6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Головокружения, неустойчивость

Потери сознания и падения

Слабость, быстрая утомляемость

Отеки лодыжек (видимые или выявляемые при врачебном осмотре)

Менее частые симптомы

•Боль в животе

•Рвота на фоне ИМ

•Полиурия, возникающая во время приступа тахикардии

•Пульсация в области шеи, ассоциированная с тахикардией и трикуспидальной регургитацией

•Увеличение объема живота - асцит

•Слабость в ногах

•Боль в спине

Таблица 1.3. Подробная характеристика симптомов

Характер и выраженность симптомов

Продолжительность симптома

•Когда появился?

•Как долго длится?

•Как часто возникает?

Провоцирующие и купирующие факторы

Сходство с ранее имевшимися эпизодами

Влияние на повседневную активность и работоспособность

Блок 1.2. Ситуация 2: ощущение времени

Пациент описывает типичные приступы стенокардии, однако говорит, что боль проходит лишь через 20 мин после прекращения нагрузки, вследствие чего диагноз "стенокардия" маловероятен. Боль действительно длится так долго, или больной неверно оценивает время?

Решение

Спросите больного, который находится на приеме менее 5 мин: "Ваша боль длится столько же времени, сколько Вы находитесь в этой комнате?" Часто больные понимают, что они ошибочно оценили время, и болевой синдром длится значительно меньше, чем они находились в комнате. После этого пациент может изменить свое мнение

Блок 1.3. Ситуация 3: оценка расстояния

Пациент не может сказать, какое расстояние он проходит до появления симптомов Решение

Спросите больного, смог ли он дойти от автомобильной стоянки до клиники без остановки, или используйте другой аналогичный пример

Блок 1.4. Ситуация 4: использование данных анамнеза для быстрого принятия решения в экстренной ситуации

65-летний мужчина, получающий терапию по поводу артериальной гипертензии и не имеющий указаний на другие заболевания, вернулся к своему автомобилю после посещения магазина. Наклонившись, чтобы положить покупки в багажник, он почувствовал очень сильную жгучую боль между лопатками и упал. Боль была настолько сильной, что больному казалось, что ему воткнули раскаленный прут в спину. Врач скорой помощи обнаружил больного лежащим на земле, очень бледным, жалующимся на боль, но в полном сознании. По телефону пациент был проконсультирован дежурным врачом стационара. Учитывая данные анамнеза, кардиолог заподозрил расслаивающую аневризму аорты и предложил госпитализировать больного в кардиохирургическое отделение. Немедленно после госпитализации была выполнена чреспищеводная эхокардиография, подтвердившая наличие расслаивающей аневризмы аорты типа A, и больной был направлен в операционную. Пациент оказался на операционном столе через 90 мин с момента появления симптомов. Хирургическое вмешательство было успешным, и мужчина был выписан через 10 дней

БОЛЬ В ГРУДИ (ТАБЛ. 1.4)

В связи с большой распространенностью и опасностью ишемической болезни сердца (ИБС, см. главы 16 и 17) всегда необходимо устанавливать, имеет ли боль в груди ишемический генез (табл. 1.5). Кардиальная боль в грудной клетке обычно описывается врачами как типичная или нетипичная. Термин "типичная" относится к болевому синдрому, характерному для ишемии миокарда. Терминология, характеризующая ишемическую боль в грудной клетке, может быть неоднозначной. Ишемический болевой синдром имеет схожие характеристики, но может отличаться по интенсивности. В целом боль в груди, связанная с развитием ИМ, отличается наибольшей интенсивностью, затем следует боль при остром коронарном синдроме (ОКС), а после нее - боль, возникающая на фоне провоцирующих факторов. Ишемическую боль, возникающую под влиянием провоцирующих факторов, обычно называют стенокардией

напряжения, а постоянную боль, появляющуюся спонтанно и часто обусловленную ОКС, - просто ангинозной болью в грудной клетке.

