6 курс / Кардиология / Омега_3_полиненасыщенные_жирные_кислоты_в_современной_кардиологической

жареную. Кроме того, участники исследования, проживающие в «stroke belt» (ОШ=0,83; 95%ДИ: 0,77–0,90) и «stroke buckle» (ОШ=0,89; 95%ДИ:

0,81–0,98) областях, потребляли реже 2 порций в неделю не жареной рыбы, но потребляли еженедельно чаще более 2 порций жареной рыбы: в «stroke belt» (ОШ =0,89; 95%ДИ: 0,81–0,98) и «stroke buckle» (OШ=1,17; 95%ДИ:

1,00–1,36), чем живущие в «non–belt» (табл. 2.2.6.). Эти различия оставались очевидными даже после поправки на возраст, пол, образование, уровень доходов, расовую принадлежность и общее потребление энергии

[Nahab F. et al., 2011].

Таблица 2.2.6. Факторы, связанные с потреблением ≥ 2 порций в неделю не жаренной, жареной рыбы и рыбы в общем (Nahab F. et al., 2011)

Результаты проведенного исследования убедительно показали, что в то время как ω–3 ПНЖК, содержащаяся в рыбе является, безусловно, полезным для организма элементом, в жареном виде рыба все свои полезные свойства теряет. В результате риск инсульта увеличивается уже после двух порций жареной рыбы в неделю. Однако возможно, что дело не в самой жареной рыбе, которую с успехом потребляют и жители других стран мира, а в том количестве, которое потребляют американцы, уже давно ставшие заложниками своих гастрономических предпочтений.

2.3. ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСВЯЩЕННЫЕ ИЗУЧЕНИЮ ВЛИЯНИЕ Ω–3 ПНЖК НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Современные промышленно развитые страны характеризуются высоким уровнем потребления ω–6 ПНЖК, насыщенных и трансжирных кислот, и недостаточным потреблением ω–3 ПНЖК. Показатель соотношения ω–6/ω–3 ПНЖК в рационе жителей США и стран Северной Европы коле б- лется от 15:1 до 20:1, что является причиной высокой атерогенности и более высокой частотой внезапной смерти от остановки сердца [Eaton S. et al., 1998; Sanders T.A., 2000; de Lorgeril M., Salen P., 2003]. При этом наиболее оптимальным и эволюционно сложившимся соотношением меж-

~ 41 ~

ду ω–6/ω–3 ПНЖК считается соотношение в диапазоне 1:2 – 1:8. [Simopoulos A.P., 1999; Eaton S. et al., 1998]

В этом контексте весьма любопытными, хотя, конечно же, далеко не однозначными представляются данные, увязывающие уровень смертности от сердечно–сосудистых заболеваний с учетом содержания в рационах населения ω–6 и ω–3 ПНЖК и величиной соотношения между ω–6/ω–3 ПНЖК в клеточных мембранах (табл. 2.3.1.).

Simopoulos A.P. (2008) было отмечено, что при заболеваниях сердеч- но–сосудистой системы соотношение ω–6/ω–3 ПНЖК 4:1 приводит к сни-

жению смертности на 70 %.[Simopoulos A.P., 2008]

Таблица 2.3.1. Различия в жирнокислотном составе мембран тромбоцитов и средний уровень смертности от сердечно–сосудистых заболеваний в различных популяциях

Интересны результаты 10–летнего проспективного многоцентрового международного эпидемиологического исследования – Seven Countries Studies, в котором была предпринята попытка изучить значительные вариации показателей распространенности ишемической болезни сердца и уровней смертности от неё в различных странах (различные географические зоны, различные расы), в зависимости от рациона питания, образа жизни и уровней классических факторов риска, распространенных в этих странах, включая общий холестерин сыворотки крови. В исследовании приняли участие Финляндия, США, Нидерланды, Италия, Югославия, Греция, Япония. Было скринировано 12763 случайно выбранных мужчины среднего возраста [Keys A., 1980].

