведены 5%, на момент окончания исследования уже 24% пациентов.

Группы не различались по основным демографическим и клиническим характеристикам, соответствовавшим низкому риску сердечно– сосудистых осложнений. Первичных комбинированных конечных точек было две. Первая – сумма событий: смерть от всех причин, нефатальный ИМ, нефатальный МИ. Вторая – сумма событий: сердечно–сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный МИ.

Таблица 3.1. Частота назначения отдельных классов препаратов в ис-

следовании GISSI–Prevenzione (Marchioli R et al., 2002)

Вцелом, за 38417,9 человеко–лет наблюдения было зарегистрировано 1031 смерть (9,1%). Смертность была выше в первый год после рандомизации (3,4%), за второй год после рандомизации смертность составила 2,0%, за третий год 2,4%. Смерть от несердечных причин одинаково часто наблюдалась во всех группах.

Вгруппе пациентов получавших препарат ω–3 ПНЖК частота смерти от всех причин уже через 3 месяца наблюдения была достоверно меньше, чем в группе сравнения: 1,1% против 1,6% (ОР=0,59; 95%ДИ: 0,36– 0,97; р=0,037) (рис. 3.1.А). Различия в частоте этого показателя отмечались на протяжении всего срока наблюдения, вплоть до окончания исследования. Частота смерти от всех причин в группе получавшей препарат ω–3 ПНЖК и в группе сравнения составила соответственно: через 6 месяцев

1,8% и 2,3% (ОР=0,66; 95%ДИ: 0,45–0,96; р<0,05), через 9 месяцев 2,5% и 3,2% (ОР=0,62; 95%ДИ: 0,45–0,86; р<0,01), через 12 месяцев 3,1% и 3,8%

~66 ~

(ОР=0,72; 95%ДИ: 0,54–0,96; р<0,05), через 42 месяца (окончание исследо-

вания) 8,4% и 9,8% (ОР=0,79; 95%ДИ: 0,66–0,93; р=0,006).

Рисунок 3.1. Ранний эффект от приема омега–3 полиненасыщенных жирных кислот на общую и сердечнососудистую смертность, смертность от КБС и внезапную коронарную смерть (Marchioli R. et al., 2002).

Достоверного снижения риска внезапной смерти в группе получавшей препарат ω–3 ПНЖК через 3 месяца терапии не наблюдалось: 0,5%

против 0,7% в группе плацебо (ОР=0,44; 95% ДИ: 0,19–1,02; р=0,058) (рис.

3.1.B). Однако к 4 месяцем наблюдения различия стали достоверными в пользу группы ω–3 ПНЖК: 0,5% и 0,7% (ОР=0,47; 95% ДИ: 0,22–0,99;

р=0,048). В дальнейшем статистически значимые различия в частоте этого показателя также сохранялись вплоть до окончания исследования. Частота внезапной сердечной смерти в группе получавшей препарат ω–3 ПНЖК и в группе плацебо составила соответственно: через 6 месяцев 0,6% и 0,9% (ОР=0,43; (95%ДИ: 0,22–0,86; р<0,05), через 9 месяцев 0,8% и 1,3% (ОР=0,37; 95%ДИ: 0,20–0,67; р<0,01) , через 12 месяцев 1,0 % и 1,4% (ОР=0,53; 95%ДИ: 0,32–0,88; р<0,05), через 42 месяца (окончание исследо-

вания) 2,0% и 2,7% (ОР=0,55; 95%ДИ: 0,39–0,77; р=0,0006). Продемон-

стрированный в исследовании GISSI – Prevenzione эффект ω–3 ПНЖК в отношении снижения риска внезапной смерти представляется крайне важным. Больные с ИМ в анамнезе имеют, как правило повышенный риск вне-

~ 67 ~

запной смерти, а вероятность успешных внебольничных реанимационных мероприятий в наше время невелика, учитывая необходимое время для прибытия реанимационной бригады в условиях крупных городов.

Частота обоих первичных конечных точек в группе ω–3 ПНЖК достоверно снижалась к 9 месяцам наблюдения.

Частота первой конечной точки (смерть от всех причин, нефатальный ИМ, нефатальный МИ) составила в группе ω–3 ПНЖК и плацебо соответственно: через 9 месяцев наблюдения – 4,5% и 5,4%; (ОР=0,76; 95%

ДИ: 0,60–0,97; р<0,05) , через 12 месяцев 5,4% и 6,3% (ОР=0,79; 95% ДИ: 0,63–0,98; р<0,05), через 42 месяца 12,7% и 14,1% (ОР=0,85; 95% ДИ: 0,74– 0,98; р<0,05).

