6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

195.Bauer A., Guzik P., Barthel P. et al. Reduced prognostic power of ventricular late potentials in postinfarction patients of the reperfusion era // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 755-761.

196.Grimm W., Christ M., Bach J. et al. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: results of hte Marburg Cardiomyopathy Study // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 28832891.

197.McKenna W.J., Thiene G., Nava A. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology // Br. Heart J. - 1994. - Vol. 71. - P. 215-218.

198.Ikeda T., Sakurada H., Sakabe K. et al. Assessment of noninvasive markers in identifying patients at risk in the Brugada syndrome: insight into risk stratification // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. -

P. 1628-1634.

199.Ogawa M., Kumagai K., Vakulenko M. et al. Reduction of p wave duration and successful pulmonary vein isolation in pati ents with atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 939941.

200.Abe Y., Fukunami M., Yamada T. et al. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 2612-2616.

201.Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T.Jr. et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 59. - P. 256-262.

202.La Rovere M.T., Pinna G.D., Maestri R. et al. Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 565-570.

203.Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 1043-1065.

204.Tomita T., Takei M., Saikawa Y. et al. Role of autonomic tone in the initiation and termination of paroxysmal atrial fibrillation in patients without structural heart disease // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 559-564.

205.Lombardi F., Tarricone D., Tundo F. et al. Autonomic nervous system and paroxysmal atrial fibrillation: a study based on the analysis of RR interval changes before, during and after paroxysmal atrial fibrillation // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 1242-1248.

206.Kleinfeld M.J., Rozanski J.J. Alternans of the ST segment in Prinzmetal’s angina // Circulation. - 1977. - Vol. 55. - P. 574-577.

207.Smith J.M., Clancy E., Valeri C. et al. Electrical alternans and cardiac electrical instability // Circulation. - 1988. - Vol. 77. - P. 110-121.

208.Rosenbaum D.S., Jackson L.E., Smith J.M. et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 235-241.

209.Narayan S.M. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 269-281.

210.Bloomfield D.M., Ritvo B.S., Parides M.K. et al. The immediate reproducibility of T wave alternans during bicycle exercise // Pacing. Clin. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 25. - P. 1185-1191.

211.Turitto G., Mirandi A.P., Pedalino R.P. et al. Short-term reproducibility of T wave alternans measurement // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 13. - P. 641-644.

ГЛАВА 03. ВЫБОР МЕТОДА ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Joanne D. Schuijf, Nico R. Van de Veire, Ernst E. van der Wall

и Jeroen J. Bax

РЕЗЮМЕ

Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении пациентов с ССЗ.

В настоящее время существует четыре основных неинвазивных метода визуализации: ЭхоКГ, ядерные методики, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Все эти неинвазивные методики появились в результате стремительного развития техники и позволяют визуализировать практически все аспекты сердечно-сосудистой системы. Хотя их более широкое использование потенциально может улучшить диагностику и облегчить выбор терапевтической тактики, оно в то же время приводит к неопределенности в том, когда и какой метод следует использовать и у какого пациента.

Цель этой главы - представление нескольких примеров интеграции различных методов визуализации в ведении больных. Были использованы две конкретные ситуации:

пациент в стабильном состоянии с болями в груди и предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях;

больной с ХСН.

Хотя предлагаемые подходы и алгоритмы не претендуют на то, чтобы стать руководством к действию, они могут служить иллюстрацией к потенциальному применению различных методов визуализации в диагностических целях и при выборе врачебной тактики.

ВВЕДЕНИЕ

Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении больных с ССЗ. В настоящее время четырьмя основными неинвазивными методами визуализации служат ЭхоКГ, ядерные методики, включая ОФЭКТ, ПЭТ, МРТ и МСКТ. Применение этих различных способов визуализации подробно освещено в других разделах учебника.

На протяжении последних лет каждая из этих мето-дик стала свидетельством стремительного технологиче-ского развития. Все методики могут в настоящее время предоставить комплексную информацию о функционировании миокарда и его кровоснабжении, в то время как в прошлом каждая методика могла дать информацию преимущественно или о перфузии, или о функциях миокарда. Традиционно ЭхоКГ предоставляет наиболее исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца, в том числе перикарда, миокарда и сердечных клапанов.