Анализ показал, что среди средиземноморских и азиатских регионов мира (Греция, Япония и Южная Италия), где овощи, зерновые, фрукты, бобовые и рыба составляли основу рациона, уровень распространенности сердечно–сосудистых заболеваний оказался очень низким [Kromhout D. et al., 1989]. В тех же странах, где люди потребляли красное мясо, сыр и другие продукты с высоким содержанием насыщенных жиров, таких как США и Финляндия, уровни заболеваемости сердечно–сосудистыми заболеваниями оказались очень высокими. Средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин 40–59 лет составляла 0,1% в Японии, Греции и Хорв а-

~ 42 ~

тии, 0,2–0,4% в Италии, Сербии, Нидерландах и США, и 0,6–1,1% в Фин-

ляндии [Kromhout D. et al., 1989].

Самые высокие уровни смертности от ИБС с высокими средне– популяционными значениями ОХС были зарегистрированы в Финляндии, самые низкие – в Японии [Keys A., 1980] (рис. 2.3.1.).

Одним из поразительных результатов исследования Seven Countries Study оказалось то, что люди, живущие на греческом острове Крит, потребляя до 40% суточной энергии в виде жира, в тоже время имели самый низкий уровень сердечно–сосудистых заболеваний и самую высокую среднюю продолжительность жизни в мире (наряду с Японией). В отличие от насыщенных жиров, которые преобладали в американских и финских диетах, большинство жиров в критской диете поступали из оливкового масла и рыбы, которые богаты ненасыщенными жирами [Keys A., 1995; Simopoulos A., 2001].

Рисунок 2.3.1. Статистика сердечно–сосудистых заболеваний в иссле-

довании Seven Countries Study (Keys A., 1980).

В двух японских когортах исследования Seven Countries Studies также как и на Крите, отмечалось низкое потребление ω–6 ПНЖК и высокое потребление ω–3 ПНЖК из овощей (когорта фермеров) и рыбы (когорта рыбаков) [Toshima H. et al., 1995].

Исследование The Seven Countries Study показало, что в Японии отмечалась самая низкая смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению с другими странами, участвующими в исследовании, что было в значительной степени связано с очень низким уровнем общего хо-

~ 43 ~

лестерина в сыворотке крови (165 мг/дл.) среди населения Японии в 1960–

е годы [Verschuren W.M. et al., 1995].

Японские когорты, как и Критская когорта, имели низкие уровни соотношения ω–6/ω–3 ПНЖК в диете и чрезвычайно низкие показатели смертности от ИБС, которые были меньше на 5%, чем показатели когорты железнодорожников из США. [Keys A. et al., 1984; Toshima H. et al., 1995; Sandker G.W. et al., 1993].

По сравнению с низким (или очень низким) потреблением, умеренное потребление жирной рыбы и морских производных ω–3 ПНЖК из морепродуктов, эквивалентное потреблению (200 г) рыбы 1 раз в неделю, было связано с 40–50% – м снижением риска внезапной смерти [Keys A. et al., 1984].

Согласно результатам эпидемиологических исследований, смертность от ИБС в Японии сокращается с 1970 года [Okayama A. et al., 2001] и остается одной из самых низких по сравнению с другими развитыми стра-

нами [Khoo K.L. et al., 2003; Critchley J. et al., 2004], несмотря на устойчи-

вое и широкое распространение западного образа жизни в послевоенное время, которое привело к непрерывному увеличению в рационе жиров, повышению уровня общего холестерина и смертности от рака толстой кишки, простаты и молочной железы. [Okayama A. et al., 2001].

