6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Электрическая позиция сердца во фронтальной плоскости и поворот его в горизонтальной плоскости зависит от многих факторов, включающих возраст, телосложение, деформацию грудной клетки, увеличение камер сердца, рубцы после перенесенного ИМ, нарушение проводимости, наличие предвозбуждения желудочков. Значимость электрической позиции сердца необходимо определять в клиническом контексте.

ДЕКСТРОКАРДИЯ

При декстрокардии (situs inversus) все параметры электрической позиции сердца зеркально отражаются справа от срединной линии. Зубец P будет отрицательным в отведении I, а ось QRS (âQRS) будет отклонена в правый нижний квадрант (от +90° до +180°). В прекардиальных отведениях не будет происходить нормального развития комплекса от rS до qR к отведениям V5- V6, но это будет наблюдаться в отведениях, расположенных симметрично на правой половине грудной клетке (V3R-V6R) (рис. 2.11). Более часто, чем декстрокардия, встречается ситуация, при которой электроды, неправильно наложенные на верхние конечности, симулируют во фронтальной плоскости декстрокардию, однако в прекардиальных отведениях это не находит подтверждения.

Рис. 2.11. Декстрокардия. Обратите внимание: зеркальные электрокардиографические паттерны, все векторы направлены вправо. Правые прекардиальные отведения регистрируют векторы ЛЖ, в норме регистрируемые слева.

РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ

По окончании комплекса QRS ЭКГ возвращается к изолинии, где остается на протяжении 150200 мс до начала зубца T с его пологим началом и крутым возвратом к изолинии. Период между окончанием комплекса QRS и началом зубца T называют сегментом ST, а соединение комплекса QRS и сегмента ST - точкой J. Сегмент ST может быть немного приподнят над изолинией (0,5-1 мм) в отведениях с высоким зубцом R, а также в правых прекардиальных отведениях (V1-V2) с доминирующим зубцом S. Наиболее часто встречающийся вариант нормы, проявляющийся элевацией ST ≥1 мм во многих отведениях, называют синдромом "ранней реполяризации". Нередко он обусловлен увеличением тонуса блуждающего нерва и может служить поводом для дифференциальной диагностики с перикардитом или ишемией миокарда

(рис. 2.12) [17].

Рис. 2.12. Синдром "ранней реполяризации" у здорового 20-летнего мужчины. Обратите внимание на элевацию сегмента ST в большинстве отведений, стабильную во времени, на фоне отсутствия каких-либо симптомов заболевания сердца. Заметьте также высокий вольтаж QRS в нижних и прекардиальных отведениях, что могло бы свидетельствовать об увеличении ЛЖ, но это норма для 20-летнего возраста. Синей стрелкой указано на нормальный низкоамплитудный зубец U.

Зубец T в норме положительный в отведениях I, II, aVL и V2-V6, он может быть различным в других отведениях. Средняя ось зубца T (âT) в отведениях во фронтальной плоскости составляет ‹60° по отношению к âQRS. Зубец T может быть отрицательным в правых прекардиальных отведениях (V1-V3) у детей до тех пор, пока не произойдет утрата физиологического доминирования ПЖ, а также встречается в норме у женщин и мужчин африканского происхождения негроидной расы.

Следом за зубцом T идет низкоамплитудный скругленный зубец U, который наиболее часто регистрируют в прекардиальных отведениях (см. рис. 2.12). Зубец U отражает задержанную реполяризацию участков миокарда с медленным ответом и, возможно, волокон Пуркинье [9, 18].

УВЕЛИЧЕНИЕ/ГИПЕРТРОФИЯ КАМЕР СЕРДЦА

Увеличение массы миокарда повышает величину вектора, генерируемого при активации, изменяя амплитуду записанных отклонений и зачастую среднюю ось активации вовлеченных камер сердца. Возросший объем камеры также может повышать величину вектора [19], поэтому термин "увеличение" более предпочтителен, чем "гипертрофия". Увеличение камеры изменяет проводимость миокарда вследствие нарушения однонаправленного расположения мышечных волокон или появления интерстициального фиброза, а также может повышать время активации. Наконец, увеличение камер сердца способствует нарушению процесса реполяризации, изменяя нормальную его последовательность с началом от эпикардиальных слоев и, таким образом, вызывая вторичные изменения сегмента ST и зубца T. Наличие нормальной последовательности активации - необходимое условие для достоверности ЭКГ-критериев диагностики увеличения камер сердца в связи с тем, что нарушения проводимости или эктопические ритмы могут изменить конфигурацию ЭКГ таким же образом [20].

