Раздел 3.3. Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется выраженной гипертрофией миокарда с нарушением его диастолической функции. В зависимости от локализации и выраженности гипертрофии выделяют :

• левожелудочковые варианты:

• асимметричная гипертрофия

  • гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструкцией (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз);

  • гипертрофия межжелудочковой перегородки без обструкции;

  • верхушечная или апикальная гипертрофию;

  • гипертрофия свободной латеральной стенки левого желудочка или задней части межжелудочковой перегородки;

  • среднежелудочковая гипертрофия.

• симметричная или концентрическая.

• изолированная гипертрофия правого желудочка.

Наиболее часто встречающийся вариант ГКМП — идиопати­ческий гипертрофический субаортальный стеноз. На его долю при­ходится 90% всех случаев ГКМП.

Распространенность ГКМП точно не установлена, так как забо­левание может протекать сходно с пороками сердца, гипертоничес­кой болезнью, ишемической болезнью сердца и не диагностиро­ваться при жизни. ГКМП встречается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Заболевание в основном диагностируется в возрасте 20—40 лет, хотя описаны случаи ГКМП у новорожденных.

Мно­гочисленные исследователи, изучающие этиологию и патогенез за­болевания, относят ГКМП к генетически обусловленным заболе­ваниям с аутосомно-доминантным характером наследования с вы­сокой степенью пенетрантности. Все выявленные мутации генов связаны с сократительными белками миофибрилл. Были установлены генные мутации связаннее с тяжелыми цепями миозина (хромосома 14), сердечным тропонином Т (1 хромосома), тропомиозином (хромосома 15), миозинсвязывающим протеином С (11 хромосома) и некоторые другие.

Получены данные о связи между ГКМП и некоторыми HLA- типами.

К предполагаемым этио­логическим факторам также отнесены:

• нарушения роста эмбриона,

• усиленное влияние катехоламинов,

• наличие в сердце аномальных катехоламиновых рецепторов,

• первичные нарушения метаболизма миокарда,

• эндокринные расстройства в виде избыточного содер­жания тиреоидных гормонов, гормона роста и т.д..

Патологоанатомическое макроскопическое исследование при ИГСС выявляет асимметричную гипертрофию межжелудочковой пере­городки, аномальное расположение передней сосочковой мышцы, приводящие к нарушению функции митрального клапана. Иногда определяется утолщение эндокарда под аортальным клапаном. Вследствие выраженной гипертрофии межжелудочковой перего­родки уменьшается полость левого желудочка.

Микроскопическая картина характеризуется:

• нарушением ориентации мышечных во­локон,

• резко выраженной гипертрофией,

• появлением участков фиброзной ткани,

• уродливыми изменения формы ядра,

• наличием перинуклеарного нимба,

• иногда утолщением интимы мелких сосудов,

• интактными коронарными артериями,

• неспецифическим утолщением эндокарда.

Нарушения взаимной ориентации волокон миокарда могут встретиться и при врожден­ных пороках сердца, иногда в нормальном сердце плода и ново­рожденного, но наиболее выражены при ГКМП. В случаях ГКМП с обструкцией выходного тракта морфологические изменения вы­являются в основном в области межжелудочковой перегородки. При ГКМП без обструкции участки измененных волокон хаотичес­ки разбросаны по миокарду.

Гемодинамические изменения при ГКМП опеределяются степенью нару­шения диастолической функции левого желудочка, проявляю­щейся ухудшением расслабления и уменьшением наполнения его полости, происходящими, вследствие снижения релаксации и неправильной формы полости левого желудочка. Дви­жения стенок желудочка некоординированны, неравномерны, от­мечается повышение конечного диастолического давления в полости левого желудочка. В связи с выраженной гипертрофией межже­лудочковой перегородки возникает внутрижелудочковый градиент давления и возможна обструкция выходного тракта левого желу­дочка. Вместе с тем в докладе экспертов комитета ВОЗ отмечается, что истинная обструкция маловероятна вследствие вариабельности градиента давления у одного и того же больного в зависимости от уровня нагрузки. Опорожнение левого желудочка происходит в первую половину систолы. В связи с малым конечным систоличес­ким объемом левый желудочек опорожняется полностью, опреде­ляется высокая фракция выброса—80% и более.