У японских мужчин, родившихся в Японии после второй Мировой Войны и принявших с детства и юности прозападный стиль жизни, смертность от ИБС является очень низкой, и составляет менее половины, от уровня смертности среди белых мужчин в США [Sekikawa A. et al., 1999, 2003], несмотря на тот факт, что общий уровень холестерина и артериальное давление были схожими среди населения Японии и Соединенных Штатов на протяжении всей их жизни [Sekikawa A. et al., 2007]. Кроме того, процент курящих и лиц имеющих сахарный диабет 2 типа в японской когорте были значительно выше [Sekikawa A. et al., 2007].

Исследования в США продемонстрировали рост смертности от ИБС среди японских мигрантов [Robertson T.L. et al., 1977]. Однако американцы японского происхождения имели более низкие уровни смертности от ИБС,

чем белое население в США [D'Agostino R.B, et al., 2001].

Результаты эпидемиологических и патологоанатомических исследований показали, что японские мужчины в возрасте 40–49 лет, в сравнении с белыми мужчинами из США, имели значительно более низкие уровни атеросклероза, которые оценивались по показателям толщины комплекса интимы медии (ТИМ) сонных артерий и степени кальцификации коронарных артерий (ККА), и являлись независимыми предикторами сердечно– сосудистых событий [Greenland P. et al., 2007; Lorenz M.W. et al., 2007]. По данным другого аутопсийного исследования, поражения коронарных артерий были распространены чаще среди белых мужчин в США (50%), чем среди японских мужчин (15%) в возрастной группе 30–34 лет, что может

~ 44 ~

свидетельствовать о том, что японское население может иметь защитные факторы в отношении ИБС. [Takei H. et al., 2005].

Одними из вероятных объяснений данного факта могут быть: традиционно высокое употребление японцами в пищу рыбы и других морепродуктов (более 100 г в сутки) а также генетические факторы, специфичные для японской популяции. [Harris W., 2008]. В среднем японцы едят приблизительно 3 унции рыбы ежедневно, в то время как типичные американцы едят рыбу, порядка два раза в неделю. Потребление из рыбы ω–З ПНЖК в среднем составляет 1,3 граммов в день, в Японии, по сравнению с 0,2 г в день в Соединенных Штатах.

В исследовании, известном как ERA JUMP (Electron–Beam Tomography, Risk Factor Assessment Among Japanese and US Men in the Post–World War II Birth Cohort) Sekikawa A. et al. в 2002–2006 гг. оценили степень по-

ражения атеросклерозом 868 случайно выбранных мужчин в возрасте от 40 до 49 лет (средний возраст участников составил 45 лет). [Seikikawa A. et al., 2008]. Из них, (n=281) – японские мужчины, родившиеся и проживающие в Японии, (n=306) – мужчины европеоидной расы, родившиеся и живущие в США, и (n=281) – японцы, проживающие в США на Гавайских островах уже в 3–4 поколениях. Всем участникам исследования были определены уровни липидов, глюкозы, инсулина, С–реактивного белка (СРБ) и ω–3 ПНЖК в крови. Атеросклероз оценивали путем измерения толщины комплекса интимы медии (ТИМ) сонных артерий и оценки степени кальцификации коронарных артерий (ККА).

Результаты показали, что японские мужчины имели самую низкую распространенность атеросклероза, в то время как выраженность атеросклероза была одинакова у японцев американского происхождения и мужчин европеоидной расы, живущих в США. В частности, частота ККА составила 9,3% против 31,4% у американских японцев и 26,1% у белых американцев, ТИМ – 614 мкм против 720 мкм и 670 мкм соответственно, частота атеросклеротических бляшек в сонных артериях – 0% против 0,7% и 16,7% соответственно (табл. 2.3.2.). Американские японцы в сравнении с белыми американцами имели сходный уровень ККА, но большую ТИМ. Различия по ТИМ сонных артерий и выраженности ККА между группами сохранялись с учетом известных факторов риска, но исчезали после коррекции на уровень ω–3 ПНЖК в крови. Японские мужчины по сравнению со всеми американцами также имели вдвое выше уровни морских производных ω–3 ПНЖК: 9,2% от всех жирных кислот против 4,8% у американских японцев и 3,9% у белых американцев (табл. 2.3.2.).

