6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

ЭТИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Первым шагом диагностического поиска у каждого больного с СН должно быть установление или исключение ИБС, так как это заболевание - наиболее распространенная причина СН. Инвазивная коронография остается методом выбора для определения наличия, локализации и степени поражения венечных артерий, в случае необходимости может быть выполнено чрескожное вмешательство [14]. Недавно МСКТ стали рассматривать как альтернативную методику с отличной точностью диагностики у больных с подозрением на ИБС, хотя существует не очень много данных о больных с СН [15]. Если выявлена ИБС, следует обсудить возможность реваскуляризации, показания к которой определяются не только подходящей анатомией венечных артерий, но и наличием ишемии и жизнеспособности миокарда (см. "Ишемия и жизнеспособность").

Если ИБС исключена, другие визуализирующие методы в сочетании с клиническими и лабораторными данными могут способствовать выяснению этиологии СН. При неишемической кардиомиопатии как ЭхоКГ, так и МРТ предоставляют исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца [16, 17]. Размеры предсердий и желудочков, функции левого и правого желудочка, диастолическая функция и давление наполнения, клапанные структуры, вид миокарда, выпот в полость перикарда - все это можно оценить с помощью ЭхоКГ и МРТ [16, 17] (см. также главы 4 и 5). Применение внутривенного контраста во время ЭхоКГ может облегчить оценку структуры желудочков, например трабекул при некомпактном миокарде, а также крипт и аневризм ПЖ при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ (см. главы 9 и 18; рис. 3.6, см. рис. 3.1, 3.2, 3.3, 3.4) [18]. При МРТ использование Т1- и Т2-взвешенных "турбо"-спин последовательностей полезно для оценки перикарда при необходимости дифференциальной диагностики констриктивной и рестриктивной кардиомиопатий [17]. Используют специальные протоколы для выявления повышенного содержания воды в миокарде, что свидетельствует об отеке и воспалении, как при миокардите и саркоидозе. МРТ имеет уникальное значение для оценки больных с СН, вызванной избытком железа. При подозрении на гемохроматоз содержание и распределение железа в миокарде можно определять как при первичном обследовании, так и отслеживать его изменения в ходе лечения при помощи Т2-взвешенного изображения миокарда. Введение контрастных веществ на основе гадолиния помогает обнаружить фиброз миокарда и рубцовую ткань; типичная картина накопления контраста помогает определить этиологию неишемической кардиомиопатии. Таким образом, первый шаг диагностического поиска у больного с СН - подтверждение или исключение ИБС с помощью инвазивной коронарографии или, возможно, МРТ. При неишемической кардиомиопатии ЭхоКГ и МРТ предоставляют обилие информации для постановки диагноза и лечения.

Все методы имеют достаточно высокую чувствительность для прогнозирования восстановления функций после реваскуляризации (>80%), хотя специфичность не так высока (65-75%); это означает, что функционирование жизнеспособного миокарда не всегда улучшается после реваскуляризации [20]. Однако, с прогностической точки зрения, было продемонстрировано, что больные с жизнеспособным миокардом, которых лечат медикаментозно, имеют более высокую частоту коронарных событий. Объединенные данные 24 прогностических исследований (с участием более 3000 пациентов), в которых использовали различные методы выявления жизнеспособности миокарда, показали, что ежегодная смертность больных с жизнеспособным миокардом, которые подвергались реваскуляризации, составила 3,2% по сравнению с 16% у больных с жизнеспособным миокардом, которых лечили медикаментозно. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что больные с жизнеспособным миокардом нуждаются в реваскуляризации. Какой метод использовать для оценки жизнеспособности - также зависит от местных возможностей и опыта.