Градиент давления может определять тяжесть течения заболе­вания. В соответствии с классификацией, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов, при I стадии ГКМП градиент давления не превышает 25 мм рт. ст. Эта стадия характеризуется отсутствием жалоб при обычном образе жизни пациентов. При II стадии ГКМП градиент давления равен 26—36 мм рт. ст., появля­ются жалобы при физической нагрузке. При Ш стадии ГКМП гра­диент давления может нарастать до 44 мм рт. ст., появляются приз­наки недостаточности кровообращения не только при нагрузке, но и в покое, формируется синдром стенокардии. Для IV стадии характе­рен градиент давления выше 45 мм рт. ст. и значительные проявления недостаточности кровообращения.

Для клинической практики удобно выделение следующих групп с ГКМП:

• без обструкции в состоянии покоя и когда ее невозмож­но спровоцировать медикаментозными тестами или физической нагрузкой;

• с латентной обструкцией и градиентом давления выше 25 мм рт. ст. после провоцирующих проб;

• с обструкцией выносящего тракта в покое и градиентом давления в покое, превы­шающим 25 мм рт. ст.

Нарушение диастолической функции левого желудочка может вызвать затруднение изгнания крови из левого предсердия и увеличение нагрузки на этот отдел сердца с развитием его гипертрофии, а при возникновении митральной регургитации - умеренной дилатации левого предсердия. Этот процесс может спо­собствовать появлению пассивной легочной гипертензии и увели­чению нагрузки на правый желудочек.

Клиническая картина и диагностика. Клиника ГКМП зависит от варианта гипертрофии, ее степени, стадии забо­левания. Жалобы больных достаточно многообразны, но неспеци­фичны. В зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют следующие варианты заболевания:

• стенокардический,

• кардиалгический,

• аритмический,

• синкопальный,

• бессимптомный,

• полисимптомный.

Изолирован­ные варианты встречаются в 5—7% случаев, большинство же боль­ных имеет полисимптомную клинику.

Боли в области сердца характерны для больных ГКМП. Синдром стенокардии встречается у большинства пациентов, страдающих ГКМП. Причины синдрома стенокардии:

• нарушение диасто­лической функции левого желудочка;

• уменьшение объемного кровотока в системе ко­ронарных артерий;

• выраженная гипертрофия миокарда;

• наличие "миокардиальных мос­тиков", приводящих к сужению коронарных артерий;

• возникновение «синдрома обкрадывания».

Многие пациенты жалуются на одышку, на ранних этапах связанную с фи­зической нагрузкой, а затем и в покое. Нередко отмечаются жалобы на головокружение, приступы резкой слабости, возникающие при физической нагрузке. По данным большинства исследователей, эти жалобы вызваны усилением обструкции и уменьшением выброса из левого желудочка, чаще встречаются у пациентов с высоким гра­диентом давления и относятся к неблагоприятным прогностичес­ким признакам. Нарушения ритма могут обусловить жалобы на пе­ребои и "неправильную" работу сердца, приступы сердцебиения. Достаточно частой жалобой являются обмороки, причиной которых может быть уменьшение сердечного выброса и нарушения ритма.

При объективном исследовании внешний вид больных длитель­ный период времени не изменен, постепенно вместе с появлением одышки может возникнуть цианоз. Определяется усиленный вер­хушечный толчок. Границы сердца значительно не смещены. От­сутствует расширение сосудистого пучка, что может быть исполь­зовано при дифференциальной диагностике со стенозом аорталь­ного клапана. Тоны сердца обычной звучности, иногда отмечается расщепление П тона над аортой. Систолический шум изгнания выс­лушивается вдоль левого края грудины в IV—V межреберьях, он занимает большую часть систолы, изменчив. Усиление шума может быть вызвано физической нагрузкой, применением препара­тов, повышающих сократительную способность миокарда (бета - адреностимуляторов, сердечных гликозидов) и уменьшающих веноз­ный возврат крови к сердцу, а следовательно, и конечно-диастолический объем левого желудочка (нитроглицерин). При необструктивных формах ГКМП данные физикального обследования могут быть в пределах нормы.

Для ГКМП характерна триада симптомов, позволяющая поста­вить диагноз у постели больного на основании клинических приз­наков в сочетании с анамнестическими данными о семейном харак­тере заболевания:

• толчкообразный скачущий пульс;

• поздний систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю гру­дины;

• пальпируемые сокращения левого предсердия.

Пациенты с ГКМП представляют группу повышенного риска для развития внезапной смерти. Причины внезапной смерти:

• рез­кое появление или усиление обструкции при физической нагрузке;

• пароксизмальные тахикардии, возникающие на фоне син­дрома WPW;

• нарушение кровенаполне­ния левого желудочка;

• острая коронарная недостаточность;

• фиб­рилляция.

