5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни
.pdfПри менингитах нередко выявляются признаки поражения черепных нер вов, головного и спинного мозга; диагностика и оценка этих симптомов должна проводиться с участием невропатолога.
При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет провести дифференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний.
Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98 -0,96 кПа), содержит (2 - 10) х 10 6/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120—130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50% уров ня в сыворотке крови).
В случаях нормального содержания в СМЖ клеток, белка, хлоридов и саха ра, при вытекании ее под повышенным давлением у больных с признаками общемозговой менингеальной симптоматики констатируется менингизм. Клинические признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления при гриппе и других ОРЗ, менингококковом назофарингите, ангине, брюшном тифе и других болезнях.
Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с использованием клинических и лабораторных методов. Менингизм проявляется обычно в остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—3 дней.
Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нарастают, необхо димо делать повторные диагностические пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с умеренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит.
Специфическая диагностика предусматривает выявление возбудителя в СМЖ с помощью бактериоскопии, ИФА и получения культуры после посева ликвора на питательные среды, одновременно при заболеваниях, сопровождающихся бактериемией, делается посев на питательные среды крови, при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов — гнойного экссудата из них. Используются серологические реакции (РСК, РТГА, РНГА и др.) со специфическими диагностикумами.
Решающую роль в комплексном лечении больных менингитами и менингоэнцефалитами играет этиотропная терапия.
Подавляющее большинство возбудителей наиболее часто встречающихся бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов чувствительно к антибиотикам пенициллинового ряда. При менингитах менингококковой, пневмококковой, стрептококковой, листериозной, лептоспирозной, боррелиозной, сифилитической, сибиреязвенной природы препаратом выбора является бензилпенициллин. В связи со слабой проницаемостью антибиотиков через гемато-энцефалический барьер для достижения в воспаленных тканях оптимальной концентрации бензилпенициллин применяется в массивных дозах (200— 300 ЕД/кг/сут. внутривенно и внутримышечно в 6 введений). Этиотропная терапия менингитов проводится до улучшения состояния больного, исчезновения менингеальной симптоматики и снижения цитоза в ликворе менее 100 клеток с преобладанием лимфоцитов.
Из других препаратов пенициллинового ряда целесообразно использовать в тех же дозах: при стафилококковом менингите — оксациллин или ампициллина-клавуланат; при пфейфферовском, эшерихиозном, сальмонеллезном — ампициллин, или амоксициллин, или ампициллин-клавуланат, или ампициллин/сульбактам, при протейном и клебсиеллезном — тикарциллин-клавуланат, при синегнойном — азлоциллин или пиперациллин.
Препаратами резерва при перечисленных менингитах могут являться: левомицетина-сукцинат 50—75 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, рифампицин 20—30 мг/кг/сут. внутрь в 3 введения, цефтриаксон 75 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения, меропенем 80—90 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, амикацин 30 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения.
При бруцеллезном, орнитозном и микоплазмозном менингитах показано применение тетрациклина — 2,0 г в сутки в 4 введения, или рифампицина 1,2 г в 3 введения, или амоксициллин 1,5 г в 3 введения. При токсоплазмозном менингите рекомендуется дараприм внутрь 200 мг в 2 введения первые два дня, затем по 50 мг в день в сочетании с сульфадимезаном по 4,0 г в сутки в 4 приема. При туберкулезном менингите применяется сочетание препаратов: изо-ниазид 15 мг/кг/сут. в 2 введения, или фтивазид 40 мг/кг/сут. в 3 приема в сочетании с рифампицином 30 мг/кг/сут. в 3 введения, или канамицином 50 мг/кг/сут. в 3 введения.
При амебном энцефалите назначают метронидазол по 750 мг 3 раза в день в сочетании с ятреном по 650 мг 3 раза в день и дегидроэметином по 1 мг/кг/сут., при формировании абсцесса — хирургическое лечение. При но-кирдиозном менингите эффективен ко-тримоксазол 20 мг/кг/сут. внутривенно в 3—4 введениях.
При акантамебном, кандидозном, аспергиллезном, кокцидиоидомикозном, бластомикозном, гистоплазмозном менингоэнцефалитах назначают амфотерицин В до 1000 ЕД/кг/сут. внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 6 ч один раз в день в сочетании в рифампицином. При генерализованном кандидо-зе с поражением нервной системы применяется флуконазол по 200—400 мг в сутки внутривенно. При формировании абсцессов - хирургическое лечение.