Полученные данные ERA JUMP свидетельствуют о том, что употребление очень больших количеств ω–3 ПНЖК, содержащихся в морепродуктах, оказывает антиатеросклеротическое действие и опровергают гипотезу о том, что низкий уровень атеросклероза у японских мужчин является генетической чертой [Seikikawa A. et al., 2008].

~ 45 ~

Таблица 2.3.2. Степень развития атеросклероза и уровни ω–3 жирных кислот у японских, белых американских и японо–американских муж-

чин (Sekikawa A. et al., 2008)

Также в литературе имеются данные о том, что длительное (20 и более лет) ежедневное потребление рыбы (30 г/сутки и более) сопровождается уменьшением летальности от ИБС в среднем на 50% [Kromhout D. et al.,

1985; Daviglus M.L. et al., 1997; Hallgren C.G. et al., 2001; Barringer T.A., 2001]

Впроспективном когортном исследовании голландского компонента Seven Countries Study в городе Zutphen (Нидерланды), в котором приняли участие 852 мужчины среднего возраста, не имевшие к началу исследования в анамнезе ИБС, [Kromhout D. et al., 1985] оценили взаимосвязь между потреблением рыбы и смертностью от ишемической болезни сердца.

Втечение 20 лет наблюдения было зарегистрировано 78 летальных исходов от ишемической болезни сердца. Было отмечено, что среди мужчин потреблявших >30 г рыбы в сутки, смертность от ИБС была в 2 раза ниже, чем у лиц, вообще не потреблявших рыбы. Авторы пришли к выводу, что употребление всего лишь одного или двух рыбных блюд в неделю (даже камбалы или трески) может иметь профилактическое значение в связи с ишемической болезнью сердца [Kromhout D. et al., 1985].

Вкогортном исследование Western Electric Study [Daviglus M.L. et al., 1997], в котором принимали участие сотрудники чикагского отделения компании по производству телефонных аппаратов Western Electric (Чикаго, США), было обследовано 1822 мужчины (возраст в 1957 г. от 40 до 57 лет), без ишемической болезни сердца на момент начала исследования. Продолжительность наблюдения составила более 30 лет.

Вначале исследования (1957–1959 гг.) каждый участник заполнял подробную анкету об особенностях его питания (частоте и количестве потребления продуктов 195 видов). Это позволило оценить потребление рыбы (все участники были подразделены на 4 группы: не употребляющих ее, потребляющих от 1 до 17 г/сутки, от 18 до 34 г/сутки и ≥35 г/сутки), мак-

~46 ~

ро– и микроэлементов, общую калорийность пищи и количество принимаемых с пищей насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот. В начале исследования собирали также уточненную информацию о возрасте участников, их образовании, индексе массы тела, уровне артериального давления и содержании холестерина в крови, курении, наличии в анамнезе диабета или сдвигов электрокардиограммы, вероисповедании.

Критерием оценки являлась смерть от инфаркта миокарда (внезапная и невнезапная), от ИБС и других ССЗ.

Таблица 2.3.3. Многомерно–скорректированный 30 летний относительный риск смерти в соответствии с основным потреблением рыбы

(Daviglus M.L. et al., 1997)

За время наблюдения 293 больных умерло от инфаркта миокарда (количество внезапных смертей – 196), 430 – от ИБС, 573 – от ССЗ; всего умерло 1042 больных. Многофакторный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, где относительный риск (ОР) для группы участников, не потреблявших рыбу, принимался равным 1, показал, что риск смерти от других причин снижается лишь в группе максимального

~ 47 ~

потребления рыбы (≥35 г/сутки). Выявлена обратная линейная зависимость между количеством потребляемой рыбы и риском невнезапной смерти от инфаркта миокарда (ОР=0,3; 95%ДИ:0,12–0,91; р=0,007), риском любой смерти (внезапной и невнезапной) от инфаркта миокарда (ОР=0,56; 95%ДИ: 0,33–0,93; р=0,017) и риском смерти от ИБС (ОР=0,62; 95%ДИ:0,40–0,94; р=0,04). Зависимость между потреблением рыбы и смертностью от ССЗ была статистически значимой (р=0,01) [Daviglus M.L. et al., 1997] (табл. 2.3.3.).