В последнее время ЭхоКГ (см. главу 4) развивается в направлении трехмерной визуализации (3Dвизуализации) в реальном времени, что обеспечивает очень ценную информацию о сердечных структурах, а также повышает точность оценки объемов ЛЖ и фракции выброса (ФВ). С помощью 3D-визуализации становится возможным получить наилучшую информацию о клапанной патологии, в частности об анатомии МК, что чрезвычайно полезно для кардиохирургов в планировании хирургии МК.

Другим важным шагом в ЭхоКГ стало использование внутривенного контрастирования. При этом существенно улучшается разграничение эндокарда и полости ЛЖ, что облегчает оценку движения стенок, объемов ЛЖ и ФВ, а также выявление опухолей и сердечных тромбов (см. главу 4). При использовании контраста также стало возможным оценивать кровоснабжение и жизнеспособность миокарда. Вместе эти составляющие позволяют комплексно оценить сердечную анатомию и функции сердца. По практическим соображениям ЭхоКГ служит наиболее часто используемым неинвазивным методом визуализации в клинической кардиологии.

Ядерные методики позволяют преимущественно оценить не анатомию, а функции, и обеспечивают детальную информацию о кровоснабжении миокарда (ишемии) и его жизнеспособности (и наличии рубца) [см. главу 7]. Эта методика существенно развилась за последние годы. Основным прорывом была возможность получения ЭКГ-синхронизированных изображений, позволивших расширить получаемую информацию от перфузии миокарда до комплексной оценки кровоснабжения и функционирования сердца. Кроме того, возможность коррекции слабого сигнала привела к улучшению выявления ИБС. ПЭТ - единственная технология, позволяющая количественно оценить кровоснабжение, аэробный и анаэробный метаболизм, сердечную иннервацию. В частности, оценка сердечной иннервации с мета-йодобензилгуанидином, меченным 131I, и ОФЭКТ привлекла к себе большое внимание.

Еще одно важное направление развития визуализации - внедрение гибридных изображений. Интеграция ПЭТ/ОФЭКТ и МСКТ обеспечивает комплексную оценку анатомии венечных артерий и сердечного кровоснабжения (ишемии). Это еще раз свидетельствует о развитии технологий с целью получения более полной информации, интегрирующей анатомию и функционирование (см. главу 7).

МСКТ - наиболее развивающийся метод в настоящее время, в основном используемый для оценки венечных артерий. Данный метод отлично подходит для исключения значимых стенозов этих артерий, и сейчас разрабатывают программное обеспечение для точной количественной оценки тяжести стеноза. Кроме того, возможно обнаружение кальцификации венечных артерий, и шкала, применяемая для оценки степени кальцификации, адекватно отражает общую степень поражения венечных артерий атеросклеротическим процессом (см. главу 6). Однако использование контраста позволяет выявлять также некальцинированные бляшки. Кроме того, можно получить информацию об объемах ЛЖ и ФВ. МСКТ предоставляет отличную информацию об анатомии других сердечных структур, включая клапаны, вены сердца и т.д.

С появлением гибридных изображений, как уже было упомянуто, стала возможной комплексная оценка анатомии венечных артерий и кровоснабжения миокарда. Недостаток как ядерных методик, так и МСКТ, - облучение, связанное с этими процедурами, хотя последние разработки привели к значительному снижению дозы облучения.

Оставшаяся визуализирующая методика - МРТ. Эта технология обеспечивает отличную информацию о сердечных структурах (их анатомии), сходную с ЭхоКГ, но с очень высоким разрешением, особенно в отношении перикарда/миокарда и клапанов. Неинвазивная коронарография также возможна, хотя качество изображения ниже по сравнению с МСКТ (см. главу 5). Кроме того, также можно получить информацию о функционировании органа, в том

числе о кровоснабжении (ишемии), объемах ЛЖ и ФВ, а также о гемодинамике при стенозах или недостаточности клапанов. Применение контрастирования при МРТ позволяет лучше охарактеризовать состояние тканей, что приводит к улучшению выявления фиброзной и рубцовой ткани. Недавнее внедрение аппаратов мощностью поля 3 Тл и новых контрастов будет способствовать дальнейшему совершенствованию МРТ-визуализации.

