6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Указанные симптомы исчезали через несколько минут, и пациент вновь чувствовал себя нормально. Никаких других жалоб не было. При проведении суточного ЭКГ-мониторирования было выявлено, что во время такого приступа внезапной усталости регистрируется трепетание предсердий (ТП) с проведением 1:1. Больному была выполнена абляция, и он возобновил участие в соревнованиях

МЕНЕЕ ЧАСТЫЕ СИМПТОМЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

РВОТА

Профузная рвота может возникать у больных с ранней стадией ИМ. Иногда сложно установить, способствовали ли стресс и дегидратация, вызванная рвотой, инфаркту, или наоборот [11, 12].

ПОЛИУРИЯ [13, 14]

Больные, страдающие наджелудочковой тахикардией (НЖТ), могут описывать выраженную полиурию, возникающую через несколько минут после начала приступа (см. главу 28). Этот симптом очень характерен и обусловлен, по-видимому, повышением внутрипредсердного давления, сопровождающимся высвобождением предсердного натрийуретического фактора, вызывающего натрийурез и диурез. Особенно часто это происходит при фибрилляции предсердий (см. главу 29) и пароксизмальной узловой реципрокной атриовентрикулярной (АВ) тахикардии.

ДАВЛЕНИЕ В ОБЛАСТИ ШЕИ И БОЛЬ В ПРАВОМ ВЕРХНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА

[15]

Больные с высоким давлением в правом предсердии (ПП) могут отмечать чувство давления в области шеи. Это особенно часто встречается у пациентов с выраженной трикуспидальной регургитацией. В дополнение к этому обратный венозный ток в печени приводит к растяжению ее капсулы и вызывает дискомфорт в правом верхнем квадранте живота.

ПУЛЬСАЦИЯ В ОБЛАСТИ ШЕИ, СВЯЗАННАЯ С ТАХИКАРДИЕЙ

Чувство пульсации в области шеи на фоне правильного частого ритма может свидетельствовать в пользу узловой реципрокной АВ-тахикардии [16]. Это происходит из-за того, что предсердие сокращается одновременно с желудочком, то есть когда трехстворчатый клапан (ТК) закрыт, волна передается вверх в область шеи, а не вперед в ПЖ.

ШУМЫ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Очень необычным, но ярким симптомом бывает жалоба больного на то, что он слышит высокий "пищащий" звук в груди, часто связанный с другими симптомами. Это может возникать на фоне аритмии у пациента с пролапсом митрального клапана (ПМК, см. главу 21), а также при внезапном развитии высокой степени митральной регургитации вследствие разрыва хорды или спонтанного повреждения створки искусственного клапана.

Еще одним примером может служить больной с искусственным механическим клапаном (см. главу 21), который слышит внезапное прекращение тона работы клапана, сопровождающееся

другими симптомами, а затем его возобновление. Этот симптом встречается очень редко, но может свидетельствовать о механическом повреждении клапанного протеза.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ АНАМНЕЗА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА

Очень опасно, если серьезное ССЗ не будет диагностировано и больной, находящийся в стационаре, будет выписан без дальнейшего обследования. Если дифференциальную диагностику проводят между серьезным ССЗ (например, ОКС) и значительно более легкой патологией (например, гастроэзофагеальным рефлюксом), необходимо, исходя из интересов больного, первоначально склоняться в сторону более серьезного диагноза и проводить исследования, позволяющие подтвердить или исключить его. Зачастую врач не склонен диагностировать более серьезное из двух возможных заболеваний и необоснованно убеждает больного в отсутствии у него значимой патологии. Такой практики следует избегать. Очень важно помнить, что проведение дифференциальной диагностики на основании лишь клинических данных в подобных ситуациях в части случаев невозможно.

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРИСТАЛЬНОГО ВНИМАНИЯ

ПАЦИЕНТ ХОЧЕТ УЙТИ ДОМОЙ

Пациент находится в приемном покое, в момент сбора анамнеза чувствует себя хорошо, госпитализирован с жалобами на дискомфорт в грудной клетке (весьма вероятна патология сердца). Больной связывает эти симптомы с нарушением пищеварения. Данные ЭКГ нормальны. Диагноз не может быть поставлен на основании анамнестических данных, пациент нуждается в наблюдении и дальнейшем обследовании. Если он будет находиться в стационаре и симптомы начнут прогрессировать, может быть проведено необходимое лечение, включая экстренную реваскуляризацию, а также реанимационные мероприятия в случае остановки сердца. После выписки подобные меры не могут быть предприняты, а реанимационные мероприятия, выполненные вне стационара, редко бывают эффективными. Совсем несложно оставить больного в стационаре на сутки, убедиться, что его симптомы не обусловлены ишемией миокарда, а затем отпустить домой. Катастрофой будет выписать больного, который умрет вследствие неправильной интерпретации его жалоб.