Всем больным менингитами и менингоэнцефалитами проводится интенсивная инфузионная патогенетическая терапия, направленная на дезинтоксикацию, дегидратацию головного мозга, коррекцию водно-электролитного состава, кислотно-щелочной, свертывающей и противосвертывающей систем крови и борьбу с осложнениями (ИТШ, отек-набухание головного мозга и др.).
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
М енингококковая инфекция (meningitis cerebrospinal epigemica) — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механиз мом передачи возбудителя; клинически протекающее в виде локализованной формы (назофарингит) и генерализованных форм (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и их сочетания). М ожет пр отекать в виде так называемого «здорового» бактерионосительства.
Исторические сведения. Описания эпидемического менингита известны с давних времен (Цельс в V в. до н. э., античные врачи Аретей и Эгинский, Виллис и Сиденгэм в XVII в. и др.), однако до XIX в. описывались лишь цереб ральные формы заболевания. Как самостоятельная нозологическая форма менингококковая инфекция описана Vieusseux и M atthey в Женеве (1805). М енингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех клима тических зонах в виде эпидемий, пр одолжающихся в среднем 15 —25 лет. В XIX веке в Европе и США зарегистрировано 4 эпидемии, летальность была очень высокой (в 1882 г. в США летальность
достигла 95%), в XX веке — также 4 эпидемии, причем две из них — в периоде мировых войн. В послевоенные годы наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Экваториальной Африки («пояс менингита»), где с 1939 по 1973 г. зарегистрировано 800 тыс. заболеваний со 150 тыс. случаев летальных исходов. На территории нашей страны в XX столетии было отмечено несколько кратковременных подъемов заболеваемости (1905-1906, 1915-1919, 1929-1932, 1940-1942).
При последней пандемии, начавшейся в конце 60-х годов в странах Европы и Азии, а также в Канаде, в нашей стране наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в 1973 г. (9,6 на 100 тыс. населения), однако повышенный ее уровень сохраняется до настоящего времени (5—5,5 на 100 тыс. населения). В эти годы в стране проведены глубокие исследования по изучению патогенеза тяжелых и критических состояний при этом заболевании, разработке рациона льных комплексных схем лечения больных и реабилитации переболевших мо сковскими (В. И. Покровский. Н. Я. Покровская, Ю. Я. Венгеров, В. П. Тимина) и ленинградскими (К. С. Иванов, Ю. В. Лобзин) исследователями, что позволило существенно улучшить исходы менингококковой инф екции.
Этиология. Возбудитель болезни — менингококк Вексельбаума (Neisseria meningitidis). Он представляет собой грамотрицательный диплококк, неподв ижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры для роста 37,5° С. Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации различают серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X, Y, Z и др.). Помимо этого встр ечаются нетипируемые штаммы.
Эпидемиология. Длительность последней эпидемии (более 30 лет) во многом обусловлена сменой серотипа А, вызвавшего подъем эпидемии, сероти-пами В и С, в результате чего коллективный иммунитет к одному из серотипов не может привести к резкому снижению циркуляции менингококка и заболеваемости. М енингококковая инфекция — классический антропоноз. Поэтому менингококк, как биологический вид, существует за счет циркуляции от человека к человеку.
М еханиз м передачи возбудителя аэрозольный. Эпидемиологическими предпосылками к заражению менингоко кком являются тесный контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и влажность воздуха, пони женная концентрация кислорода и повышенная — углекислого газ а и сероводорода. В этих условиях количество носителей менингококка и больных назо-фарингитами в коллективах (воинских, детских и пр.) увеличивается до 20—50% и появляются генерализованные формы заболевания.
Генерализации менингококковой инфекции способствует ряд возбудителей, вызывающих респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, паротита, аденов ирусы, энтеровирусы, микоплаз ма), которые синергидны с менингококком и помогают ему преодолеть местные защитные барьеры организма. Поэто му при вспышках и эпидемиях этих инфекций число генерализованных ф орм менингококковой инфекции повышается.