Таким образом, все методы стали быстро развиваться в последнее десятилетие, и практически все аспекты сердечно-сосудистой системы можно визуализировать с помощью неинвазивных методик. Это привело к расширению применения визуализирующих методов сердечно-сосудистой системы в клиническом ведении пациентов. Следовательно, становится возможным улучшение диагностики и выбора терапевтической тактики. Но в то же время у врачей появилась неопределенность в том, когда и какой метод визуализации использовать, как избежать необоснованного чрезмерного применения этих методов.

При выборе метода визуализации для конкретного пациента необходимо дать ответы на следующие вопросы.

•По поводу какого ССЗ выполняется исследование?

•Какая информация об этом заболевании нужна для выбора врачебной тактики у этого конкретного пациента?

Всвою очередь, это зависит от ответа на такой вопрос.

• Каковы особенности данного конкретного пациента?

Всвете этого необходимо принимать во внимание ряд факторов: предтестовую вероятность заболевания, а также то, в каких условиях выявлено заболевание (например, срочная доставка бригадой скорой помощи в палату неотложной терапии, стабильная ситуация в амбулаторных условиях, наблюдение в кардиологическом стационаре, госпитализация в отделение реанимации и др.).

Всвете этого возникает следующий вопрос.

• Какая визуализирующая методика может предоставить необходимую информацию в отношении этого конкретного больного?

Часто нужную информацию могут предоставить различные методы, поэтому также важно учитывать их доступность на местах, знания специалистов и опыт при проведении отдельных методов визуализации.

Две конкретные ситуации - пациент в стабильном состоянии с болями в груди и с предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях, а также больной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - будут использованы в качестве примеров. Как визуализация помогает и предоставляет

информацию в этих двух категориях пациентов - будет рассмотрено в следующих разделах. Важно понимать, что это примеры, и предлагаемые подходы и алгоритмы не являются руководством к действию, а скорее призваны служить вариантом потенциального применения методов визуализации для диагностики и выбора терапевтической тактики у этих больных.

ПАЦИЕНТ В СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ С БОЛЯМИ В ГРУДИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

При рассмотрении случая с пациентом в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях в первую очередь следует иметь в виду ИБС (см. главу 17). Необходима информация о наличии атеросклероза и ишемии. Выбор визуализирующей методики зависит от характеристик больного, и в данном случае (боли в груди стабильного течения, амбулаторные условия) важна предтестовая оценка вероятности ИБС. Обследуя пациентов с низкой и промежуточной вероятностью преимущественно следует выяснить, есть ли ИБС (так как этим определяется необходимость медикаментозного лечения). В свете этого таких больных можно прежде всего направить для визуализации атеросклеротических изменений. И наоборот, в отношении пациентов с промежуточной и высокой предварительной вероятностью ИБС (или с установленным диагнозом ИБС) основной вопрос заключается в том, существует ли ишемия (так как этим определяются показания к инвазивной ангиографии и реваскуляризации). Для этих больных наиболее предпочтительны методики, выявляющие ишемию.

ПАЦИЕНТЫ С НИЗКОЙ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Для пациентов с относительно низкой предварительной вероятностью ИБС предпочтительна возможность точно определить наличие или отсутствие этого заболевания. Для точной диагностики ИБС визуализация должна быть нацелена на выявление атеросклероза, а не ишемии, поскольку отсутствие атеросклероза указывает на отсутствие ИБС, а отсутствие ишемии не исключает ИБС (атеросклероз без ишемии).

Хенемэн (Henneman) и соавт. недавно продемонстрировали на 340 пациентах без анамнеза ИБС, что возможность с достаточной уверенностью исключить ИБС связана с предтестовой вероятностью [1]. Хотя значение визуализации атеросклеротических изменений было ограничено у больных с высокой предварительной вероятностью, визуализирующие методы позволили исключить атеросклероз у значительной доли больных с соответственно низкой (58%) и промежуточной (33%) вероятностью ИБС [1]. Аналогичным образом Мейджбум (Meijboom) и соавт. показали, что применение методик с целью диагностики атеросклероза напрямую зависит от предварительной вероятности ИБС [2]. У 254 больных послетестовая вероятность ИБС после оценки наличия атеросклероза при МСКТ была напрямую связана с предтестовой вероятностью. Авторы показали, что после отрицательного результата по данным МСКТ послетестовая вероятность была снижена до 0% у пациентов с низкой и средней предварительной вероятностью ИБС. В отличие от этого, послетестовая вероятность ИБС оставалась достаточно высокой (17%) у больных с высокой предварительной вероятностью, несмотря на отрицательный результат МСКТ. Соответственно клиническая польза визуализации атеросклеротических изменений представляется высокой, если вероятность значимого стеноза и необходимости в реваскуляризации относительно низка, однако знание анатомии венечных артерий предпочтительно для выбора дальнейшей тактики ведения больного [3].

