Раздел 3. Кардиомиопатии

3.1. Определение, история проблемы

Кардиомиопатии (КМП) — заболевания миокарда неизвестной этио­логии. Термин "кардиомиопатия" введен W. Brigden в 1957 г. для обозначения некоронарогенных заболеваний миокарда неизвес­тной этиологии.

В 1968 г. ВОЗ определила КМП как заболевания, характеризующиеся кардиомегалией и недостаточностью кровообращения. Поражения миокарда неизвестной этио­логии были отнесены к первичным кардиомиопатиям, известной этиологии (при пороках сердца, ишемической болезни сердца, по­ражениях системных сосудов и т. д.) — к вторичным кардиомио­патиям.

В 1980 г. экспертами ВОЗ к кардиомиопатиям отнесены заболевания миокарда неизвестной этиологии, ведущими призна­ками которых являются кардиомегалия и недостаточность крово­обращения, за исключением процессов, протекающих с поражени­ем клапанов сердца, коронарных, системных и легочных сосудов. Заболевания, которые ранее относили к вторичным КМП, были включены в группу специфических поражений сердеч­ной мышцы.

В 1995 году подходы к определению и классификации КМП были вновь пересмотрены. В настоящее время КМП рассматривают как заболевания миокарда с сердечной дисфункцией, исход установленных или неустановленных заболеваний миокарда. Выделяют следующие виды кардиомиопатий:

• Дилатационная

• Гипертрофическая

• Рестриктивная

• Аритмогенная дисплазия правого желудочка

• Специфические КМП: ишемическая и клапанная

• Недифференцированные КМП.

3.2. Дилатационная кардиомиопатия

ДКМП – заболевание миокарда, в основе которого лежит первичный внутренний дефект – повреждение кардиомиоцитов с их сократительной слабостью, расширением полостей сердца и развитием прогрессирующей ХЗСН

Истинная распространенность заболевания не установлена в связи с трудностями диагностики, отсутствием единых диагностических критериев. В США и Великобритании частота ДКМП составляет 6-8 случаев на 100 000 населения, в Беларуси – 1,16 на 100 000 населения.

Этиология ДКМП не изучена. Большинство исследователей придерживаются полиэтиологической гипотезы происхождения данного заболевания.

Определенная часть случаев ДКМП относится к семейным генетически обусловленным формам болезни. Ретроспективный анализ историй болезней 169 пациентов с ДКМП, проведенный в Mayo Clinic (1985), поз­волил установить положительный семейный анамнез в 6,5 % слу­чаев. Были выявлены случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. В последние годы появляются данные о более частой встречаемости семейных форм заболевания. Установлена определенная связь со специфическими антигенами главного комплекса гистосовместимости – HLA B27, HLA DR4, HLA DQ4.

Простая ДКМП ассоциируется с локусами lq32,2p31,9q13, 10q21-q23, ДКМП с нарушениями проводимости с lq1-1q1,3p22-3p25

Выделяют митохондриальные ДКМП как следствие аномалии структуры митохондрий и дисфункции процесса окислительного фосфорилирования. Митохондрии имеют собственную ДНК, содержащую 37 генов, свои механизмы транскрипции и трансляции. Частота мутаций митохондриальной ДНК в 10 раз выше, чем ядерных геномных ДНК. Каждая митохондрия имеет одиночную хромосому, кодирующую ферменты, принимающие участие в процессах окислительного фосфорилирования. Мутации приводят к нарушению энергетического обмена кардиомиоцитов и развитию ДКМП.

Х - сцепленные ДКМП, обусловлены мутацией различных участков генов, отвечающих за синтез белка дистрофина (21 хромосома). Дистрофин – миокардиальный белок, входящий в состав мультипротеинового комплекса, который связывает мышечный цитоскелет кардиомиоцита с внеклеточным матриксом. Основные функции дистрофина:

• Мембраностабилизирующая

• Передача сократительной энергии кардиомиоцита во внеклеточную среду

• Обеспечение мембранной дифференциации или специфичности мембраны кардиомиоцита

Механизм развития данной формы ДКМП связан с синтезом аминокислот, нарушающих полярность дистрофина, что приводит к потере мембраностабилизирующей функции и развитию дисфункции кардиомиоцитов.