К факторам риска внезапной смерти (B. Maron et al. ,1994) отнесены:

• молодой возраст;

• случаи внезапной смерти в семье;

• генетические аномалии, ассоциированные с частой внезапной смертью;

• предшествующая фибрилляция желудочков;

• устойчивые наджелудочковые или желудочковые тахикардии;

• повторные потери сознания у детей и юношей;

• неустойчивые желудочковые тахикардии;

• брадиаритмии (скрытые нарушения проведения).

Лабораторные показатели не имеют специфических изменений, позволяющих диагностировать ГКМП.

ЭКГ- изменения, выявляемые у больных ГКМП, многообразны и зависят от локализации, а также выраженности гипертрофии. ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка сочетаются с приз­наками гипертрофии левого предсердия в виде уширенного двух­фазного зубца Р в I, П, avL, Vl—V2 отведениях, часто регистриру­ется патологический зубец Q во П, Ш, avF, V5—V6 отведениях при гипертрофии межжелудочковой перегородки, в отведениях V1 — V3,4 желудочковый комплекс может приобретать тип QS, что зат­рудняет дифференциальную диагностику с ИБС.

Верхушечная ги­пертрофия проявляется отрицательными "гигантскими" зубцами Т в левых грудных отведениях, иногда в сочетании с депрессией сег­мента ST. Приблизительно у 10% больных ГКМП выявляется уко­рочение интервала Р—Q изолированно или в сочетании с другими признаками синдрома WPW. Определяются также признаки нару­шения внутрижелудочковой проводимости: неполная блокада ле­вой ножки пучка Гиса — блокада передневерхней ветви, блокада правой или левой ножки пучка Гиса.

Для выявления нарушений ритма при ГКМП применяется холтеровское мониторирование.

Ультразвуковое исследование сердца дает возможность оце­нить выраженность и локализацию гипертрофии миокарда, степень обструкции выносящего тракта и диастолическую функцию ле­вого желудочка. Эксперты ВОЗ считают достоверными для диагностики ГКМП следующие признаки, полученные в ходе ультразвукового исследования:

• непропорционально сильное утолщение перегородки со стороны левого желудочка (в 1,5 раза более выраженное, чем гипертрофия задней стенки);

• гипокинез межжелудочковой перегородки при хорошей подвижности задней стенки;

• уменьшение размеров полости левого желудочка в систолу;

• медленное диастолическое закрытие митрального клапана;

• систо­лическое смещение митрального клапана кпереди в систолу;

• Закрытие аортального клапана в середине систолы при наличии гра­диента давления.

Для выявления обструкции, не определяемой в состоянии покоя, применяются проба Вальсальвы, проба с амилнитритом, нитроглицерином, физической нагрузкой.

Дифференциальная диагностика проводится с клапанным сте­нозом аорты, ишемической болезнью сердца - стенокардией, ин­фарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом.

Для исключения клапанного стеноза аорты необходимо учиты­вать анамнестические сведения о перенесенной острой ревматической лихорадке, отсут­ствии семейного анамнеза заболевания, четкую стадийность разви­тия порока сердца. Из данных объективного обследования наибо­лее значима для диагноза аускультативная симптоматика порока: голо- или пансистолический шум в аортальной зоне с эпицентром во П межреберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи, имеющий постоянный характер, сочетающийся с ослаблением II тона над аортой. Клапанному стенозу аорты свойствен медленный, малой амплитуды пульс, в отличие от неравномерного толчкооб­разного пульса, встречающегося у больных ГКМП. Результаты клинического обследования могут быть подтверждены данными ультразвукового исследования, выявляющими утолщение и уплот­нение створок аортального клапана и стенок аорты, уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение аорты в восходящем отделе за счет постстенотического расширения.