Таблица 1.4. Варианты болей в грудной клетке

Кардиальная

Стенокардия (ИБС)

Перикардит

Аневризма аорты

Не имеющая отношения к сердцу

Плевральная

При патологии опорно-двигательного аппарата

Обусловленная патологией желудка и пищевода

Возникшая по другим причинам

Таблица 1.5. Ишемическая боль

Локализация

•За грудиной или несколько левее

•Может возникать в любом месте между лобком и теменем. Боль способна локализоваться только в местах иррадиации, а не в грудной клетке

Характер: ноющая, давящая, сжимающая (например, "слон сел на грудь", "сдавило")

Иногда боль описывают как жгучую или острую

Язык жестов: больной, сообщая, что боль носит сжимающий характер, может положить сжатый кулак на грудь. Это встречается очень часто и указывает на сжимающий характер испытываемого ощущения

Иррадиация боли

•Часто - левая рука, шея, челюсть

•Реже - правая рука (или обе руки), спина, живот, зубы

Типичная ангинозная боль (табл. 1.6, см. табл. 1.5) почти всегда свидетельствует об ишемии миокарда и, как правило, возникает вследствие атеросклероза венечных артерий. Однако стенокардия может возникать у пациентов с нормальными венечными артериями на фоне аортального стеноза [см. главу 21] (и в редких случаях аортальной регургитации) за счет гипертрофии миокарда, что увеличивает потребность кардиомиоцитов в кислороде, с доставкой которого не справляются даже интактные венечные артерии. Иногда ангинозный приступ может возникать у больных с поражением правых камер сердца, в частности при выраженной легочной гипертензии (см. главу 24), а также при первичной легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера (см. главу 10) и тяжелом митральном стенозе (см. главу 21). Это обусловлено тем, что в таких случаях возможно уменьшение оксигенации крови, поставляемой коронарными сосудами гипертрофированному правому желудочку (ПЖ). Еще более ярким примером этого феномена служит острая перегрузка ПЖ при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Сочетание выраженного снижения насыщенности артериальной крови кислородом с увеличением нагрузки на ПЖ может привести к ишемии ПЖ и появлению ишемического болевого синдрома.

Таблица 1.6. Факторы, провоцирующие возникновение ишемической боли

Отсутствие таких факторов:

•дебют ОКС;

•спазм венечных артерий;

•аритмия

Физическая нагрузка

Эмоциональное напряжение (приступ стенокардии может быть более длительным, чем при физической нагрузке):

•тревога;

•злость

Вызванная стрессом дисфункция левого желудочка (синдром такоцубо)

Приступы, возникающие в положении лежа (stenocardia decubitus) - частый признак нестабильного течения заболевания

Стенокардия возникает чаще, чем обычно:

после еды, поскольку возникает перераспределение крови и кровоток концентрируется в области желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

при очень жаркой или очень холодной погоде; если недавно возникла анемия; при тиреотоксикозе

на фоне гипоксии, например в дебюте сердечной недостаточности

Приступ стенокардии, как правило, не возникает в отсутствие провоцирующих факторов (см. табл. 1.6). Боль в груди, появляющаяся в состоянии покоя на фоне хорошего самочувствия,

редко носит кардиальный характер. Исключение составляет первый эпизод ОКС (см. главу 16), который возникает без провоцирующих факторов, или их наличие сложно выявить при опросе больного. Две основные ситуации, при которых возникает ангинозная боль без очевидных провоцирующих факторов, - аритмии, не сопровождающиеся субъективными жалобами в виде сердцебиения или расстройств сознания, и спазм венечных артерий. Наиболее частые факторы, провоцирующие ишемический болевой синдром, приведены в табл. 1.6. В большинстве случаев, когда приступ стенокардии вызван усилением работы сердца, боль проходит в течение 5 мин (или раньше) после прекращения воздействия провоцирующего фактора.

Очень важно расспросить больного не только о появлении боли, но и о ее прекращении. Затяжной приступ боли в грудной клетке, например сохраняющийся длительно после физической нагрузки, как правило, не имеет отношения к стенокардии, за исключением случаев развития ОКС. Фактом, который сложно выявить, если тщательно не расспросить больного, бывает возникновение болей после физической нагрузки, а не во время нее. Типичным примером может служить ситуация, когда пациент подвергся какой-то физической нагрузке, к примеру принес домой сумки из магазина, и лишь после этого испытал дискомфорт в области грудной клетки. Чаще всего это боль мышечного характера, обусловленная напряжением грудной стенки во время физического усилия. Такой болевой приступ обычно длится более 5 мин, в отличие от стенокардии, и сохраняется в покое.