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Увеличение ПП будет усиливать первоначально направленные вниз компоненты вектора активации ПП, отклоняя ось зубца P (âP) вниз (более +75°) и увеличивая вольтаж зубца P в нижних отведениях II, III и aVF (рис. 2.13-2.15). В отведениях V1 и V2 также может быть увеличена амплитуда изначально положительного зубца (см. рис. 2.15). Верхняя граница амплитуды зубца P в отведениях II, III и aVF составляет 0,25 мВ (2,5 мм) и 0,15 мВ (1,5 мм) - в отведении V1; при этом ЭхоКГ выявляют небольшую корреляцию с размерами ПП [21, 22]. У больных с эмфиземой легких зубец P не всегда достигает вольтажных критериев, но при этом выделяется по сравнению с амплитудой комплекса QRS. Увеличение ПП не удлиняет зубец P, поскольку векторы ПП, даже поздние, будут перекрываться векторами ЛП. Критерии увеличения ПЖ обладают большим предсказательным значением в плане увеличения ПП, чем изменения зубца P [23].

Рис. 2.13. Увеличение ПП повышает величину вертикального компонента вектора и зубца P в нижних отведениях, придавая ему остроконечную форму. Зубец P почти параллелен во II и слегка положителен в I отведении, что свидетельствует об âP≈80°. В горизонтальной плоскости увеличение векторов, направленных вперед, может обусловить остроконечные зубцы P в отведениях V1-V2.

Рис. 2.14. Увеличение правых предсердия и желудочка при cor pulmonale. Зубец P остроконечный и высокий в отведениях II, III и aVF. Ось комплекса QRS составляет 90°, а в горизонтальной плоскости присутствует поворот по часовой стрелке (S в V6). Конечные векторы QRS направлены назад и вправо, что обусловливает зубцы S в отведениях I, V6 и V1. Виден артефакт дыхательной мускулатуры.

Рис. 2.15. Увеличение правых предсердия и желудочка при стенозе клапана ЛА. Зубец P высокий и остроконечный в отведениях II, aVF и V2-V3. âQRS составляет 130° (слабо отрицательный в отведении aVR, слабо положительный во II и явно отрицательный в

I отведении). Обратите внимание на высокие зубцы R в отведениях V1-V3 и S в V6.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Увеличение ЛП усиливает амплитуду и длительность поздних векторов зубца P, направленных влево и назад, и следовательно, стремится сделать âP горизонтальным и увеличить длительность зубца P >100 мс. Зубец обычно выглядит двугорбым, М-образным (рис. 2.16). В отведении V1 направленный назад вектор ЛП может вызвать позднее отрицательное отклонение глубиной >1 мм (0,1 мВ) и шириной >1 мм (0,04 с). Прогностическое значение этих критериев являлось причиной споров [24, 25] при сопоставлении с ЭхоКГ-измерениями предсердия. Одна из возможных причин слабой корреляции - тот факт, что критерии увеличения ЛП могут быть обусловлены или замаскированы нарушениями предсердной проводимости [26], и по этой причине некоторые авторы больше предпочитают говорить о "патологии" ЛП, чем об увеличении. Выяснилось, что размер конечного отрицательного отклонения в отведении V1 коррелирует с давлением в ЛП, что используют для мониторирования левожелудочковой недостаточности у больных с острым ИМ [27,

28].

Рис. 2.16. Увеличение ЛП. Зубец P широкий и двухфазный во II отведении, а в V1 присутствует широкое и глубокое отрицательное конечное отклонение, обусловленное направленными назад конечными векторами ЛП.

Одновременное увеличение ПП и ЛП приводит к совокупности изменений, описанных для каждого предсердия: высокие, широкие и зачастую зазубренные зубцы P в стандартных отведениях, а также большие двухфазные зубцы P в правых грудных отведениях.

УВЕЛИЧЕНИЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Увеличение ПЖ трудно диагностировать, поскольку многие его признаки могут быть обусловлены строением тела, патологией органов грудной клетки, увеличенной воздушностью легких, молодым возрастом, БНПГ или их разветвлений. Кроме того, явное преобладание векторов активации ЛЖ затрудняет идентификацию увеличения ПЖ небольшой степени. Диагностика увеличения ПЖ не может быть основана на строгих критериях, скорее всего, она строится на многих ЭКГ-признаках, создающих целостную картину, ведущую от предположения к четкому диагнозу. Клинические признаки увеличения ПЖ являются наиболее важным подтверждением. В данном случае, более чем когда-либо, важно интерпретировать данные ЭКГ в свете клинической картины.

Нарастание величины вектора ПЖ может смещать âQRS вправо (ниже) [см. рис. 2.14 и 2.15]. В тех случаях, когда области положительного и отрицательного отклонений практически равны во всех стандартных отведениях, а итоговый отрицательный вектор направлен к правому плечу (признак SI, SII, SIII), или S тип ЭКГ, âQRS определить невозможно (рис. 2.17) [29, 30]. В некоторых случаях дилатация ПЖ приводит к повороту по часовой стрелке по оси "верхушка-основание" с формированием глубоких зубцов Q в III отведении и зубца S в I отведении. Этот признак часто можно обнаружить при остром легочном сердце вследствие ТЭЛА (см. главу 37). Его можно использовать при дифференциальной диагностике с ИМ нижней стенки.

Рис. 2.17. Увеличение ПЖ при cor pulmonale и ФП. Обратите внимание на низкий вольтаж во фронтальной плоскости, а также на неопределенную ось (комплексы типа r/s во всех отведениях). Поздние векторы направлены к aVR, что объясняет зубцы S в отведениях I, II и III. В горизонтальной плоскости обратите внимание на смещенный влево вектор 1 (зубцы Q в отведениях V1-V3), а также поздний вектор 3, направленный вправо и кпереди (зубцы R′ в отведениях V1-V2).

В грудных отведениях (горизонтальная плоскость) существует несколько вероятных признаков гипертрофии ПЖ, в частности обусловленных увеличенной массой ПЖ, дилатацией ПП и ПЖ с разворотом кзади (по часовой стрелке), а также анатомическим строением и патологией грудной клетки. Первоначальные зубцы r могут снижаться или исчезать, маскируя рубец, локализованный в передней части перегородки (см. рис. 2.14 и 2.17), однако увеличение направленных вперед векторов активации ПЖ может вызвать высокие зубцы R (см. рис. 2.15) или поздний зубец R′

(см. рис. 2.17) в правых грудных отведениях. В зависимости от вида комплексов в грудных отведениях признаки увеличения ПЖ классифицируют на различные типы (А, В, С), но их

расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V1-V2 могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами [30-36], чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 2.1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R >11 мм в отведении aVL, >14 мм в отведении I или >25 мм в отведениях V5-V6 либо зубцы S >25 мм в V1-V2. Классические критерии Соколова [(S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) ≥3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V3 и V4 - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом

(D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности

(табл. 2.2).

Рис. 2.19. Увеличенный вектор обусловливает высокие зубцы R или глубокие зубцы S в зависимости от направления отведения. А - отведения фронтальной плоскости I и aVL наиболее показательны в плане увеличения ЛЖ. В этой схеме угол вектора 2 нарисован, чтобы показать, как он может быть перпендикулярен оси V5-V6, не вызывая при этом высоких зубцов R в левых грудных отведениях. Б - в горизонтальной плоскости есть тенденция к высокому вольтажу зубцов R в отведениях V5-V6 и глубокому S в V1-V2.

Рис. 2.20. Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.

Таблица 2.1. Чувствительность и специфичность критериев увеличения левого желудочка

Таблица 2.2. Критерии увеличения левого желудочка Ромилта и Эстеса (D. Romhilt, E. Estes)

Баллы

При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе (см. главу 21) или артериальной гипертензии (см. главу 13), вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 2.19). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК [38], при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных

(см. рис. 2.20). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ (см. главу 18).

Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 2.19). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ

Этот диагноз трудно поставить по данным ЭКГ, поскольку, когда ЛЖ увеличен и/или гипертрофирован, то увеличенной массе миокарда ПЖ будет трудно проявиться на фоне мощных векторов деполяризации ЛЖ [30]. При наличии признаков увеличения ЛЖ вертикальная или правая âQRS или RSR в отведении V1 наводит на мысль об ассоциированном увеличении ПЖ. В сложных случаях наряду с данными ЭКГ клиническая картина и ЭхоКГ обеспечат необходимой диагностической информацией.