Сцепленные хромосомные ДКМП связаны также с мутацией гена, отвечающего за синтез белка эмерина (28 хромосома). Эмерин – компонент оболочки ядра кардиомиоцита и скелетной мускулатуры. Клиника складывается из картины мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса, ДКМП и суставных контрактур. Возраст дебюта заболевания от 2 до 10 лет . Начальные проявления: слабость мышц плечевого пояса и верхних клнечностей

Обсуждается роль иммунных изменений, возникающих в результате перенесенной вирусной инфекции. В свете этого рас­сматривается возможность трансформации вирусного миокардита в ДКМП, однако многие авторы в процессе длительного наблюде­ния за пациентами, страдающими вирусными миокардитами, не выявили признаков трансформации заболевания в ДКМП.

Рассматривается роль аутоиммунных факторов в развитии ДКМП. Выявлены кардиальные органоспецифичские антитела – антимиозин, антиактин, антимиолемма, анти-альфа-миозин,анти-бета-миозин тяжелых цепей, а также антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцитов, оказывающие неблагоприятное влияние на функцию мембранных кальциевых каналов и метаболизм миокарда

Роль хронической вирусной инфекции в развитии ДКМП подтверждается с помощью ПЦР. Выявлена роль энтеровирусов группы Коксаки В в развитии ДКМП, однако, частота выявления вирусов варьирует от 0 до 40%. У детей в возрасте от 1 дня до 19 лет с быстроразвивающейся дилатацией левого желудочка и его дисфункцией вирусный геном выявлялся в 68%. Среди выявленных случаев на долю энтеровирусов приходилось – 30%, аденовирусов - 58%, вирус герпеса - 8%, цитомегаловирус - 4% случаев.

Рассматривается возможность отождествления хронического латентно текущего миокардита и дилатационной кардиомиопатии, а также дилатационнной кардиомиопатии как исхода перенесенной во внутриутробном периоде миокардиальной вирусной инфекции.

Ряд авторов рассматривает дилатационную кардиомиопатию как исход установленных или недиагностированных нарушений метаболизма в миокарде.

К ним относят:

• электролитные изменения;

• нарушение содер­жания микроэлементов;

• изменения содержания витаинов: дефицит витамина В 1 (тиамина) - коэнзима декарбоксилирования альфа-кетокислот, пирувата, альфа-кетоглютарата приводит к нарушению образования энергии в миокарде, появле­нию гипоксии и поражению сердца, напоминающему изменения при ДКМП, но отличающемуся возможностью обратного развития при введении терапевтических доз витамина В.

• уменьшение содержания белка в пище, сочетающееся с дефи­цитом витаминов и электролитов;

• дефицит селена, лежащий в основе тяжелых поражений мио­карда, описанных в Китае как болезнь Кешена, приводит к умень­шению активности селензависимого фермента глютатионпероксидазы, накоплению эндоперекисей липидов и свободных радикалов, обладающих высокой токсичностью по отношению к миокарду;

• дефицит карнитина, регулирующего транспорт жирных кислот в митохондриях, приводит к дилатации сердца и выраженной сер­дечной недостаточности при наследственных вариантах ДКМП.

• повышенное содержание катехоламинов в периферической крови и ткани миокарда.

Рассматривается влияние на развитие ДКМП нарушений мик­роциркуляции, в частности спазма сосудов микроциркуляторного русла.

Изучается роль алкоголя в развитии ДКМП, в основе которого лежат нарушения функционирования двух ферментных систем: этанол- и ацетальдегидцегидрогеназы. Значение имеет накопление токсических продуктов, а не длительность и количество употреб­ляемого алкоголя. Необходимо отметить, что, несмотря на изуче­ние роли алкоголя в развитии ДКМП, по классификации экспертов ВОЗ алкогольное поражение сердца относят к специфическим по­ражениям миокарда. Исследуется значимость беременности и сопровождающих ее процессов гормональной перестройки, анемии, кровотечений для развития послеродовой кардиомиопатии.

Для развития ДКМП необходимо сочетание многих из этих факторов. Это подтверждает высказывание: "У голодающего хронического алкоголика, заража­ющегося вирусом Коксаки В3 в жарком влажном климате, больше шансов на развитие кардиомиопатии, чем у хорошо питающегося непьющего человека, контактирующего с этой же инфекцией во время приятной погоды весной" (J. Perloff, 1971. Цит. по: Н. М. Мухарлямов, 1990).