Более длительный болевой синдром обычно указывает на возможность развития ОКС или внесердечные причины боли. Исключение составляет боль, возникающая в момент сильного психоэмоционального напряжения. Такая боль обычно проходит медленно, поскольку затихание чувства раздражения или тревоги также требует времени. Иногда стенокардия может возникать в положении лежа (stenocardia decubitus). Этот симптом обычно указывает на тяжелую ИБС и бывает вызван увеличением венозного возврата в положении лежа, что ведет к усилению работы сердца. Этому могут сопутствовать сердечная недостаточность (СН) и начинающийся отек легких (см. главу 23). Боль, возникающую, когда больной лежит, необходимо дифференцировать с болью в пищеводе на фоне рефлюкс-эзофагита. Такая дифференциальная диагностика обычно сложна и часто, при наличии лишь клинических данных, невозможна. Если боль уменьшается под воздействием антацидов, скорее всего, ее причина - эзофагит. Также в этом случае нельзя ориентироваться на эффект нитроглицерина. Быстрое облегчение боли свидетельствует в пользу стенокардии, однако боль в пищеводе может быть связана с его спазмом, который также уменьшается под воздействием нитроглицерина или блокаторов кальциевых каналов (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Эффекты нитроглицерина

Стенокардия проходит через 1-5 мин после приема нитроглицерина. Если требуется больше времени, диагноз "стенокардия" требует подтверждения

Нитроглицерин уменьшает выраженность одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью, вследствие уменьшения венозного возврата

Может уменьшать болевой синдром, связанный со спазмом гладкомышечных клеток, особенно

при эзофагите, но иногда даже и при печеночной колике

Если больной говорит, что боль прошла через 5-10 мин после приема нитроглицерина, это, скорее всего, не эффект препарата, а спонтанное прекращение болевого приступа

Больные часто описывают приступ стенокардии как дискомфорт, а не боль. Пациент может сказать, что он испытывает дискомфорт в грудной клетке, не вызывающий боль, но крайне неприятный. Иногда ощущения описывают как нехватку воздуха, потому что сжимающий характер приступа стенокардии приводит к ощущению невозможности сделать глубокий вдох. В свете этого очень часто нелегко отличить стенокардию от одышки на основании данных анамнеза. Клинически иногда невозможно провести дифференциальную диагностику, однако выраженное чувство сдавления и затруднения дыхания в результате этого сдавления свидетельствуют в пользу стенокардии, тогда как жалобы на то, что пациент задыхается, как если бы пробежал большое расстояние, - признак одышки. И наконец, если параметры функции легких и показатели функций левого желудочка (ЛЖ) в норме, диагноз "стенокардия" становится наиболее вероятным.

С одной из самых сложных ситуаций врач сталкивается при острой боли в грудной клетке, если у пациента очень низка вероятность серьезных заболеваний [5]. Классическая ситуация - боль в грудной клетке, очень похожая на типичную стенокардию, у молодой женщины. Хотя вероятность стенокардии у 20-летних женщин крайне мала, нельзя не признать, что иногда у пациенток в этом возрасте обнаруживают тяжелое поражение коронарных артерий, и недооценка их жалоб может иметь серьезные и даже фатальные последствия. Следовательно, хотя вероятность того, что диагноз "ИБС" будет подтвержден, мала, последствия невнимательного отношения к жалобам такого больного могут быть столь серьезными, что вести пациента следует как больного с ОКС до тех пор, пока не будет доказано обратное.

БОЛЬ В ГРУДИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 16)

Боль, обусловленная ОКС, обычно похожа на боль при стенокардии, однако, как правило, хотя и не всегда, бывает более интенсивной, длительной и возникает в отсутствие очевидных провоцирующих факторов. Помимо интенсивной боли, пациент может жаловаться на потливость, тошноту, обморочное состояние, а также на общее недомогание, более выраженное, чем при обычной стенокардии напряжения. У больных с ИМ также нередко возникает рвота.

