6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Иррадиация шумов сложна, и в целом любой шум может проводиться в любую точку грудной клетки. Тем не менее есть типичные области - верхушечная/митральная, пульмональная, аортальная и трикуспидальная зоны с иррадиацией на сонные артерии, в спину и/или подмышечную область. Необходимо помнить, что громкие шумы при ПМК и разрыве хорды могут проводиться куда угодно, в том числе на сосуды шеи, и напоминать шум при аортальном стенозе. Более того, для шума аортального стеноза у пожилых больных характерно более громкое звучание на верхушке, чем в классических точках аускультации. Это происходит вследствие эмфиземы легких у пожилых и мешает аускультации, особенно на основании сердца. Аортальные шумы, слышимые только на верхушке, часто проводятся на сонные артерии.

Другие аускультативные феномены

Шум трения перикарда, возникающий при перикардите (см. главу 19), обусловлен трением воспаленных листков перикарда друг о друга с каждым сокращением сердца. Это непостоянный скребущий звук с систолическим и диастолическим компонентами. Он лучше слышен в положении больного лежа на спине, может исчезать, когда пациент садится с наклоном вперед - в этом положении, как правило, уменьшается и боль, связанная с перикардитом. Всегда следует думать о наличии перикардита, когда вы видите больного, сидящего на постели, наклонившегося вперед.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ

Выявление признаков застойных изменений в легких и/или выпота в плевральную полость - важная часть обследования больного с сердечно-сосудистой патологией, так же как обнаружение асцита, спленомегалии и гепатомегалии (пульсирующей и не пульсирующей увеличенной печени), аневризмы брюшного отдела аорты или шумов в проекции сосудов брюшной полости, которые могут указывать на распространенное поражение сосудов или стеноз почечной артерии (глава 13).

ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ

В идеальной ситуации врачу всегда хватает времени для полного и всестороннего обследования пациента, однако в реальной жизни необходимо адаптировать план обследования к обстоятельствам.

БОЛЬ В ГРУДИ

Боль в груди - самая частая причина неотложной госпитализации кардиологических больных. Регистрацию данных ЭКГ для оценки динамики сегмента ST нужно проводить немедленно, если больной не находится в терминальном состоянии.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (табл. 1.18)

Если диагностирован ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо восстановление кровоснабжения миокарда с помощью тромболизиса и первичной чрескожной ангиопластики. Сбор анамнеза и обследование направлены на выявление возможности и безопасности проведения процедуры, в том числе причин, связанных с ИМ, например разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) или повреждения папиллярной мышцы. У больных с подъемом сегмента ST необходимо проводить дифференциальную диагностику, особенно в тех случаях, когда данные анамнеза и клинического обследования не соответствуют диагнозу "инфаркт миокарда". Изменения при перикардите могут напоминать таковые при ИМ с подъемом сегмента ST, хотя данные ЭКГ при этих состояниях отличаются. Шум трения перикарда не помогает в проведении дифференциальной диагностики, поскольку перикардит может быть осложнением ИМ. ЭхоКГ может выявить жидкость в полости перикарда, а у больных с инфарктом возможно обнаружение зон нарушения сократимости в области повреждения. Наличие в анамнезе указаний на внезапную сильную жгучую боль в сочетании с асимметрией пульса и/или АД может быть признаком расслаивающей аневризмы аорты, вовлекшей в процесс устья венечных артерий.

Таблица 1.18. Обследование при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Общий осмотр

Активность пациента

Дыхание

Признаки периферической вазоконстрикции

обследовать больного быстро и тщательно, при этом зачастую одновременно начать неотложные терапевтические мероприятия. Далее следует продолжить анализ анамнеза, данных обследования, полученных результатов инструментальных исследований и результатов начатого лечения.