Частота второй конечной точки (сердечно–сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный МИ) составила в группе ω–3 ПНЖК и плацебо соответственно: через 9 месяцев наблюдения – 4,0% и 4,7% (ОР=0,75; 95%

ДИ: 0,58–0,97; р<0,05), через 12 месяцев 4,7% и 5,5% (ОР=0,78; 95% ДИ: 0,62–0,99; р<0,05), через 42 месяца 9,8% и 11,0% (ОР=0,80; 95% ДИ: 0,68– 0,94; р<0,01).

Частота других учитывающихся событий также снижалась в более поздние сроки, чем частота смерти от всех причин и внезапной смерти. В частности, частота ССС достоверно снижалась в группе ω–3 ПНЖК к 9 месяцу наблюдения составив соответственно: 1,9% и 2,6% (ОР=0,57; 95%ДИ: 0,39–0,83; р<0,01). Через 12 месяцев после рандомизации и на момент окончания исследования достоверные различия в частоте этого показателя между группами сохранялись: 2,5% и 2,9% (ОР=0,70; 95%ДИ: 0,51–0,98;

р<0,05); 5,5% и 6,5% (ОР=0,70; 95%ДИ: 0,56–0,86; р<0,001) соответствен-

но.

Частота кардиальной смерти достоверно снижалась в группе ω–3 ПНЖК к 6 месяцу наблюдения, различия сохранялись до окончания исследования. Частота данного события составила: через 6 месяцев 1,2% и 1,7%

(ОР=0,61; 95%ДИ: 0,38–0,97; р<0,05), через 9 месяцев 1,5% и 2,4% (ОР=0,50; 95%ДИ: 0,33–0,75; р<0,001), через 12 месяцев 2,0 % и 2,6%; (ОР=0,65; 95%ДИ: 0,45– 0,93; р<0,05), через 42 месяца 4,4% и 5,4% (ОР=0,65; 95%ДИ: 0,51–0,82; р<0,001) (рис. 3.1.C).

За все время исследования не наблюдалось значимых различий между группами в частоте МИ и нефатального ИМ – компонентов обоих первичных комбинированных конечных точек. В тоже время проведенный дополнительный анализ показал достоверное снижение суммы событий – смерть от ИБС и нефатального ИМ с 6 месяца наблюдения: 2,4% и 3,1% (ОР=0,70; 95%ДИ: 0,50–0,97; р<0,05) (рис. 3.1.D). В дальнейшем достовер-

ные различия в частоте этого показателя сохранялись: через 9 месяцев

3,1% и 3,9%; (ОР=0,67; 95%ДИ: 0,50–0,90; р<0,01) , через 12 месяцев 3,7% и 4,5%; (ОР=0,75; 95%ДИ: 0,58–0,98; р<0,05), через 42 месяца 7,4% и 8,4% (ОР=0,78; 95%ДИ: 0,65–0,94; р<0,01).

~ 68 ~

Входе анализа результатов GISSI–Prevenzione также было показано отсутствие зависимости благоприятных эффектов омега–3 ПНЖК от ни з- кой приверженности больных к соблюдению рекомендаций по здоровому питанию, а также от употребления рыбы пациентами. Авторы отметили хорошую переносимость терапии препаратом ω–3 ПНЖК. Наиболее частыми побочными явлениями были желудочно–кишечные расстройства, при этом частота прекращения лечения в связи с нежелательными явлениями составила только 3,8%.

Авторами, также был проведен фармако–экономический анализ. Было показано, что для предотвращения 1 случая смерти в группе

пациентов с ИМ в анамнезе, имеющих низкий риск смерти (ежегодная смертность 2,6%) необходимо пролечить 164 пациента в течение 1 года препаратом ω–3 ПНЖК, в дозе 1 грамм в сутки. [Marchioli R et al., 2002].

Значение результатов GISSI–Prevenzione трудно переоценить: впервые в крупном многоцентровом исследовании была наглядно показана возможность улучшения прогноза в одной из самых тяжелых категорий кардиологических пациентов. Важным отличием этого исследования от предыдущих было и то, что в качестве источника ω–3 ПНЖК использовались не пищевые продукты или рыбий жир, а рецептурный лекарственный препарат.