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Боль при патологии опорно-двигательного аппарата, источником которой может быть любой отдел грудной клетки, как правило, представляет собой наиболее сложную проблему для дифференциальной диагностики с болью ишемического генеза: как и в случае с эзофагитом, клинически различить эти состояния в части случаев невозможно. Хотя такая боль может быть спровоцирована физической нагрузкой, для проведения дифференциальной диагностики следует учитывать некоторые особенности провоцирующих факторов, длительность и локализацию боли. Боль мышечно-скелетного происхождения может быть не связана с какими-либо провоцирующими факторами. Эта боль способна появляться во время или после физической нагрузки, и всегда необходимо выявить возможные предшествующие травмы. Такая боль может усиливаться при дыхании или движении. Как правило, боль имеет большую длительность, чем приступ стенокардии, и часто локализуется на ограниченном участке грудной клетки. Иногда больной способен точно указать пальцем место локализации боли. В то же время больной со стенокардией обычно не может локализовать боль или болевые ощущения занимают площадь по крайней мере несколько квадратных сантиметров и более. Нередко анамнестические данные позволяют диагностировать мышечный характер болей. К примеру, эпизод острой боли, длящейся несколько секунд и локализованной на небольшом участке в межреберном промежутке, как правило, не имеет отношения к стенокардии. Зачастую отличить боль, возникшую вследствие патологии опорно-двигательного аппарата, от ишемической боли по клиническим данным представляется невозможным, в свете чего показано дополнительное обследование.

Врачи часто проводят пальпацию грудной клетки, чтобы выявить, усиливается ли при этом болевой синдром [6]. Это может быть полезно при типичном болевом синдроме (приступ стенокардии не усиливается при этом воздействии), однако подобный прием чреват опасностью. Молодой сильный врач может вызвать боль в грудной клетке у пожилого пациента, которому сложно отличить ее от его типичного болевого синдрома. В ситуации, когда боль может иметь ишемический генез, крайне опасно игнорировать жалобы больного на основании того, что врач

якобы может воспроизвести болевой синдром надавливанием на грудную клетку. И, наконец, боль, в основе которой лежат заболевания перикарда или плевры, может усилиться при пальпации грудной клетки вследствие ее деформации.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ, НЕ ИМЕЮЩЕЙ ОТНОШЕНИЯ К ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

Больные с признаками тревоги и/или депрессии часто жалуются на "стеснение в груди", которое очень похоже на стенокардию, что может быть связано с гипервентиляцией. Такая боль обычно длится несколько часов, не связана с нагрузкой, может стать более выраженной в состоянии покоя и обычно не ограничивает возможность переносить физические нагрузки. Хотя анамнестические данные часто оказываются полезными, нельзя быть уверенным, что болевой синдром не обусловлен ИБС. Для таких больных часто характерна низкая устойчивость к физической нагрузке при проведении нагрузочного теста с бегущей дорожкой (так называемый тредмил-тест), а ангиография для них становится слишком психотравмирующей процедурой. В таких случаях предпочтительными могут стать визуализирующие исследования с физической нагрузкой (см. ключевое положение 4, стр. ХХХ).

БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИКАРДА

Боль при поражении перикарда (см. главу 19) возникает вследствие соприкосновения его воспаленных листков при каждом сокращении сердца, а также при движениях и дыхании. Эта боль почти всегда острая и, хотя может быть постоянной, обычно усиливается при движении, дыхании и надавливании на грудину и переднюю поверхность грудной клетки. Типично уменьшение боли при наклоне больного вперед, и иногда диагноз удается поставить быстро, когда врач видит пациента, сидящего на кровати, склонившимся.

Другие причины кардиальной боли

Боль при миокардите может быть похожа на болевой синдром при поражении перикарда (миоперикардит). Как правило, боль при миокардите ноющая, но возможно ее сходство с ОКС, хотя обычно интенсивность боли меньше.