Начальное обследование аналогично таковому при ИМ с подъемом сегмента ST (см. табл. 1.18). Тахикардия может быть результатом нарушений ритма, например ЖТ или обычной синусовой тахикардии, возникшей в ответ на острую ситуацию. Брадикардия может указывать на нарушения проводимости или дисфункцию синусового узла, что иногда требует неотложной кардиостимуляции. Большинство пациентов с этой патологией имеют низкое АД. Однако наличие артериальной гипертензии может свидетельствовать в пользу расслаивающей аневризмы аорты или поражения сосудов почек, отека легких или внесердечных (церебральных) причин. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием возможны изменения данных ЭКГ, высокое АД и нарушение сознания. Признаки системной вазодилатации могут указывать на инфекцию, а проявления вазоконстрикции - на нарушение насосной функции сердца, что требует различных подходов к лечению.

Больной с отеком легких стремится сесть, тогда как больные с разрывом миокарда (см. главу 16) или тампонадой сердца, а также с острой ТЭЛА (см. главу 37) обычно не могут этого сделать из-за выраженной артериальной гипотензии. Важной частью обследования должно быть определение парциального давления кислорода в крови (PaO2). Необходимо также оценить ответ организма на проводимую на начальном этапе терапию, в том числе на терапию кислородом на догоспитальном этапе, поэтому записи бригады скорой помощи могут оказаться важными.

Обследование становится более эффективным, если врач вспоминает все возможные диагнозы, когда обследует больного (см. ключевое положение 13, с. 25).

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ ПОСЛЕ ИНВАЗИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ЧРЕСКОЖНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ

В первую очередь необходимо исключить тампонаду сердца вследствие перфорации стенки сердца или венечной артерии во время процедуры. Для этого проводят неотложную ЭхоКГ. Могут также присутствовать физикальные признаки тампонады, однако их достаточно сложно оценить в острой ситуации у больного с выраженной артериальной гипотензией. Тем не менее наиболее частой причиной подобной реакции бывает вазовагальный рефлекс, ассоциированный с дегидратацией, а также страхом и общим дискомфортом. При этом часто регистрируют брадикардию. На фоне введения атропина, восполнения объема жидкости и придания возвышенного положения ножному концу кровати ситуация быстро улучшается. Другими возможными причинами артериальной гипотензии бывают ИМ вследствие эмболии, цереброваскулярные осложнения, ретроперитонеальное кровотечение и пересечение артерии, вызванное катетеризацией. ЭКГ - обязательный метод исследования в данной ситуации.

БОЛЬНЫЕ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ (НАПРИМЕР, ПОСЛЕ ДОРОЖНОТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ)

Тяжелые черепно-мозговые травмы и травмы конечностей могут показаться наиболее существенной проблемой, однако сопутствующая травма сердца способна угрожать жизни, поэтому ее необходимо исключать у всех больных с травмой грудной клетки. Также подлежат исключению прямое травматическое поражение сердца, тампонада сердца и разрыв или расслоение аорты.

При физикальном обследовании можно выявить тампонаду сердца, а также отсутствие пульса вследствие повреждения аорты. Другие последствия травмы диагностируют при использовании соответствующих методов: ЭхоКГ, рентгенографии или компьютерной томографии (КТ). Всем больным с травмой грудной клетки необходимо выполнить ЭКГ, позволяющую диагностировать контузии сердца, а также травму левой передней нисходящей венечной артерии с развитием ИМ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анамнез и осмотр - основные инструменты кардиолога, которыми он пользуется каждый день. При правильном применении они позволяют быстро поставить диагноз или, по крайней мере, направить диагностический поиск в нужное русло уже на раннем этапе. Для того чтобы правильно использовать эти инструменты, существует несколько "золотых" правил.

•Слушайте пациента.

•Поговорите со свидетелями.

•Запишите все данные анамнеза и обследования, свидетельствующие как "за", так и "против" возможного диагноза.

•Если какой-то признак невозможно оценить, например пульс на яремных венах не виден, напишите "не определяется", а не "в норме".