Генерализация инфекции происходит, как правило, при снижении есте ственной резистентности организма на фоне психических и физических перегрузок, а также переохлаждений, особенно часто встречающихся в военное время. Их влияние, так же как и воздействие ионизирующей радиации, сказывается опосредованно и проявляется недостаточностью иммуногенеза (сниже ние IgA в секрете слизистых оболочек дыхательных путей и IgG в крови). Поэтому традиционно болезнь относится к «военным» инфекциям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а также кру пными катастрофами и авариями.
Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Примерно у 20— 30% заразившихся возникают клинически манифестированные формы (назофарингит с интоксикацией и повышением температуры тела), у большинства — легкие и стертые формы местной реакции слизистых носоглотки. Однако носительство менинго кокка может продолжаться от 1 до 6 мес. Основной путь распространения в организ ме — гематогенный.
Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококцемия), фактически являясь менингококковым сепсисом: поражаются ткани нервной системы, сердце (эндокард, миокард, пер икард), легкие, печень, почки, надпочечники, сосудистая оболочка глаз, суставы, кожные покровы и слизистые).
В центральной нервной системе воспалительный процесс развивается вна чале в мягкой и путинной оболочках (обусловливая синдром менингита), а затем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограни чиваясь наружным слоем коры, а иногда достигая белого вещества (синдром энцефалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем гнойный. Выпадение фибрина и образование гноя происходит к 5—8-му дню. Локализация экссудата: на поверхности лобных и теменных долей, на основании голов ного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При переходе воспаления на эпендиму желудочков возникает эпендиматит. При нарушении циркуляции ликвора экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Развиваются гиперпродукция ликвора, проникновение экссудата в межклеточное пространство и в клетки (отек и набухание тканей мо зга), увеличение массы мозга и внутричерепного давления, что может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавленней продолговатого мозга (смерть от бульбарного паралича дыхания).
Поражение других органов и тканей характеризуется первичными нарушениями в мелких сосудах по типу тромбоваскулита: с образованием мелких тромбов, кровоизлияний, экссудатив но-дегенеративных очаговых процессов.
В патогенезе менингококцемии ведущей является интоксикация, обусловленная массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и выделением эндотоксина. Воздействие токсина на центральную и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему приводит при тяжелом течении менингококкового сепсиса к инфекционно-токсическому шоку. Развиваются расстройства гемодинамики: спазм венул и дилятация капилляров, уменьшение объема циркулирующей крови с застоем ее в тканях и легочном круге кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, что сопровождается глубокими метаболическими расстройствами (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия). Развиваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертыв ания), затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Как следствие кровоизлияний в надпочечники (нередко по типу инфаркта) и некрозов ткани возникает острая недостаточность коры надпочечников, при поражении тканей сердца - эндокардит, миокардит (инфаркт миокарда), перикардит. В результате тромбозов возникают некрозы носа, ушей, пальцев и конечностей. Резкое снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) может стать причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Согласно клинической классификации В. И. Покровского выделяют:
1)локализованные формы (острый назофарингит и менингококко-носительство;
2)генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);
3)редкие формы (эндокардит, полиартрит, пнев мония, иридоциклит).
Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного ме нингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5° С), которая держится 1—3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль) и назофарингитом (заложенность носа, н асморк, першение и боли в горле, гиперемия и отечность миндалин, ду жек, слизистой оболочки задней стенки глотки с гиперплазией
лимфоидных фолликулов, увеличение углочелюстных и шейных лимфатических узлов), в крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ.
Менинг ит. Возникновению менингита, примерно у половины больных, за 2—5 дней предшествуют симптомы назофарингита. М енингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38—40° С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже — затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давя щего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, периодически повторяется рвота, не приносящая больному облегчения, беспоко ит жажда. Отмечаются нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем). Наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей. Быстро р азвиваются нарушения сознания: вначале за торможенность (сомноленция), при тяжелом состоянии появляются общемозговые расстройства в виде глубокой заторможенности вплоть до сопора, с пси хомоторным возбуждением и бредом, затем — кома.