АНЕВРИЗМЫ

Для аневризм грудного отдела аорты (см. главу 31) болевой синдром, как правило, нехарактерен. Однако если аневризма быстро прогрессирует, может появиться неспецифический дискомфорт в грудной клетке, который больному трудно описать и причину которого врачу сложно диагностировать. Расслаивающая аневризма аорты приводит к появлению очень интенсивных болей. Как правило, боль возникает внезапно, больные сравнивают ее с сильным ударом в грудь или спину и описывают как разрывающую. Боль может локализоваться по передней поверхности тела, но часто возникает боль в спине. Она часто иррадиирует, в том числе в ноги, и способна локализоваться в области живота. Начало болевого синдрома может сопровождаться коллапсом. Пациент не всегда теряет сознание, но часто падает на землю из-за внезапности и тяжести появившихся симптомов. Кроме того, возможна и истинная ишемическая боль, когда расслоение вовлекает устья венечных артерий (чаще всего, правой). Возможна также неврологическая симптоматика, если в расслоение вовлечены крупные сосуды головы и шеи.

ОДЫШКА (DYSPNOE)

Термин "одышка" означает, что больной испытывает затруднение при дыхании, вызывающее дискомфорт. Этот симптом следует отличать от гиперпноэ (увеличения глубины дыхания) и приступа стенокардии. Умеренное увеличение глубины дыхания при физических нагрузках у здоровых людей - типичный пример гиперпноэ, однако на фоне превышения индивидуальных возможностей такое дыхание начинает вызывать дискомфорт и может восприниматься как одышка. Гиперпноэ, как правило, не причиняет беспокойства пациентам и может возникать при состояниях, приводящих к увеличению дыхательных экскурсий, например вследствие ацидоза при диабетическом кетоацидозе (см. ключевое положение 5, с. 23).

Основная задача при сборе анамнеза - определение причины, вызывающей одышку [7]. Наиболее значимы кардиальные причины, обычно связанные с левожелудочковой СН (см. главу 23), заболевания дыхательной системы и увеличение потребности в кислороде при отсутствии патологии сердца и легких. Последняя ситуация часто возникает у больных с выраженным ожирением, но и тяжелая анемия способна приводить к аналогичным симптомам. У пациентов часто присутствует несколько причин возникновения одышки. Типичный пример - больной с умеренно выраженной СН вследствие ИБС, страдающий хроническим бронхитом на фоне курения и выраженным ожирением. У таких пациентов сложно определить, в какой степени одышка

информации - родственники больного. Обычно их сон нарушается громким храпом пациента, и они отмечают периоды прекращения дыхания, а затем храп возобновляется.

КАШЕЛЬ

Хотя кашель обычно рассматривают как симптом, указывающий на патологию дыхательной системы, существуют ситуации, когда кашель может быть проявлением проблем с сердцем [8]. Кашель, особенно в ночное время, - возможный ранний признак левожелудочковой СН. Ночной кашель также может быть симптомом бронхиальной астмы или гастроэзофагеального рефлюкса.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ (АРИТМИИ)

Пациенты обычно воспринимают аритмию (см. главы 28-30) как ощущение работы сердца, они могут жаловаться на удары в грудной клетке, а также частое сердцебиение или трепетание в груди. Аритмология - один из самых сложных разделов кардиологии с точки зрения сбора анамнеза. Этот процесс может быть затруднен, поскольку пациент напуган имеющимися симптомами и, более того, с трудом их описывает. Старинный способ попросить больного "выстучать" на столе или на колене его сердечный ритм может быть очень полезен. Часто больные затрудняются с воспроизведением аритмии таким способом, но если врач приведет им несколько примеров, пациенты обычно способны это сделать. Доктор может привести большое количество примеров, в частности частый регулярный, частый нерегулярный ритм и другие варианты, и попросить больного выбрать тот ритм, который наиболее похож на его аритмию. Важно также определить, ощущение сердцебиения возникает внезапно или появляется постепенно. В большинстве случаев аритмия появляется внезапно. Теоретически прекращение приступа также должно быть внезапным, но это не всегда так. Хотя больные могут описать классическое острое начало, в дальнейшем они привыкают к этому ритму, и прекращение приступа может быть не таким внезапным. При этом данные ЭКГ могут свидетельствовать о внезапном прекращении приступа, тогда как больной описывает его постепенное прекращение.