НЕДАВНО ВОЗНИКШИЙ ОБМОРОК НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Пациент госпитализирован в связи с потерей сознания, возникшей впервые в жизни. Это крайне сложная ситуация. Многие больные имеют относительно доброкачественную причину подобного состояния, однако у некоторых присутствуют весьма серьезные заболевания, требующие немедленного лечения. В отношении таких больных необходимо получить дополнительную информацию. К примеру, больной, перенесший массивную ТЭЛА, может быстро прийти в себя после эпизода эмболии, однако в момент потери сознания у него могла быть одышка, а также снижение оксигенации крови. Подобные данные могли быть получены в машине скорой помощи. В любой острой ситуации крайне важно получить информацию от родственников больного и сотрудников скорой помощи, а также проанализировать записи, сделанные бригадой скорой помощи. Еще одним примером может служить больной с расслаивающей аневризмой аорты, у которого возникли потеря сознания и внезапная боль в спине, однако он быстро пришел в себя и к моменту госпитализации чувствует себя хорошо. Сопутствующие симптомы могут свидетельствовать о серьезном заболевании, лежащем в основе данного состояния.

БОЛЬНОЙ С ПОРОКОМ СЕРДЦА

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ОДЫШКА ИЛИ ОБМОРОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ КЛАПАНОВ

Эти симптомы могут быть связаны с периодически возникающей дисфункцией клапана. Диагностика в данном случае сложна, однако если больной с механическим клапанным протезом отмечает исчезновение тона работающего протеза или изменение его характеристик, необходимо подумать о дисфункции протеза.

БОЛЬНОЙ С НЕОБЪЯСНИМЫМ УХУДШЕНИЕМ ТЕЧЕНИЯ ПОРОКА СЕРДЦА И НЕСПЕЦИФИЧНЫМИ СИМПТОМАМИ

Если больной жалуется на общее недомогание, появление болей различной локализации, снижение массы тела и лихорадку, необходимо подумать об инфекционном эндокардите. Последствия недооценки жалоб могут быть весьма серьезными. У таких больных необходимо исследовать маркеры воспаления, провести эхокардиографию и выполнить бактериологическое исследование крови (посев).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Физикальное обследование остается основным методом диагностики в кардиологии (табл. 1.10). Тщательное обследование сердечно-сосудистой системы требует времени, а зачастую необходимо провести быструю оценку, особенно в острой ситуации. Время может быть ограничено даже при осмотре амбулаторного пациента, и при определенных обстоятельствах полное обследование нецелесообразно. Наличие плана обследования помогает экономить время в неотложной ситуации. Примеры такого подхода освещены в данной главе. Необходимо понимать значение того или иного клинического признака.

Таблица 1.10. Обследование больных с сердечно-сосудистой патологией: главное

ОБЩИЙ ОСМОТР

По возможности осмотр следует проводить в удобном теплом помещении с хорошим освещением, хотя клиническая ситуация может диктовать необходимость проведения осмотра в совсем иных условиях. Устранение внешних раздражителей помогает обследованию и способствует соблюдению конфиденциальности.

Осмотр начинают еще до того как больной лег на кушетку, и ценные сведения можно получить уже при наблюдении за походкой и движениями больного. Важно обращать внимание на одышку и признаки дискомфорта, когда пациент входит в помещение и ложится на кушетку. Общий осмотр позволяет оценить рост, выявить ожирение, очевидные деформации скелета (например, кифосколиоз) [см. ключевые положения 8 и 9, с. 24].

Анамнестические данные следует дополнять и уточнять во время проведения осмотра, и если выявляются неожиданные физикальные признаки, это должно способствовать дальнейшему расспросу пациента. Возможно, что о каком-либо проявлении больной знает уже давно (например, в случае деформации пальцев в виде "барабанных палочек").

Существует множество клинических признаков, выявляемых при физикальном осмотре и свидетельствующих о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы (табл. 1.11).

Таблица 1.11. Физикальные признаки, выявляемые при осмотре

Рис. 1.1. Типичная ксантелазма у больного с выраженной гиперхолестеринемией. Обратите внимание на желтоватые отложения вокруг глаз.

Рис. 1.2. Кровоизлияния под ногтевые пластины. Линейные подногтевые кровоизлияния в виде "занозы". Одно или два таких кровоизлияния могут присутствовать и у здоровых людей, однако многочисленные "занозы" типичны для инфекционного эндокардита или васкулита.