РАЗМЕР И ФОРМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Размер ЛЖ - важный прогностический критерий у больных с СН. Основным прогностическим фактором выживания при долгосрочном наблюдении после ИМ бывает функционирование ЛЖ. Несколько исследований показали, что конечный систолический объем (КДО) имеет большее прогностическое значение для выживания, чем конечный диастолический объем (КДО) или ФВ ЛЖ. Размеры и функции ЛЖ также имеют значение для выбора терапии. К примеру, вероятность восстановления функций ЛЖ после реваскуляризации определяется не только жизнеспособностью миокарда, но и размером ЛЖ. Когда ЛЖ слишком расширен, улучшение функций после реваскуляризации маловероятно, даже при наличии жизнеспособного миокарда [21].

Объем и ФВ ЛЖ также принимают во внимание для определения показаний и сроков проведения операции при СН у больных с клапанной патологией [22]. Кроме того, снижение ФВ ЛЖ - необходимое условие для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или бивентрикулярного стимулятора (необходимо определить, нужна ли РСТ с ИКД или без него;

см. главу 23) [23].

Для оценки объема ЛЖ и ФВ можно использовать несколько методик. ЭхоКГ, благодаря неинвазивности и доступности, особенно ценна в связи с возможностью повторных измерений в динамике (например, для оценки эффекта терапии и регистрации обратного ремоделирования ЛЖ). Визуальная оценка ФВ ЛЖ имеет серьезные ограничения и зависит от квалификации эксперта, интерпретирующего результаты исследования. Количественное объективное измерение систолической функции ЛЖ, такое как биплановый метод дисков (модель ЛЖ, сходная с бипланом - самолетом с двумя несущими поверхностями), должно стать стандартной практикой

[24]. С недавним внедрением 3D-ЭхоКГ стала возможной более надежная оценка объема и ФВ ЛЖ (рис. 3.7). Использование внутривенного контраста для определения границы эндокарда может еще больше повысить точность ЭхоКГ [18]. Другие методы визуализации (синхронизированная с ЭКГ ОФЭКТ, МРТ и МСКТ) также могут предоставить достоверную информацию об объеме и ФВ ЛЖ.

Рис. 3.7. При трехмерной ЭхоКГ в режиме реального времени обводится эндокард ЛЖ в трех ортогональных проекциях (A-В). Программа выполняет трехмерную объемную реконструкцию ЛЖ и рассчитывает конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО) и фракцию выброса (ФВ) (Г). Для расчета кривых время-объем используется 16-сегментная модель (Д, Е). Из дисперсии времени к минимальному объему каждого сегмента ЛЖ (16 сегментов) может быть вычислен индекс систолической диссинхронии (Г).

По мере прогрессирования заболевания сердца развивается СН, сопровождающаяся клиническими проявлениями, увеличиваются размеры ЛЖ, его форма становится менее эллиптической, более сферической, ФВ ЛЖ в конечном итоге снижается (ремоделирование ЛЖ). Хирургическое удаление нефункционирующего миокарда и/или рубцовой ткани может уменьшить размер и восстановить нормальную геометрию ЛЖ [25]. В связи с расширением применения аневризмэктомии и пластики ЛЖ необходима точная информация о наличии, локализации и протяженности аневризмы ЛЖ. ЭхоКГ - метод выбора. Качество визуализации можно повысить с помощью внутривенного введения контрастных препаратов. МРТ служит действенной альтернативой (рис. 3.8). Этот метод исследования позволяет точно разграничить зону аневризмы, нежизнеспособного и жизнеспособного миокарда, комбинируя данные визуализации в покое (толщина стенок ЛЖ в конце диастолы), добутаминового МРТ-теста (резерв сократимости) и

МРТ с контрастом (выявление рубцовой ткани). На основании информации, полученной при визуализации, можно планировать аневризмэктомию.

Рис. 3.8. А - аневризма верхушки ЛЖ с тромбом (белая стрелка) определяется при МРТ у больного с ИМ в анамнезе, локализованным в области передней стенки ЛЖ. Б - при использовании контраста нежизнеспособный рубец визуализируется как белая ткань (черные стрелки); черное кольцо, расположенное под белой тканью (рубцом), - тромб.

МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

ЭхоКГ - предпочтительный метод дифференциальной диагностики органической (первичной) регургитации, вызванной патологией МК, и функциональной (вторичной) митральной регургитации. У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ часто развивается митральная регургитация в результате ремоделирования ЛЖ (см. главу 23). Патофизиологические механизмы включают расширение полости ЛЖ с превращением его формы в сферическую, что приводит к расхождению створок МК в систолу (с уменьшением их смыкания) и дилатации кольца МК. Умеренную и тяжелую митральную регургитацию регистрируют у 50% больных с дилатационной кардиомиопатией (см. главу 18), ее наличие и тяжесть - негативные прогностические маркеры у больных с СН [26]. Прогрессирование митральной регургитации после изолированного АКШ ассоциировано с уменьшением продолжительности жизни. Таким образом, в случае тяжелой митральной регургитации во время АКШ следует выполнить ее хирургическую коррекцию. Детальная ЭхоКГ-оценка формы ЛЖ и геометрии МК необходима для понимания механизма регургитации, который в свою очередь определяет хирургическую тактику. Чреспищеводное ЭхоКГ предоставляет дополнительную информацию об анатомии клапана. В случае органического заболевания могут быть определены точный механизм (вздымающийся клапан, летающая створка, пролапс) и локализация (какая створка и гребень). Диаметр митрального кольца, высота смыкании створок, смещение папиллярных мышц и движение створок - важные характеристики при выборе хирургической тактики у больных с СН. В частности, такую информацию можно получить при помощи новых 3D-эхокардиографических технологий (рис. 3.9, A; см. рис. 3.5).

Рис. 3.9. A - при трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ в режиме реального времени визуализируются передняя (ПС) и задняя (ЗС) [относительно расположения хирурга] створки МК. Также обратите внимание на склеротически измененный АК (белая стрелка). Б - выраженная митральная регургитация при трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ с цветным картированием кровотока.

Анатомию МК и прилежащих структур также можно оценить при МСКТ. Это особенно полезно для отбора больных с СН для выполнения чрескожной митральной аннулопластики. Во время этой процедуры специальное устройство вводят в коронарный синус и раздувают. Проблема может возникнуть в ситуации, когда огибающая артерия проходит между коронарным синусом и

митральным кольцом. Этот феномен действительно обнаруживают при МСКТ у значительной доли пациентов [27]. Кроме того, у большинства больных коронарный синус расположен вдоль стенки ЛП, а не вдоль кольца МК.

Следующий шаг - количественная оценка митральной регургитации. С помощью цветной допплерографии регургитацию на МК можно определить визуально, полуколичественно и распределить по степеням (легкая, умеренная или выраженная). Зона цветного допплеровского анализа чувствительна к давлению в полостях, настройкам аппарата ЭхоКГ и размеру ЛП, поэтому для количественной оценки митральной регургитации рекомендованы такие методы, как определение ширины местного сужения потока, расчет УО и оценка площади проксимальной области равных скоростей регургитации [28]. Из последних методов рекомендовано определение объема регургитации и площади эффективного отверстия регургитации, 3D-технологии будут способствовать дальнейшему повышению точности диагностики (рис. 3.9, Б). Было показано, что количественная оценка митральной регургитации обеспечивает основную информацию для стратификации риска и выбора врачебной тактики [29]. Помимо количественной оценки регургитации, другие эхокардиографические параметры также необходимо рассматривать при оценке тяжести митральной регургитации, включая размер ЛЖ, диастолическую функцию, размер ЛП, давление в ЛА. Кроме ЭхоКГ, также можно применять МРТ для количественной оценки тяжести митральной регургитации. Недавно был одобрен новый МРТ-метод расчета чресклапанного потока через МК, основанный на трехмерной регистрации скорости [30].

Таким образом, визуализация необходима для определения наличия, этиологии и тяжести митральной регургитации, на основании чего принимают решение о хирургическом вмешательстве.

НУЖНА ЛИ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ, С КАРДИОВЕРТЕРОМДЕФИБРИЛЯТОРОМ ИЛИ БЕЗ НЕГО?