Очень важно установить, что провоцирует аритмию (блок 1.5), если такие факторы существуют. Необходим тщательный опрос пациента, поскольку больной может быть смущен, например при появлении симптомов во время сексуальных контактов, или не видеть связи, в частности при хроническом эмоциональном напряжении. Врач должен попытаться установить, является ритм правильным или неправильным (что иногда удается при выстукивании ритма, как было описано выше), а также выяснить, есть ли сопутствующие симптомы. У некоторых больных отмечают головокружение или даже обмороки, тогда как у других частый ритм способен привести к ишемии миокарда и сопровождаться ишемическим болевым синдромом. И наоборот, если у больного возникают необъяснимые головокружения, обмороки (см. главу 26) или боль в грудной клетке, необходимо выяснить, не сопровождаются ли эти симптомы сердцебиением, которое может быть проявлением аритмии, вызывающей эти симп-томы.

Блок. 1.5. Ситуация 5: триггеры аритмий

37-летний пациент с избыточной массой тела жалуется на внезапное частое ритмичное сердцебиение, возникшее во время игры в футбол и сопровождавшееся одышкой и небольшой слабостью. При проведении 24-часового ЭКГ-мониторирования, выполненного при обычном режиме пациента, было зарегистрировано несколько экстрасистол. Пациент успокоился, однако аналогичный, но более длительный эпизод возник вновь во время игры в футбол через несколько месяцев. На ЭКГ была зарегистрирована желудочковая тахикардия, а у больного диагностирована кардиомиопатия. Выполнена имплантация кардиовертера.

Вывод

Всегда следует внимательно расспрашивать больного для выявления факторов, провоцирующих аритмию. Пытайтесь обследовать больного в подобных условиях и не оставляйте попыток, пока не удастся зарегистрировать аритмию. Нужно было провести пробу с физической нагрузкой прежде, чем успокаивать пациента

Наиболее часто встречаются симптомы, обусловленные предсердными или желудочковыми экстрасистолами (ЭС). Больные описывают их по-разному: как ощущение того, что сердце "пропустило" удар или "споткнулось", или возник сильный удар, характерный для постэктопического сокращения, которое бывает более сильным вследствие удлинения периода наполнения желудочков.

Иногда пациенты, описывающие сердцебиение, на самом деле рассказывают о нормальном синусовом ритме. Сокращения могут быть более сильными на фоне тревоги или без явных причин, и больные затем ощущают учащение нормального ритма сердца. Частота ритма при синусовой тахикардии обычно значительно меньше, чем при истинных тахиаритмиях, и, как правило, не превышает 110 в минуту. Синусовая тахикардия обычно развивается постепенно в течение нескольких минут, затем медленно прекращается и не имеет внезапного начала. Как большинство менее значимых аритмий, она может быть наиболее выраженной, когда больной лежит в постели на левом боку, что приводит сердце в соприкосновение с грудной клеткой. Медленные регулярные тяжелые "удары" могут быть проявлением желудочковой бигеминии или (редко) синусовой брадикардии.

ПРЕДОБМОРОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ОБМОРОК (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 26)

Сбор анамнеза направлен главным образом на проведение дифференциальной диагностики между сердечно-сосудистыми и неврологическими причинами обморока (табл. 1.9). Это может представлять сложности, как для больного, так и для врача [9, 10]. При неврологических причинах часто присутствует головокружение, при этом на фоне нарушений координации часто отсутствуют предвестники потери сознания. Возможна тошнота. Предобморочные состояния, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), как правило, не сопровождаются головокружением; больные иногда описывают свои ощущения как легкое головокружение, хотя на самом деле это начало потери сознания на фоне артериальной гипотензии. Если пациент не описывает вращение предметов вокруг себя и у него появляется чувство близкой потери сознания, наиболее вероятно ССЗ (см. ключевые положения 6 и 7, с. 24).

Таблица 1.9. Анамнестические данные при потере сознания: сердечно-сосудистые и неврологические причины обморока

Иногда уменьшение кровоснабжения головного мозга вследствие сердечно-сосудистых причин может провоцировать судороги. У больных, которые жалуются на внезапные "провалы", необходимо точно установить, действительно ли они теряют сознание. Некоторые пациенты говорят, что потеряли сознание, хотя на самом деле у них просто возникает ощущение, что они теряют связь с окружающим миром. Такое ощущение "лишения своего тела в полном сознании" часто связано с тревожными состояниями и другими психологическими проблемами. Ошибки диагностики могут также возникать в ситуации, когда больной говорит, что терял сознание, хотя на самом деле он упал на землю, оставаясь в сознании. Если пациент помнит момент удара о землю, необходимо принимать во внимание такую возможность и проводить далее дифференциальную диагностику. Существуют больные, у которых "подгибаются ноги" в отсутствие каких-либо ССЗ. Это больные с так называемыми "приступами падения".