На рисунке представлен макропрепарат сердца больного с ДКМП.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически а выявляют значительную дилатацию полостей без выраженных гипертрофии. Масса сердца увеличена и может достигать 800—1000 г. Достаточно часто выявляются пристеночные тромбы, участки крупноочагового фиброза миокар­да. При микроскопическом исследовании определяются беспоря­дочная гипертрофия мышечных волокон, нарушение целостности миокардиоцитов, клеточный отек, интерстициальный фиброз, иногда незначительное количество клеточных инфильтратов без признаков воспалительного поражения миокардиоцитов.

Клиническая картина и диагностика. Проявления ДКМП обусловлены особенностями поражения сердца и сроком заболевания. Наиболее часто встречается тотальное поражение правого и левого желудочков, однако на ранних этапах развития заболевания могут преобладать признаки поражения левого желу­дочка. Гемодинамические изменения при ДКМП связаны со значи­тельной дилатацией полостей сердца и снижением фракции выб­роса. Неполное опорожнение левого желудочка приводит к повы­шению конечного диастолического давления, постепенному уве­личению нагрузки на левое предсердие, которая вызывает его ги­пертрофию, повышение давления в полости и постепенную дила­тацию. Увеличению нагрузки на левое предсердие способствует также постепенно формирующаяся относительная митральная не­достаточность вследствие растяжения фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана. Повышение давления в полости левого предсердия приводит к развитию ретроградной или венозной ле­гочной гипертензии и значительному увеличению нагрузки на пра­вый желудочек и правое предсердие. Гемодинамическая нагрузка на правые отделы сердца приводит к быстрому развитию относи­тельной недостаточности трехстворчатого клапана, повышению давления в полости правого предсердия и проявлению недостаточ­ности кровообращения по лево- и правожелудочковому типам.

Жалобы больных ДКМП обусловлены гемодинамическими из­менениями, возникающими при развитии заболевания. Наиболее часто встречаются жалобы, обусловленные развивающейся хронической сердечной недостаточностью:

• одышка при нагрузке, а затем и в покое;

• кашель;

• кровохарканье;

• приступы сердечной астмы;

• боли и тяжесть в правом подреберье;

• отеки на нижних конечностях.

Часть пациентов беспокоят ощущение перебоев, неправильной работы сердца, приступов сердцебиения, в основе которых лежат различные нарушения ритма и проводимости, об­морочные состояния, возникающие при нагрузке или резком изме­нении положения тела, головокружения, вызванные нарушениями ритма или значительным нарушением систолической функции сер­дца, снижением фракции выброса и обеднением периферического кровотока.

Около половины больных жалуются на боли в прекардиальной области, которые могут быть продолжительны по време­ни, без четкой иррадиации, ноющего или неопределенного харак­тера, без четкой связи с нагрузками.

У части пациентов возникает типичный синдром стенокардии, проявляющийся болями за груди­ной, возникающими при нагрузке или в покое, иррадиирующими в левое плечо, руку, верхнюю челюсть, с четкой положительной динамикой на нитроглицерин. Возникновение синдрома стенокардии обусловлено обеднением коронарного кровотока и увеличением массы миокарда, что при­водит к несоответствию между потребностями миокарда в кисло­роде и его обеспечением.

Иногда ранние и единственные жалобы па­циентов связаны с нарушениями ритма и проводимости, тромбоэмболиями различных сосудистых областей.

Чаще всего жалобы проявляются на фоне общего недомогания, снижения работоспо­собности, повышенной утомляемости.

Анамнестически у части па­циентов удается выявить данные об инфекциях дыхательных пу­тей, перенесенных за 2—3 месяца до появления первых жалоб.

Данные объективного обследования зависят от периода разви­тия болезни. На ранних этапах внешний вид может быть не изменен. Постепенно появляются акроцианоз, цианоз губ, бледность или легкая желтушность кожных покровов и видимых слизистых, пастозность и отеки на нижних конечностях. Опреде­ляется разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок, может выявляться сердечный толчок. Возможно появление набуха­ния шейных вен, положительного венного пульса, обусловленных затруднением притока крови в правое предсердие из-за развития правожелудочковой недостаточности. Перкуторно выя­вляется смещение границ сердца влево и вниз, вправо в сочетании или изолированно.

