4.3. Диагностика инфекионного эндоардита

Данные лабораторных исследований помогают выявить признаки воспаления, оценить их выраженность и степень функци­ональных нарушений пораженных органов.

При исследовании пе­риферической крови:

• на ранних этапах - умеренная ане­мия, прогрессирующая по мере развития заболевания;

• анизоцитозом;

• пойкилоцитозом;

• умеренный ретикулоцитоз;

• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсической зернистостью нейтрофилов;

• лейкопения, тромбоцитопения.

• увеличение СОЭ.

Биохимическое исследование крови в динамике позволяет вы­явить изменения белкового состава: уменьшение количества аль­буминов и нарастание уровня глобулинов в основном за счет фракции α2- и γ -глобулинов. Определяются положительные осадочные пробы — формоловая, тимоловая, сулемовая. При нарушении азотовыделительной функции почек выявляется увеличение мочеви­ны, креатинина и холестерина. Нарушение функции печени харак­теризуются не только изменением белкового состава плазмы крови, но и повышением уровня АЛТ, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, билирубина, развивается гипопротромбинемия. Вследствие изме­нения белкового спектра сыворотки крови возможно появление ложноположительной реакции Вассермана. В крови определяются С-реактивный белок, криоглобулины, изменяется состав иммуно­глобулинов, могут определяться циркулирующие иммунные комплексы.

Для дифференциальной диагностики бактериальных инфекций и небактериальных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, лейкоцитозом, используют NBT-тест (В. Park, S. Fikrig, 1968). У здоровых людей чис­ло NBT-положительных нейтрофилов составляет 30—32%, при бактериальных инфекциях может возрастать до 65—70%.

Наиболее значимым для постановки диагноза ИЭ является бактериологическое исследование крови, позволяющее выделить возбудителя и определить его чувствитель­ность к антибиотикам. В последние годы количество больных с отрицательным результатом бактериологического исследования крови в наших клиниках увеличивается. По данным зарубежных авторов количество эндокардитов с неустановленным возбудителем колеблется от 26 до 6%. Отрицательные результаты бактериологического исследования крови объясняются как изменением этиологии ИЭ, так и нарушением методики исследования, низким качеством используемых сред.

Правила взятия венозной крови для исследования на стерильность и выделение гемокультуры:

• Кровь для ис­следования берется до проведения антибактериальной терапии.

• Соотношение объемов крови и среды, на которую произ­водится посев, 1:5 - 1:10.

• Если исследование проводится на фоне применения антибиотиков пенициллинового ряда, в среду можно добавлять пенициллиназу, при назначении аминогликозидов к среде добавляют натрия полианезолсульфонат.

• Взятые для исследования образцы крови, должны немедленно доставляться в бактериологическую лабораторию или храниться в термостате при температуре 37ºС.

• Исследование крови на стерильность проводится несколько раз: на высоте лихорадки и трехкратно в течение суток с двухчасовым интервалом.

• Для увеличения вероятности выделения возбудителя необходимо делать посевы на несколько сред.

• Если возбудитель не выделен из венозной крови, можно проводить исследования ар­териальной крови.

• Для выделения возбудителя предлагается также использовать биологический метод, в основе которого лежит введение крови больного в брюшину лабораторных животных.

В соответствии с рекомендациями ESC (2004) стандартное исследование культуры крови включает:

• взятие трех и более образцов крови независимо от температуры с интервалом не менее 1 часа.

• Если пациент получал антибактериальную терапию в течение короткого времени, при возможности следует прекратить ее на срок не менее 3 дней до взятия крови для исследования.

• Положительные результаты исследования могут быть получены, если при длительной антибактериальной терапии сделан перерыв в течение 6-7 дней. Образцы крови помещаются на 1 аэробную и 1 анаэробную среду.

• При количестве среды 50 мл, берется 5-10 мл крови у взрослых и 1-5 мл у детей.

• Инкубационный период более 6 дней характерен для микроорганизмов группы НАСЕК, нейссерий, бруцел, кампилобактер и т.д.

• Показано применение полимеразной цепной реакции в случае выявления трудных для культурального метода возбудителей или гибели бактерий.

Среди инструментальных методов диагностики значимым для постановки диагноза ИЭ является уль­тразвуковое исследование сердца. Впервые признаки вегетации на клапанах у больных ИЭ были описаны J. Dillon в 1973 г. в виде множества неравномерных "лохматых" эхосигналов. С помощью двухмерного ультразвукового исследования с допплерографией можно определить крупные вегетации размером не менее 3 мм. При трансторакальном доступе признаки вегетаций обнару­живаются у 50—60% больных. Использование чреспищеводного доступа увеличивает чувствительность ультразвукового метода диагностики до 90-94%. При применении трехмерной ультразвуковой техники возможно выявление вегетаций гораздо меньшего размера 1-1,5 мм.

Для ИЭ характерна полиморфность ультразвуковой картины:

• признаки грубых изменений анатомии сердца;

• деструкция клапанного аппарата;

• массивные ве­гетации и кальцинаты различных участков эндо- и миокарда;

• частичный надрыв и пролабирование ство­рок аортального клапана;

• разрыв сухожильных нитей створчатых клапанов;

• перфорация полулунных или створчатых клапанов;