Очень важно выяснить, были ли свидетели потери сознания, и расспросить их о начале, окончании и длительности эпизода, а также о цвете кожных покровов больного, его поведении, характере дыхания и скорости восстановления сознания. Иногда свидетели регистрируют пульс пациента. В век мобильных телефонов можно позвонить свидетелю, пока больной еще находится в клинике.

При проведении дифференциальной диагностики между сердечно-сосудистыми и неврологическими причинами потери сознания важно выяснить обстоятельства, при которых это произошло. Если эпизод возник в результате испуга, сильного волнения, длительного стояния, мочеиспускания, дефекации, следует учитывать, что большинство этих ситуаций приводит к повышению тонуса блуждающего нерва и может вызывать вазовагальные обмороки (блок 1.6). Такие приступы часто называют "ситуационными". Они характерны для молодых пациентов без сопутствующей патологии, хотя обморок на фоне мочеиспускания или дефекации наиболее часто возникают у пожилых. Такой ситуационный вазовагальный приступ необходимо отличать от потери сознания у больного с удлинением интервала Q-T, когда громкий шум или другие обстоятельства могут способствовать возникновению опасных аритмий.

Блок 1.6. Ситуация 6: влияние положения тела

Женщина среднего возраста без указаний на сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе отметила появление частого сердцебиения после употребления тяжелой пищи в ресторане. Она решила, что ей следует посетить туалет, встала и пошла к двери, однако через несколько метров потеряла сознание

Объяснение

Аритмия вызывает умеренное снижение сердечного выброса, однако когда пациент сидит, эти гемодинамические изменения могут быть менее выражены. Как только больная встала, действие гравитации привело к еще большему снижению сердечного выброса, и пациентка потеряла сознание

У больных, описывающих травмы во время потери сознания, следует предполагать отсутствие предвестников и серьезные причины обморока. Наличие предвестников свидетельствует в пользу неврологических причин, особенно если предвестники имеют форму ауры, то есть необычных ощущений, предшествующих приступу потери сознания. Их нельзя путать с коротким предобморочным периодом, возникающим непосредственно перед потерей сознания. После потери сознания, связанной с ССЗ, больной может ощущать слабость, но обычно не чувствует выраженного недомогания. Напротив, больные, у которых произошел судорожный приступ, как правило, чувствуют себя крайне плохо в течение длительного времени, жалуясь на головные боли, сонливость и то, что они называют "размытостью". Короткий остаточный паралич (паралич Тодда) возможен после обморока, обусловленного неврологическими заболеваниями.

Иногда больные рассказывают об эпизоде коллапса и обморока, после которого они приходят в себя с ощущением сильного сердцебиения. Это может быть обусловлено тем, что причина, вызвавшая обморок, привела также к возникновению тахикардии. Однако чаще всего внезапное снижение сердечного выброса, вызванное тахикардией и дилатацией периферических сосудов, способствует выраженному снижению артериального давления (АД) и потере сознания. Затем рефлекторная вазоконстрикция ведет к повышению АД, несмотря на сохраняющуюся тахикардию, и пациент приходит в себя.

ОТЕКИ И АСЦИТ

Хотя отеки и асцит - физикальные признаки, больные способны о них рассказать.

БЫСТРАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ

Повышенная утомляемость встречается очень часто, однако сложно определить, с чем она связана, поскольку существует множество причин. Очень показательной может быть ситуация, когда пациент после успешного лечения осознает, насколько его беспокоила слабость до начала терапии. Если этот симптом возникает периодически, в его основе может лежать серьезное заболевание, однако выявить его бывает сложно (блок 1.7).

Блок 1.7. Ситуация 7: утомляемость - симптом, сложный для интерпретации

55-летний мужчина, длительное время успешно принимавший участие в национальных велогонках, иногда во время езды на велосипеде начинал внезапно испытывать чувство резкой усталости и полное отсутствие сил. Это заставляло его прекращать участие в соревнованиях.