•Адаптируйте процесс сбора анамнеза и осмотра к конкретному клиническому случаю. В неотложной ситуации необходимо действовать быстро, например сбор анамнеза проводить одновременно с осмотром и началом неотложных мероприятий.

•Всегда ищите подтверждение или опровержение наиболее серьезного из возможных диагнозов. Не отдавайте предпочтение сразу менее серьезной патологии.

•Повторяйте сбор анамнеза и объективный осмотр по всем правилам. Частое исследование целесообразно при острой патологии - ИМ или эндокардите. Все обнаруженные симптомы необходимо регистрировать.

•Принимайте во внимание важность клинических признаков (табл. 11.9). Если присутствует один из важных признаков, не давайте менее важным симптомам увести себя в сторону от верного диагноза. К примеру, пациент, который чувствует себя хорошо, но у которого зарегистрированы

тахикардия и снижение PaO2, может находиться на грани сосудистого коллапса. Молодые пациенты зачастую длительно адаптируются к серьезным заболеваниям до наступления коллапса.

•Эпонимы представлены в табл. 1.20.

Таблица 1.19. Значение некоторых клинических признаков

•Посмотрите записи врача скорой помощи, который мог видеть какие-то признаки на ранней стадии заболевания, потом исчезнувшие, например снижение оксигенации, транзиторную гипотензию, тахиили брадикардию.

•Посмотрите записи медицинской сестры.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 3

Пациент, госпитализированный в экстренном порядке, как правило, болен, даже если выраженность симптомов уменьшилась.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 4

Будьте осторожны, если боль в груди усиливается при пальпации грудной клетки - это не исключает патологию сердца. Острая боль при патологии опорно-двигательного аппарата, если она выражена настолько, что заставила пациента госпитализироваться, как правило, имеет конкретную причину, например падение или травму.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 5

У пациентов среднего и пожилого возраста, не имевших в прошлом психических заболеваний, не бывает внезапно возникшей гипервентиляции, которой можно объяснить имеющуюся симптоматику. Крайне опасно объяснять выявленные симптомы гипервентиляцией.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 6

Предобморочные состояния: у большинства больных бывают ощущения, схожие с сердечнососудистым пред-обморочным состоянием, например при резком вставании в жаркий день. Если пациенту об этом напомнить, он может сопоставить такие ощущения.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 7

Сердцебиение и обморок:

•если есть свидетель, поговорите с ним;

•наличие системного головокружения свидетельствует о неврологическом заболевании;

•попросите больного "выстучать" свою аритмию;

•если у больного произошла внезапная потеря сознания, и он был доставлен в клинику, его нельзя отпускать домой.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 8

Всегда помните об этих состояниях во время обследования больного: анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, инфекционный эндокардит.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 9

Наблюдение за больным, входящим в кабинет и ложащимся на кушетку, часто дает важную информацию.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 10

Устойчивая тахикардия при отсутствии других симптомов может быть ранним признаком сосудистой катастрофы:

•нарушение функций ЛЖ;

•ТЭЛА.

КЛЮЧЕВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 11

Выраженный клапанный порок при отсутствии шума:

•критический аортальный стеноз с низкой фракцией выброса;

•тяжелая парапротезная митральная регургитация;

•острая аортальная регургитация вследствие эндокардита или расслоения сосуда;

•тяжелый митральный стеноз (редко).

2.Hickam D.H., Sox H.C.Jr., Sox C.H. Systematic bias in recording the history of patients with chest pain // J. Chron. Dis. - 1985. - Vol. 38. - P. 91-100.

3.Ell K., Haywood L.J., Sobel E. et al. Acute chest pain in African Americans: factors in the delay in seeking emergency care // Am. J. Public Health. - 1994. - Vol. 84. - P. 965-970.