При наличии синдрома стенокардии или инфарктоподобных изменений на ЭКГ возникает необходимость дифференцировать ГКМП и ИБС. Для ИБС характерны приступы стенокардии, купирующиеся нитроглицерином, при ГКМП эффект нитроглицерина невысок, а иногда отмечается его отрицательное действие вследствие умень­шения венозного возврата крови к сердцу, снижения наполнения левого желудочка и усиления ишемии миокарда. При объективном обследовании у больных ИБС можно определить смещение границ относительной сердечной тупости влево, ослабление I тона над вер­хушкой, появление систолического шума относительной митраль­ной недостаточности с эпицентром на верхушке, проводящегося в подмышечную область. При ультразвуковом исследовании сердца выявляются увеличение левых камер, зоны гипо - или акинеза, на­рушение систолической функции, не свойственные ГКМП. Прове­дение нагрузочных проб позволяет выявить признаки коронарной недостаточности. Верификации диагноза спсобствуют данные коронароангиографии, позволяющие визуализировать коронарные артерии и определить степень их сужения, а также данные вентрикулографии, позволяющие определить внутрижелудочковые градиенты давления. При проведении дифференциальной диагности­ки между верхушечной ГКМП и ИБС необходимо учитывать отсутствие жалоб, типичных для ИБС, отрицательные результаты нагрузочных тестов с появлением инверсии отрицательных зубцов Т на фоне нагрузки, выявление при ультразвуковом исследовании изолированной гипертрофии верхушки левого желудочка, отсут­ствие признаков атеросклеротического поражения коронарных ар­терий при коронароангиографии.

Лечение. Проводится хирургическое и терапевтическое (ме­дикаментозное) лечение. Хирургическое лечение направлено на удаление гипертрофированных участков миокарда и устранение обструкции выходного тракта левого желудочка. Оно применяется при отсутствии эффекта от терапевтических методов, сохранении обструкции и клинической симптоматики заболевания. В ряде случаев возможна алкогольная обляция гиперторофированной перегородки с помощью введения этилового спирта в перегородочную артерию. Медика­ментозное лечение направлено на устранение или уменьшение признаков диастолической дисфункции левого желудочка, недос­таточности кровообращения, купирование синдрома стенокардии и нарушений ритма. Наиболее эффективны для этих целей бета-адреноблокаторы, уменьшающие обструкцию, внутрижелудочковый градиент давления, особенно на фоне физической нагрузки, улуч­шающие диастолическое расслабление левого желудочка, предуп­реждающие развитие мерцательной аритмии. Используется пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) в суточной дозе 160— 320 мг, метопролол в суточной дозе 200 мг и выше.

При ГКМП применяются также антагонисты ионов кальция. Верапамил (изоптин, финоптин) улучшает диастолическое рас­слабление левого желудочка, увеличивает толерантность к физи­ческой нагрузке, обладает антиаритмическим действием. Приме­няется в дозе 160—320 мг в сутки. Не назначается больным, име­ющим признаки синдрома WPW. Требует осторожного назначения у больных с выраженной обструкцией, начиная с низких доз – 60 – 120 мг в сутки. Дилтиазем используют в суточной дозе 180 – 360 мг. Назначение производных дигидропиридинов короткого действия потивопоказано, в связи с выраженным вазодилатирующим эффектом препаратов. Необходимо отметить, что все перечисленные препараты уменьшают симптоматику, улучшают качество жизни, но не влияют на выживаемость.

При появлении признаков недостаточности кровообращения к лечению присоединяются диуретики. Определенные надежды в лечении хронической сердечной недостаточности на фоне ГКМП связывают с применением ИАПФ. Препараты, обладающие поло­жительным инотропным действием, для лечения больных ГКМП не применяются, так как могут усилить обструкцию выходного тракта.

При развитии нарушений ритма применяются соответству­ющие антиаритмические препараты. В данном случае препаратом выбора является амиодарон, не только улучшающий качество жизни, но и уменьшающий риск внезапной смерти. В течение первых 5-7 дней суточная доза препарата составляет 1200 мг, затем 800 и 600 мг в течение недели в каждой дозе с переходом на поддерживающую терапию в дозе 200 мг в сутки. Вопрос о применении нитратов при ГКМП однозначно не решен. Поскольку данные препараты усиливают обструкцию выходного тракта левого желудоч­ка и вследствие этого не дают положительного эффекта, у пациен­тов с синдромом стенокардии назначение их при ГКМП нецелесо­образно. Однако у ряда пациентов их можно применять при нали­чии положительного клинического эффекта, возникающего, воз­можно, при сочетании ГКМП и ИБС.

У пациентов с ГКМП необходима профилактика инфекционного эндокардита по общепринятым схемам.

Прогноз ГКМП определяется особенностями течения заболева­ния. Группу повышенного риска составляют пациенты с анамнес­тическими данными о случаях внезапной смерти в семье и при вы­явлении симптомов заболевания в молодом возрасте. В этой группе смертность составляет 7% в год. Причем 50% летальных исходов приходится на внезапную смерть на фоне тяжелых нарушений рит­ма или полного исчезновения полости левого желудочка в резуль­тате усиленного сокращения и нарушения его наполнения. В ос­тальных группах летальность составляет 3,5% в год.