В отношении некоторых больных с СН и сниженной сократимостью ЛЖ оправдана установка ИКД и/или РСТ. В соответствии с рекомендациями используют пороговые значения ФВ ЛЖ (кроме других критериев) для отбора кандидатов на установку ИКД и/или проведение РСТ [23] (см. главу 23). Визуализирующие методы нужны, чтобы обеспечить необходимую информацию о ФВ ЛЖ у этих больных, которую могут предоставить все методики, описанные выше (см. предыдущие разделы).

Было показано, что 30-40% больных не отвечают на РСТ, следовательно, нужны дополнительные критерии [кроме III-IV класса СН (NYHA), ФВ ЛЖ ‹35% и продолжительности

комплекса QRS >120 мс]. В целях увеличения доли больных, ответивших на РСТ, с помощью визуализирующих методов можно получить информацию о механической диссинхронии, жизнеспособности миокарда и анатомии сердечных вен [31]. Использование этих параметров может в конечном итоге улучшить ответ больных на вмешательство. Механическая диссинхрония способна выражаться в разном времени активации ПЖ и ЛЖ (межжелудочковая диссинхрония) или различных сегментов ЛЖ (внутрижелудочковая диссинхрония). Были предложены различные эхокардиографические методы и параметры с целью количественной оценки диссинхронии, включая обычную импульсно-волновую допплерографию, М-режим и тканевую допплерографию (рис. 3.10, А) [32]. В многочисленных нерандомизированных одноцентровых исследованиях внутрижелудочковая диссинхрония была важным прогностическим признаком эффективности РСТ с точки зрения уменьшения симптомов, улучшения функциональных возможностей больного и обратного ремоделирования ЛЖ [33]. Однако нет единого мнения в отношении того, какой параметр использовать в клинической практике, и недавно были опубликованы результаты первого многоцентрового исследования с умеренной предсказательной точностью [34]. Было показано, что есть потребность в лучшей подготовке специалистов для оценки сердечной диссинхронии (это отражается в низкой воспроизводимости результатов измерений одним и разными исследователями), а также необходимы более точные методы для оценки диссинхронии. Новые методы, такие как "слежение за меткой" (speckle-tracking), применяемое для анализа радиальных деформаций (рис. 3.10, Б), и 3D-ЭхоКГ (для анализа сердечной диссинхронии,

см. рис. 3.7, Г), дали обнадеживающие предварительные результаты по прогнозированию эффективности РСТ [35, 36]. Эти методы также позволяют идентифицировать область самой поздней механической активации. Было показано, что стимуляция этой области, вероятно, необходима для лучшего ответа на РСТ, следовательно, эту зону можно использовать для фиксации электрода в ЛЖ [37]. В связи с этим важна информация об анатомии сердечных вен, ее можно получить с помощью МСКТ. При отсутствии вен в области поздней механической активации можно отказаться от внутривенозного размещения левожелудочкового электрода и имплантировать электрод хирургическим способом. Как правило, в сердце существует разветвленная венозная сеть, но после обширного инфаркта вены могут отсутствовать в зоне

инфаркта, соответственно этих больным необходимы визуализирующие методы исследования для уточнения анатомии вен до имплантации ресинхронизирующего стимулятора.

Рис. 3.10. А - кривые скоростей движения миокарда - перегородки (желтый) и боковой стенки (зеленый) ЛЖ, полученные с помощью тканевого допплеровского исследования с цветной кодировкой. Существует значительная разница между пиком систолической скорости движения перегородки и боковой стенки (>65 мс), что указывает на значительную внутрижелудочковую диссинхронию. Б - кривые, полученные с помощью методики "слежение за меткой" (speckle-tracking), радиальной деформации ЛЖ по короткой оси (в режиме 2В). Выявлено значительное время задержки (>130 мс) между переднеперегородочными (желтый) и задними (розовый) сегментами, что свидетельствует о значительной внутрижелудочковой диссинхронии.

Визуализация рубцовой ткани в ЛЖ также имеет большое значение. Было показано, что больные с рубцовой тканью в области стимуляции ЛЖ или большим количеством рубцовой ткани в целом не