Аускультативная картина складывается из ослабления I тона над верхушкой сердца, акцента II тона над легочной артерией, патологического III тона вследствие снижения сократительной способнос­ти миокарда и дисфункции сосочковых мышц, ритма галопа. У некоторых больных определяется IV тон, появляющийся в результате гипер­трофии предсердий, повышенной интенсивности их сокращений и нарушения диастолической функции левого желудочка. Над верхушкой выслушивается систолической шум, зани­мающий большую часть систолы, проводящийся в подмышечную область. При улучшении систолической функции левого желудоч­ка он может ослабевать. При развитии высокой легочной гипертензии может выслушиваться протодиастолический шум от­носительной недостаточности или сис­толический шум относительного стеноза легочной артерии.

Кроме изменений со стороны сердца, часто при объективном исследовании выявляются влажные хрипы над легкими, увеличенные раз­меры печени, формирование асцита как проявления недостаточнос­ти кровообращения по большому кругу.

Особое место отводится нарушениям ритма и проводимости, которые имеют соответству­ющую клиническую картину или проявляются только на ЭКГ. Наи­более часто встречающиеся нарушения ритма:

• мерцание предсердий,

• желудочковая экстрасистолия,

• наджелудочковые и желудочковые пароксизмальные тахикардии,

• блокада левой ножки пучка Гиса

• сочетанные нарушения ритма и проводимости.

У части пациентов тромбоэмболии сосудов большого или малого круга кровообращения превалируют в клинической картине забо­левания, могут быть ранним признаком болезни или причиной ле­тального исхода. Источником тромбоэмболии чаще являются пристеночные тромбы левого или правого желудочка, формирующиеся на фоне выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики и изменений реологических свойств крови, возникающих при хронической сердечной недостаточности у больных ДКМП.

Лабораторная диагностика ДКМП неинформативна, поскольку заболевание не имеет каких-либо специфических признаков, вы­являемых при исследовании периферической крови и изучении ее биохимических показателей. В связи со значительными изменени­ями со стороны свертывающей и противосвертывающий систем крови и функциональными особенностями тромбоцитов необходи­мо проведение тщательного контроля за показателями коагулограммы.

Электрокардиографические изменения у больных ДКМП мно­гообразны, но неспецифичны. К наиболее частым ЭКГ-изменениям относятся:

• признаки гипертрофии левого или правого желудочка,

• сочетанная гипертрофия желудочков,

• инфарктоподобные измене­ния в виде желудочкового комплекса по типу QS в отведениях V1-V3,

• снижение вольтажа зубцов ЭКГ,

• нарушение процессов реполяризации,

• гипертрофия левого предсердия.

Рентгенологическое исследование сердца позволяет выявить основной признак заболевания—кардиомегалию, определить кон­фигурацию сердца, которое достаточно часто принимает шарооб­разную форму и занимает ретростернальное и ретрокардиальное пространство. Рентген-признаками ДКМП считают:

• увеличение размеров всех камер сердца,

• закругленность верхушки,

• сглаженность талии,

• выпуклость дуги левого желудочка,

• снижение амплитуды пульса­ции по контуру сердца, наиболее достоверно выявляемое при рентгенокимографическом исследовании.

Ультразвуковое исследование сердца позволяет определить размеры камер,КСР, КДР, КСО, КДО, толщину стенок, состояние клапанного аппара­та, сократительную способность миокарда. К характерным призна­кам ДКМП относят:

• расширение полостей сердца (левого предсер­дия и желудочка, правого желудочка),

• систолическое утолщение межжелудочковой перегородки, парадоксальное движение межже­лудочковой перегородки,

• диффузный или ограниченный гипокинез левого желудочка,

• смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка,

• выявление внутриполостных тромбов.