Результаты данного исследования активно обсуждались в научных кругах [Stone N.J., 2000; Abhyankar B., 2002; Lemaitre R.N. et al., 2003; Holub D.J., Holub B.J., 2004; Harrison N., Abhyankar B., 2005; Breslow J.L., 2006].

Результаты полученные в GISSI–Prevenzione легли в основу рекомендаций АСС/АНА/ ESC 2006 года по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти (класс рекомендаций II В, уровень доказательности В), согласно которым омега–3 ПНЖК могут использоваться у пациентов с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма [ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death, 2006]. А также в основу рекомендаций Европейского общества кардиологов по вторичной профилактике у пациентов, перенесших ИМ

(класс рекомендаций ІІ А) [Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST–segment elevation [ESC Guidelines, 2008].

В2003 году была опубликована информация о крупнейшем исследовании, проводимом в Японии JELIS (Japan EPA Lipid Intervention Study), в ходе которого изучалась эффективность ω–3 ПНЖК, в частности ЭПК в дозе 1,8 грамм в сутки у пациентов с гиперхолестеринемией. Целью данного исследования являлась проверка гипотезы о том, что долгосрочное использование высокоочищенной ЭПК в дополнение к статинам будет эффективным в предотвращении сердечно–сосудистых событий у японских пациентов с гиперхолестеринемией. Исследование JELIS – проспективное,

~69 ~

рандомизированное, открытое, слепое. В ходе исследования был сформирован как страт первичной профилактики (15000 человек; 4204 мужчины и 10796 женщин), так и страт вторичной профилактики (3645 человек; 1656 мужчин и 1989 женщин). В исследование включались мужчины в возрасте не моложе 40 лет, женщины должны были быть в постменопаузе, возраст всех пациентов не превышал 75 лет. Средний возраст участников, отобранных по этим критериям составил 61 год, женщины составили 69%. Все пациенты принимали статины: симвастатин 5 мг в сутки или правастатин 10 мг/сутки. В обоих стратах пациенты рандомизировались к приему комбинации статинов и ЭПК (1,8 грамма/сутки), либо только статинов.

Первичной конечной точкой являлись «большие» коронарные события: внезапная сердечная смерть, фатальный и нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия, госпитализация по поводу документированных ишемических эпизодов, операции реваскуляризации. Вторичные конечные точки включали: смерть от всех причин, инсульт, заболевания периферических артерий, рак [Yokoyama M., Origasa H., 2003].

В2007 году были опубликованы результаты, полученные в общей популяции JELIS. В окончательный анализ были включены данные 18645 пациентов с уровнем общего холестерина 6,5 ммоль/л и больше. В группу комбинации статина и ЭПК было рандомизировано 9326 пациентов, в группу монотерапии статинами 9319 человек. Срок наблюдения до 5 лет, средний период наблюдения составил 4,6 года.

Вгруппе получавшей ЭПК было зарегистрировано 262 первичных

конечных точки (2,8%), в группе сравнения 324 (3,5%). Снижение ОР с о- ставило 19% (р=0,011) (рис.3.2.A). На фоне лечения отмечалось одинаковое снижение уровня ХС – ЛПНП в обеих группах (25% от исходного уровня). Уровень ХС – ЛПНП не был значимым фактором в снижении риска основных коронарных событий. Нестабильная стенокардия и нефатальные коронарные события были достоверно реже, наблюдались в группе ЭПК. Значимых различий в частоте внезапной сердечной смерти и коронарной смерти между группами выявлено не было. Авторы исследования сделали вывод об эффективности приема ЭПК для профилактики основных коронарных событий, и особенно несмертельных коронарных со-

бытий [Yokoyama M. et al., 2007].

Несколько позже были опубликованы результаты, полученные при анализе отдельных стратумов JELIS(рис.3.2.B,C).

Вокончательный анализ вошли данные 14981 пациента включенных

встратум первичной профилактики (пациенты не имевшие ИБС, но имевшие факторы риска). В группу приема ЭПК было рандомизировано 7503, в группу контроля 7478 пациентов. В ходе анализа оценивался не только эффект от приема ЭПК, но влияние факторов риска (гиперхолестеринемия, ожирение, высокий уровень триглицеридов (ТГ), низкий уровень ХС – ЛПВП, сахарный диабет, АГ) на риск возникновение ИБС. Как для группы

~70 ~