Шрамы после перенесенных хирургических вмешательств важны, если больной находится без сознания или дезориентирован. Несмотря на то что срединную стернотомию выполняют при многих кардиологических операциях, она может свидетельствовать о наличии в прошлом заболеваний средостения, например вилочковой железы (myasthenia gravis) или щитовидной железы. Левосторонняя торакотомия может быть следствием операции на аорте, например по поводу коарктации, а правосторонняя - указывать на вмешательство на митральном клапане (МК). Необходимо также оценить наличие шрамов на голенях и предплечьях, свидетельствующих о заборе сосудов для аортокоронарного шунтирования (АКШ). Шрамы на грудной клетке могут быть также результатом вмешательства на легких, которое способно привести к смещению органов средостения, что затрудняет интерпретацию физикальных данных.

Некоторые характерные деформации грудной клетки могут быть следствием сердечно-сосудистой патологии. Так, наличие pectus excavatum (воронкообразной деформации грудной клетки) может создать ложное представление о кардиомегалии за счет смещения сердца влево, а также несколько деформировать ПЖ, что ведет к появлению функционального шума. Pectus excavatum и pectus carinatum (килевидная грудь) могут развиваться при синдроме Марфана (см. главу 31) [17]. У больных с выраженной кардиомегалией, появившейся в раннем детстве, можно обнаружить сердечный горб.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПУЛЬС

Частоту, ритм, свойства пульса и характеристики сосудистой стенки в большинстве случаев можно оценить при определении пульса на a. radialis. Несмотря на то что параметры пульса позволяют сделать вывод о характере ритма, для подтверждения всегда необходима ЭКГ. Легко пальпируемая стенка артерии, как правило, указывает на ее утолщение и возможную кальцификацию, что свидетельствует о генерализованном поражении сосудов (см. ключевое положение 10, с. 24).

Характеристики пульса важны, и их следует также оценивать на центральных сосудах - предпочтительно на сонной артерии, но можно также и на плечевой. Исключение составляет пульс при выраженной аортальной регургитации, хотя он и определяется на сонной артерии, но лучше его оценивать на лучевой при подъеме руки выше головы.

Некоторые типичные характеристики пульса представлены на рис. 1.3. Медленно нарастающая пульсовая волна (рис. 1.3, В и 1.4) наиболее характерна для выраженного аортального стеноза [18] (см. главу 21). Регистрируют увеличение времени до максимального систолического АД, которое по мере прогрессирования стеноза и снижения пульсового объема достигается позже. Однако представление о том, что нормальное или высокое систолическое АД исключает наличие выраженного аортального стеноза, неверно. ЛЖ обладает способностью создавать давление до 300 мм рт.ст. В данном случае градиент давления на АК 100 мм рт.ст. все еще оставляет возможность повысить АД до 200 мм рт.ст.! Типичный замедленный подъем пульсовой волны может быть нивелирован стенозом сонной артерии, поэтому определение пульса на обеих сонных артериях может прояснить ситуацию. Иногда можно обнаружить выраженный аортальный стеноз без типичного медленно нарастающего пульса. Такой феномен встречается у больных пожилого возраста с выраженными склеротическими изменениями сосудов, что способствует усилению пульсовой волны.

Рис. 1.3, В и 1.4 иллюстрируют скорый пульс, характерный для выраженной аортальной регургитации (см. главу 21). С каждым сокращением ЛЖ должен изгнать не только объем, обеспечивающий поддержание сердечного выброса, но и то количество крови, которое вернется обратно в желудочек во время ранней диастолы. Этот увеличенный объем крови изгоняется с дополнительным усилием в аорту, что ведет к быстрому нарастанию пульсовой волны, а затем сразу большой объем крови возвращается в ЛЖ, создавая эффект "коллапса". Аналогичные характеристики пульса могут появляться в любой ситуации, когда происходит отток большого объема крови из центральной циркуляции, например при большой артериовенозной фистуле или у больного с открытым артериальным протоком (см. главу 10). При состояниях, сопровождающихся увеличением сердечного выброса, например при беременности, лихорадке, анемии, болезни Педжета, пульс будет наполненным. В этих ситуациях характеристики пульса будут похожи на таковые при скором пульсе, однако есть некоторых отличия. Нарастание и спадение пульсовой волны происходят не так быстро, поскольку отсутствует обратный ток крови в диастолу.

И наконец, рис. 1.3, Г иллюстрирует двойной пульс (pulsus bisferiens), характерный для сочетания аортального стеноза с аортальной регургитацией. Регистрируются два пика, разделенных спадом в середине систолы. Двойной пульс - редкий, но очень яркий признак.