4.Bradley L.A., Richter J.E., Scarinci I.C. et al. Psychosocial and psychophysical assessments of patients with unexplained chest pain // Am. J. Med. - 1992. - Vol. 92. - Suppl. 5A. - P. 65-73.

5.Lehmann J.B., Wehner P.S., Lehmann C.U. et al. Gender bias in the evaluation of chest pain in the emergency department // Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol. 77. - P. 641-644.

6.Lee T.H., Cook E.F., Weisberg M. et al. Acute chest pain in the emergency room // Arch. Intern. Med. - 1985. - Vol. 145. - P. 65-69.

7.Zema M.J., Masters A.P., Malgouleff D. Dyspnoea: the heart or the lungs? Differentiation at bedside by use of the simple Valsalva maneuver // Chest. - 1984. - Vol. 85. - P. 59-64.

8.Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. et al. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy // Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - P. 640-647.

9.Calkins H., Shyr Y., Frumin H. et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block and neurocardiogenic syncope // Am. J. Med. - 1995. - Vol. 98. - P. 365-373.

10.Sutton R., Nathan A., Perrins J. et al. Syncope: a good history is not enough // BMJ. - 1994. - Vol. 309. - P. 474.

11.Tullmann D.F., Dracup K. Knowledge of heart attack symptoms in older men and women at risk from myocardial infarction // J. Cardiopulm. Rehabil. - 2005. - Vol. 25. - P. 33-39.

12.Goff D.C., Sellers D., McGovern P.G. et al. Knowledge of heart attack symptoms in a population survey in the United States: The REACT trial. Rapid early action for coronary treatment // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 2329-2338.

13.Luria M.H., Adelson E., Lochaya S. Paroxysmal tachycardia with polyuria // Ann. Int. Med. - 1966. - Vol. 65. - P. 461-470.

14.Canepa-Anson R., Williams M., Marshall J. et al. Mechanism of polyuria and naturesis in atrioventricular nodal tachycardia // BMJ. - 1984. - Vol. 289. - P. 866-868.

15.Economides E., Stevenson L. The jugular veins: knowing enough to look // Am. Heart J. - 1998. - Vol. 136. - P. 6-9.

16.Gursoy S., Stearer G., Brugada J. et al. Brief report: the hemodynamic mechanism of pounding in the neck in atrioventricular nodal re-entrant tachycardia // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 772-774.

17.McKusick V.A. The cardiovascular aspects of Marfan’s syndrome. A heritable disorder of connective tissue // Circulation. - 1955. - Vol. 11. - P. 321-342.

18.Robinson B. The carotid pulse. 1. Diagnosis of aortic stenosis by external recordings // Br. Heart J. - 1963. - Vol. 25. - P. 51-60.

19.Chabetai R., Fowler N.O., Guntheroth W.G. The hemodynamics of cardiac tamponade and constrictive pericarditis // Am. J. Cardiol. - 1970. - Vol. 26. - P. 480-489.

20.Rebuck A.S., Pengelly L.D. Development of pulsus paradoxus in the presence of airways obstruction // N. Engl. J. Med. - 1973. - Vol. 288. - P. 66-69.

21.Linfors E.W., Feussner J.R., Blessing C.L. et al. Spurious hypertension in the obese patient. Effect of sphygmomanometer cuff size on prevalence of hypertension // Arch. Intern. Med. - 1984. - Vol. 144. - P. 1482-1485.

22.Cook D.J. Clinical assessment of central venous pressure in the critically ill // Am. J. Med. Sci. - 1990. - Vol. 299. - P. 175-178.

23.Cook D.J., Simel D.L. Does this patient have abnormal central venous pressure? // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 630-634.

24.Ducas J., Magder S., McGregor M. Validity of the hepatojugular reflex as a clnical test for congestive heart failure // Am. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 52. - P. 1299-1303.

25.Bilchick K.C., Wise R.A. Paradoxical physical findings described by Kussmaul: pulsus paradoxus and Kussmaul’s sign // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1940-1942.