Полученные результаты предполагают, что потребление рыбы снижает у мужчин отдаленный риск смерти от ИБС (особенно невнезапной смерти от инфаркта миокарда) [Daviglus M.L. et al., 1997].

Вдальнейшем эпидемиологические исследования показали, что при еженедельном употреблении рыбы (только жирной морской рыбы с высоким содержанием ω–3 ПНЖК, в отличие от постных сортов рыбы, значительно снижается как общая смертность [Oomen С.M. et al., 2000], так и смертность от ИБС и инсульта [Stone N. et al., 1996; Dolecek Т., Granditis

G., 1991, Zhang J. et al., 1999].

Всравнительном исследовании [Oomen C.M. et al., 2000] 5 когорт (2–

хфинских, 2–х итальянских и 1–й голландской) участников исследования The Seven Countries Study, оценивали влияние потребления различных сортов рыбы на летальность от сердечно–сосудистых заболеваний. В исследовании приняли участие 2738 мужчин в возрасте 50–69 лет (1088 человек финны, 1097 – итальянцы и 553 – голландцы), без ИБС в 1970 году. Продолжительность наблюдения составила 20 лет. Первичная конечная точка исследования – летальность от сердечно–сосудистых заболеваний в зависимости от общего потребления различных сортов рыбы, постной рыбы (минимальное количество ω–3 ПНЖК), жирной рыбы (большое количество ω–3 ПНЖК). За 20 лет наблюдения летальные исходы от ИБС были зарегистрированы у 242 (22,2%) мужчин в Финляндии, 116 (10,6%) в Италии и 105 (19,0%) в Нидерландах. Анализ результатов исследования показал, что общее количество потребления рыбы и/или потребления постной рыбы не оказывает существенного влияния на летальность (ОР=1,08; 95%ДИ: 0,76– 1,53), тогда как потребление жирной рыбы, богатой ω–3 ПНЖК (в среднем не менее 20 г в сутки), сопровождается статистически значимым (p0,05) снижением летальности (ОР=0,66; 95%ДИ: 0,49–0,90). Эти данные свидетельствуют о том, что еженедельное употреблении рыбы (только жирной морской рыбы с высоким содержанием ω–3 ПНЖК, в отличие от постных сортов рыбы), снижает риск смертности от ИБС [Oomen C.M. et al., 2000].

Зависимость уровней ω–3 ПНЖК в плазме крови от типа потребляемой рыбы и рыбьего жира, было изучено в исследовании European

Prospective Investigation into Cancer–Norfolk (EPIC–Norfolk) проведенном в Англии [Myint P.K. et al., 2006]. В общей сложности было обследовано 4949 мужчин и женщин в возрасте 40–79 лет. Концентрации в плазме ω–3

~48 ~

ПНЖК, была выше на 20% среди потребляющих рыбий жир и вдвое выше у людей, которые употребляли жирную рыбу, чем у тех, кто потреблял любой другой тип рыбы. Концентрация общего количества ω–3 ПНЖК была достоверно выше у женщин (7,96±2,46 моль %), чем у мужчин (7,81±2,44 моль %). Поскольку в Норфолкском исследовании мужчины и женщины потребляли одинаковое количество рыбы, авторы предположили, что более низкая концентрация общего количества ω–3 ПНЖК у мужчин, была связана с их большими размерами тела и объемом плазмы, и возможно с гормональными различиями [Myint P.K. et al., 2006]. Авторы пришли к выводу, что мужчины должны потреблять большее количество морских производных ω–3 ПНЖК для достижения той же концентрации ω–3 ПНЖК в крови, что и у женщин.