Атеросклеротические изменения можно визуализировать как с помощью МРТ, так и при КТ, что будет освещено более подробно в главах 5 и 6. Кратко отметим, что существует два разных подхода: неинвазивная оценка степени кальцификации венечных артерий и прямая неинвазивная коронарография.

Использование шкалы оценки степени кальцификации венечных артерий - относительно простой метод, в котором отложение кальция в венечных артериях используют в качестве маркера ИБС. В течение последних 15 лет преимущественно использовали электронно-лучевую КТ, но МСКТ также можно выполнить с этой целью. Шкалу Агатстона (Agatston) используют для характеристики протяженности кальцификации в венечной артерии [4]. Оценка 0 указывает на отсутствие кальцификации, что свидетельствует о весьма низкой вероятностью ИБС (хотя и не нулевой, так как могут встречаться некальцинированные поражения); оценка >1000 указывает на серьезное атеросклеротическое поражение с высокой вероятностью стенозирования венечных артерий. Важно помнить, что не существует линейной зависимости между количеством кальция в венечных артериях и степенью сужения просвета. Кроме того, некальцинированные атеросклеротические бляшки не визуализируются, тяжелая ИБС вполне возможна и в отсутствие кальцификации.

семейным анамнезом ИБС (у отца внезапная сердечная смерть в возрасте 39 лет, у брата нефатальный ИМ в возрасте 46 лет). Было выполнено 320 срезов при МСКТ, идентифицированы нормальные венечные артерии. A - 3D-объемная реконструкция. Б - мультиплановая реконструкция правой венечной артерии. В - мультиплановая реконструкция левой нисходящей венечной артерии. Г - мультиплановая реконструкция левой огибающей венечной артерии. С пациенткой проведена беседа, и она освобождена от дальнейшего кардиологического обследования.

Таблица 3.1. Сравнительные критерии методы оценки атеросклеротических изменений

Преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий (электронно-лучевая КТ или МСКТ)

Высокий технический уровень

Низкая доза облучения

Нет необходимости в применении контрастного вещества

Метод проверен, результаты количественно воспроизводимы

Надежное исключение ИБС у больных, не имеющих клинических симптомов

Обширные прогностические данные для стратификации риска у больных, не имеющих клинической симптоматики

Преимущества коронарографии при МСКТ

Оценка степени стеноза

Идентификация как некальцинированных, так и кальцинированных бляшек

Большая диагностическая точность при выраженной ИБС

Надежное исключение ИБС у больных как с клиническими симптомами, так и без них

Когда нужна подробная информация о наличии и расположении места сужения просвета сосуда, преимущества МСКТ по сравнению с оценкой степени кальцификации венечных артерий перевешивают ее недостатки, включающие высокую дозу радиации и необходимость введения контрастного вещества. Однако у некоторых пациентов, например бессимптомных больных с повышенным риском, может быть достаточно установить наличие и степень атеросклероза, чтобы определить интенсивность модификации факторов риска. У этих больных, если нет очевидных показаний к реваскуляризации, использование оценки степени кальцификации венечных артерий может быть предпочтительным. Однако важно понимать, что в настоящее время отсутствуют данные, которые демонстрировали бы, что изменения в ведении больных, основанные на выявлении субклинического атеросклероза по данным оценки кальцификации артерий или МСКТ, могут привести к улучшению исходов. Соответственно скрининг на предмет атеросклероза в общей популяции при отсутствии симптомов в настоящее время представляется неоправданным.