Дифференциальный диагноз с ИБС проводится при нали­чии у пациентов синдрома стенокардии или инфарктоподобных из­менений на ЭКГ. Необходимо учитывать соотношение времени возникновения болевого синдрома и признаков недостаточности кровообращения: при ИБС стенокардия предшествует появлению признаков недостаточности кровообращения, при ДКМП они мо­гут возникать одновременно или появление признаков недостаточ­ности кровообращения предшествует болевому синдрому. Для ДКМП характерно диффузное увеличение камер сердца, при ИБС увеличиваются преимущественно левые отделы. Выслу­шиваемые при ДКМП шумы относительной недостаточности мит­рального и трикуспидального клапанов и ритм галопа при ИБС встречаются значительно реже. ИБС часто сопровождается разви­тием атеросклеротического поражения не только коронарных, но и других сосудов: наиболее часто аорты, мозговых сосудов, сосудов нижних конечностей. При наличии изменений на ЭКГ важными для дифференциальной диагностики являются результаты ультра­звукового исследования сердца, позволяющие выявить локальные зоны гипо- или акинеза, суммарную амплитуду движений задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. При ДКМП этот показатель меньше или равен 1,3 см, при ИБС больше. Результаты нагрузочных тестов и коронароангиографии позволяют уточнить диагноз.

При наличии у пациентов аускультативных признаков митраль­ной, трикуспидальной недостаточности, легочной гипертензии возникают проблемы дифференциальной диагности­ки с декомпенсированными клапанными пороками сердца. Значимы для поста­новки диагноза анамнестические данные о перенесенной острой ревматической лихорадке, хронической ревматической болезни сердца. Важны особенности дилатации камер сердца при пороках - преобладание изменений, характеризующих его гемодинамику, результаты динамического наблюдения за аускультативными изменениями в сердце, медленное развитие хронической сердечной недос­таточности. Инструментальные методы диагнос­тики позволяют выявить размеры камер, органические изменения структур клапанов или подклапанного аппарата.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ДКМП и диффузных миокардитов. Клиническая картина миокардита с вы­раженными кардиалгиями, признаками увеличения камер сердца, снижением сократительной способности миокарда, проявлениями недостаточности кровообращения развивается на фоне бактериаль­ной инфекции и сопровождается ее симптоматикой. Вирусные миокардиты могут иметь латентный период после перенесенной ин­фекции, исчисляемый 1—2 неделями, часто возможно определение маркеров вирусной инфекции в эти сроки, отмечаются изменения белкового спектра крови, гипергаммаглобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов A, G, Е, М. При ДКМП эти пока­затели обычно не изменены. Важным этапом дифференциальной диагностики является проведение пункционной биопсии миокарда, позволяющей выявить признаки воспаления в сердечной мышце. К ним относятся воспалительные инфильтраты, состоящие из гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов, очаги некроза кардиомиоцитов (см. Даллассские критерии в разделе миокардиты).

Диагностические критерии дилатационной кардиомиопатии включают подтверждающие и исключающие признаки (цит. По В.Н. Коваленко, Е.Г.Несукай, 2001).

Подтверждающие признаки:

• Прогрессирующая недостаточность кровообращения, резистентная к лечению

• Кардиомегалия с наличием относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов

• Тромбоэмболический синдром

• Нарушения ритма, проводимости

• Относительно молодой возраст

• Отсутствие признаков воспалительного процесса

• Отсутствие связи заболевания с инфекционными или каким-либо другим этиологическим фактором

Исключающие признаки:

• Нормальные размеры сердца

• ИБС (обструкция более 50% просвета основных коронарных артерий)

• Системная артериальная гипертензия (выше160/100 мм рт ст), документированная и подтвержденная при повторных измерениях, и /или доказательства поражения органов мишеней

• Отсутствие в анамнезе врожденных пороков сердца и приобретенных изменений клапанного аппарата

• Указание в анамнезе на хроническое употребление алкоголя (более 40 г в день для женщин и более 80 г в день для мужчин в течение свыше 5 лет) с ремиссией дилатационной кардиомиопатии после 6 месяцев абстиненции

• Системные заболевания

• Поражения перикарда

Лечение. Цели лечения:

• нормализацию систо­лической функции сердца,

• устранение признаков недостаточности кровообращения,

• предупреждение тромбоэмболических проявле­нии

• устранение нарушений ритма

• Возможно хирургическое лечение — трансплантация сердца.

Эффективность различных видов медикаментозного лечения, применяемых при ДКМП, представлена на рисунке.

Прогноз при ДКМП обусловлен выраженностью изменений левого желудочка и степени хронической сердечной недоста­точности, а так же индивидуальными особенностями течения заболева­ния. По данным различных клиник, за 5-летний период наблюдения смертность составляла 35% - 50 %, за 10-летний период — 70%.