Впоследующих проспективных когортных исследованиях установлена обратная связь между потреблением рыбы и снижением риска сер- дечно–сосудистой смертности в различных группах населения [Mozaffarian D. et al., 2003; Leaf A. et al., 2003; Albert Ch.M. et al., 1998, 2002; Siscovick D.S. et al., 2003], в большинстве которых эта связь становится тем сильнее, чем больше в потребляемой рыбе содержание ω–3 ПНЖК [Siscovick D.S. et al., 1995; von Schacky C., 2005].

Впроспективном популяционном исследование [Mozaffarian D. et al., 2003], включавшем 3910 мужчин старше 64 лет без известных сердечно– сосудистых заболеваний в начале исследования, за 9,3 года наблюдения было зарегистрировано 247 случаев ИБС со смертельным исходом (в том числе 148 случаев от аритмической смерти) и 363 случаев нефатального инфаркта миокарда. После коррекции сопутствующих факторов риска было установлено, что потребление вареной или запеченной рыбы не менее 3 раз в неделю коррелировало с повышением уровня ω–3 ПНЖК в плазме крови. Такой характер питания, как показало исследование, приводит к снижению частоты общей смертности от ИБС на 49% (p=0,001) и аритмической смерти на 58% (p=0,001) по сравнению с лицами, употреблявшими в пищу рыбу менее 1 раза в месяц. Оказалось, что кулинарная обработка (жарение), употребление бутербродов с рыбопродуктами снижало благоприятное влияние на течение и исходы ИБС.

Похожие результаты наблюдались в проспективном когортном ис-

следовании Physicians’ Health Study [Albert Ch.M. et al., 1998], в котором изучалась связь между потреблением рыбы и риском внезапной сердечной смерти (подробнее в главе 4.1.).

С помощью другого подхода оценки связи между ω–3 ПНЖК и риском ИБС изучены взаимосвязи между биомаркерами ω–3 ПНЖК и указанным риском.

Не смотря на то, что ранее в исследовании Physicians’ Health Study [Guallar E. et al., 1995] было показано, что концентрации ЭПК и ДГК в эфирах холестерина и фосфолипидах плазмы не отличались между субъек-

~49 ~

тами с ИБС и группой контроля, в дальнейшем Albert Ch.M. et al. (2002) при анализе этой же когорты, выявили обратную связь между уровнями ЭПК и ДГК в плазме крови и риском развития внезапной сердечной смерти

[Albert Ch.M. et al., 2002] (подробнее в главе 4.1.).

Рисунок 2.3.2. Относительный риск внезапной коронарной смерти в зависимости от уровня ω–3 ПНЖК в крови (% от общей концентрации жирных кислот) (Albert Ch.M. et al., 2002).

Авторы исследования пришли к выводу о том, что существует четкая обратная корреляция между уровнем ω–3 ПНЖК в плазме крови и риском развития внезапной сердечной смерти [Albert Ch.M. et al., 2002] (рис.

2.3.2.).

Используя для оценки связи между ω –3 ПНЖК и смертностью би о- маркеров ω–3 ПНЖК, Siscovick D.S. et al. (1995) в исследовании случай– контроль проведенного в Сиэттле также наблюдали зависимость риска внезапной сердечной смерти от очень высоких концентраций ω–3 ПНЖК в крови [Siscovick D.S. et al. 1995].

С 1988 по 1994 год было проанализировано 334 случая с первичной остановкой сердца у пациентов в возрасте от 25 до 74 лет, у которых на момент развития остановки сердца отсутствовала информация по наличию ИБС. В качестве контрольной группы анализировались данные выбранных случайным образом 493 пациентов, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Были получены пробы крови от 82 пациентов, впервые перенесших остановку сердца, и от 108 здоровых пациентов из соответствующей контрольной группы. В пробах крови было определено общее и

~ 50 ~