ПАЦИЕНТЫ С ПРОМЕЖУТОЧНОЙ И ВЫСОКОЙ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ИЛИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для пациентов с промежуточной и высокой вероятностью ИБС или с установленным диагнозом ИБС клинический вопрос, который требует ответа, - есть ли ишемия. Способность визуализирующих методик в сочетании с нагрузкой определить как тяжесть, так и локализацию ишемии - важное преимущество по сравнению с ЭКГ-нагрузочной пробой (см. главы 2 и 25) и методиками, визуализирующими атеросклеротические изменения. Это преимущество способно

помочь решить, когда нужно рассматривать уместность инвазивной ангиографии и реваскуляризации. Действительно, данные исследований свидетельствуют о явном увеличении выживаемости при коронарной реваскуляризации по сравнению с медикаментозным лечением при умеренной и тяжелой ишемии [8]. В сочетании с клиническими характеристиками (такими, как симптомы) наличие и степень ишемии остаются важными критериями для дальнейшего направления больных на инвазивную коронарографию и реваскуляризацию [9].

Таким образом, у пациентов с высокой предварительной вероятностью ИБС или с установленным диагнозом и типичными симптомами (когда решается клинический вопрос: есть ли необходимость в инвазивной ангиографии и реваскуляризации) предпочтительны тесты для выявления ишемии.

Хотя больных с клинической симптоматикой и высокой предварительной вероятностью ИБС можно сразу направлять на инвазивную коронарографию, анализ эффективности затрат показал, что предварительное выявление ишемии визуализирующими методами (с последующим направлением на инвазивную коронарографию только больных с выявленной ишемией или высоким риском) может быть предпочтительным по сравнению с направлением на инвазивную коронарографию без предварительного обследования [10, 11].

Для выявления ишемии доступны различные методы визуализации, в том числе ядерные способы определения перфузии и стресс-ЭхоКГ (или МРТ). Эти методы основаны на демонстрации стрессиндуцированных нарушений движения стенок или нарушения кровоснабжения, что свидетельствует об ишемии.

В ядерных методиках для оценки кровоснабжения миокарда в покое и при нагрузке используют радиоактивные метки, что обеспечивает чувствительность и специфичность обнаружения ИБС приблизительно 90% [12] (см. также главу 7). Пример больного с ишемией (по данным ОФЭКТ) приведен на рис. 3.2. Ядерные методики визуализации включают ОФЭКТ и ПЭТ. Основное преимущество ПЭТ перед ОФЭКТ - более высокое разрешение и возможность абсолютной количественной оценки кровоснабжения. В дополнение к визуализации перфузии внедрение ЭКГсинхронизированных ОФЭКТ- и ПЭТ-изображений позволило оценивать движение стенок.

Рис. 3.2. Выявление ишемии при нагрузочной пробе с визуализацией кровоснабжения миокарда. 58-летний мужчина в амбулаторных условиях с жалобами на стабильные боли в груди и повышенным риском ИБС. Пациент был направлен на ОФЭКТ. При исследовании выявлено значительное нарушение кровоснабжения миокарда во время пробы с аденозина фосфатом, которое разрешилось в покое, что указывает на наличие ишемии. В дальнейшем больной был направлен на инвазивную коронарографию с последующей реваскуляризацией.

Стресс-ЭхоКГ выявляет нарушение движения стенок ЛЖ в покое и при нагрузке с чувствительностью и специ-фичностью в пределах 80-84% для обнаружения ИБС [13]. В дополнение к движению стенок внутривенное введение контраста позволяет оценить кровоснабжение миокарда.

При МРТ можно применять фармакологические нагрузочные пробы, если при физической нагрузке затруднено сканирование. Как и при ЭхоКГ, можно увидеть движение стенок ЛЖ, и первый пассаж контраста по-зволяет оценить кровоснабжение миокарда. Чувствительность и специфичность обнаружения ИБС находятся в диапазоне 84-89% и составляют 84% для кровоснабжения и движения стенок [13].

ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДА ВИЗУАЛИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТА В СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ С БОЛЬЮ В ГРУДИ

У пациентов в стабильном состоянии с болями в груди в амбулаторных условиях выбор визуализирующей методики зависит от предтестовой вероятности и анамнеза ИБС. На рис. 3.3 проиллюстрирован потенциальный подход к больным с низкой и промежуточной предварительной вероятностью. У этих больных при первоначальной оценке проводят визуализацию атеросклеротических изменений. Как уже было упомянуто ранее, наличие атеросклеротических изменений может быть установлено с помощью оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии. Хотя каждый метод имеет свои преимущества и недостатки (см. табл. 3.1), окончательно еще не установлено, какой из них предпочтительнее. Тем не менее предполагают, что для больных с клинической симптоматикой ангиография предпочтительнее, поскольку она предоставляет более полную информацию, в том числе о наличии некальцинированных бляшек, их расположении и тяжести заболевания.

Рис. 3.3. Потенциальный алгоритм исследования анатомии и функций для диагностики и лечения ИБС у пациентов с низкой и промежуточной предтестовой вероятностью этого заболевания. При низкой и промежуточной предтестовой вероятности целесо-образно выполнять исследования для визуализации атеросклеротических поражений с целью оценки распространенности поражений, таким образом доля больных, потенциально нуждающихся в реваскуляризации, будет меньше.

На основании данных визуализации атеросклеротических изменений (см. главу 17) пациентов можно разделить на следующие группы:

•без атеросклеротических изменений;

•с атеросклеротическими изменениями, но без сужения просвета (степень стеноза ‹40%);

•пограничной тяжести (степень стеноза 40-70%);

•с тяжелыми атеросклеротическими изменениями и сужением просвета >70% или стенозом ствола левой венечной артерии и/или трехсосудистым поражением.

У больных с пограничными стенозами (сужение просвета 40-70%) физиологическое значение последних и, следовательно, врачебная тактика остаются неопределенными. В свете этого необходимо дополнительное обследование для выявления ишемии с целью определения оптимальной терапевтической стратегии. Как было отмечено ранее, ряд методик доступен для выполнения этой задачи с более или менее аналогичной диагностической точностью. Таким образом, доступность и опыт на местах определяют выбор конкретной методики.

В ситуации, когда предварительная вероятность ИБС низкая или промежуточная, визуализация атеросклеротических изменений исключит ИБС у значительной части пациентов. Им можно отменить интенсивное медикаментозное лечение и наблюдение. Больным с признаками атеросклероза, но без стеноза (сужение просвета ‹40%) может быть показано назначение антиатеросклеротической терапии или ее усиление. Однако если обструктивные поражения отсутствуют, никакие дополнительные исследования для выявления ишемии или инвазивная коронарография на данном этапе не нужны. У пациентов с пограничными атеросклеротическими изменениями (степень стеноза просвета 40-70%) дальнейшую тактику определят результаты исследований на выявление ишемии. Если ишемический тест отрицательный, нет показаний к инвазивной коронарографии и возможной реваскуляризации. Однако больной имеет подтвержденный атеросклероз, и ему необходимо назначение или усиление медикаментозной терапии. С другой стороны, если выявлена ишемия, больного можно направить на инвазивную коронарографию и возможную реваскуляризацию. Аналогичным образом, если обнаружены тяжелые атеросклеротические изменения, может быть предпочтительным прямое направление на инвазивную коронарографию.

У больных со средней и высокой предтестовой вероятностью ИБС либо с установленной ИБС выбор визуализирующего метода должен определяться возможностью выявления ишемии. Этот подход проиллюстрирован на рис. 3.4. У таких больных визуализация атеросклеротических изменений имеет ограниченную ценность, так как степень атеросклероза либо известна, либо предполагается. Соответственно наличие и степень ишемии определяет дальнейшую тактику. У значительной части больных действительно будет обнаружена ишемия, и за этим последует направление на инвазивную коронарографию с возможной реваскуляризацией. У больных без ишемии вероятность атеросклероза остается высокой. Соответственно им по-прежнему показаны интенсивное медикаментозное лечение и тщательный мониторинг.

Рис. 3.4. Потенциальный алгоритм исследования анатомии и функций для диагностики и лечения ИБС у пациентов с промежуточной и высокой предтестовой вероятностью этого заболевания. При промежуточной и высокой предтестовой вероятности или установленной ИБС целесо-образно выполнять исследования для выявления ишемии, таким образом доля больных, потенциально нуждающихся в реваскуляризации, будет выше.

БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Подход к больным с ХСН (см. главу 23) существенно отличается от подхода к пациентам с болью в груди в амбулаторных условиях. СН - сложное патологическое состояние, и тщательная оценка этиологии необходима для того, чтобы определить оптимальную терапевтическую тактику для каждого конкретного больного. Практический подход с использованием последовательных шагов и потенциальная роль визуализирующих методов на различных этапах представлены на рис. 3.5.