Через 6—12 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена), которые быстро нарастают, на 2—3-е сутки появляется характерная «менингеальная» поза: больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. С первых часов болезни отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются глазодвигательные (III, IV и VI пары), реже — подъязычный, лицевой, тройничный и слуховой нервы. В первый день болезни может появиться пятнистая сыпь на кожных покровах, на 4-й день - герпетические высыпания на губах, коже лица и туловища. Резко выраженных изменений внутренних органов нет. В крови высокий нейтр офильный лейко цитоз (до 25 тыс. в 1 мм3 и более) со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Спинно мозговая жидкость вытекает под давлением (до 300 мм водного столба и бо лее), в первые часы ликвор прозрачный, цитоз повышен за счет лимфоцитов, к концу первых суток ликвор мутный, цитоз - до 10-20 тыс. клеток в 1 мм3 за счет нейтрофилов, белок повышен до 1—3% (клеточно-белковая диссоциация). В ликворе уменьшается содержание сахара и хлоридов, глобулиновые реакции (Панди, Нонне-А ппельта) резко положительны.
Менинг оэнцефалит характеризуется тяжелым течением. В клинической картине на фоне выраженных общеинтоксикационного и менингеального синдромов на первый план выступают признаки энцефалита, чаще в виде очаговой симптоматики, вследствие поражения пирамидной системы: резкие патологические симптомы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.); резкие и грубые поражения черепных нервов; выраженная анизорефлексия сухожильных и пе-риостальных рефлексов; парез мимической мускулатуры по центральному типу; ранние спастические геми- и парапарезы, реже — параличи с гипер - или гипостезией, координаторные нарушения. М огут появляться корковые расстройства: нару шения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние.
Менинг ококцемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни, чаще на фоне менингококцемии бурно развивается менингит. Начало острое с повышением температуры тела до 39—41° С и резко выраженными признаками общей интоксикации (сл абость, головная боль, отсутствие аппетита, жажда, тошнота и рвота). Через 5—6 ч от начала болезни появляется геморрагическая экзантема: вначале в виде единичной петехиальной сыпи в области голеностопных суставов, затем н течение нескольких часов становится обильной и распространяется на кожу голеней, бедер, верхних конечностей и туловища, в последнюю очередь — появляется на лице (в этот период, как правило, состояние больного становится тяжелым). Геморрагические высыпания появляются также на слизистой оболочке ротовой полости, на конъюнктивах. Петехиальные элементы быстро приобретают звездчатый характер (неправильной формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи), при дальнейшем увеличении элементы сыпи достигают размера 3—7 мм в диаметре, а при тяжелых формах — до 5—15 см и более с некрозом кожи (см. цв. вклейку, рис. 6). М огут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния.
Наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериаль ного давления. В легких могут выявляться признаки пневмонии (сначала менингококковой, затем смешанной этиологии). Редко встречаются менингококковые поражения суставов, воспаление сосудистой оболочки глаз (иридоциклохориоидит). В крови — гиперлейкоцитоз (до 20—40 тыс. в 1 мм3), резкий нейтрофилез, сдвиг влево (иногда до промиелоцитов), анэозинофилия, увеличение СОЭ, уменьшение количества гемоглобина, тромбоцитов.
Течение генерализованных форм менингококковой инфекции во многом зависит от возраста и своевременности и правильности лечения. У детей, осо бенно грудных, характерно бурное течение менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока в первые сутки болезни (часто до появления гнойного менингита) и высокой летальностью (до 30%). У лиц молодого возраста чаще встречается гнойный менингит (менингоэнцефалит, в том числе в сочетании с менингококцемией и развитием критических состояний (отек-набухание головного мозга, инф екционно-токсический шок) к началу 2—3-х суток болезни). У лиц пожилого возраста чаще регистрируется гнойный менингит (менингоэнцефалит) с более вялым течением и развитием отека-набухания головного мозга к 4 —6- м суткам болезни. Течение болезни у лиц молодого возраста, поступающих в стационар позже первых суток болезни, чаще тяжелое и крайне тяжелое. После окончания лечения могут оставаться органические изменения нервной системы (парезы, параличи, рассеянная очаговая микросимптоматика, ликвородинамические нарушения, церебрастения, нарушения психического статуса) у 15% бол ьных, чаще имеют место летальные исходы (3,0—3,5% больных).
Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются острый отек и набухание головного мозга, ИТШ, иногда сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза—Фридериксена). Из других специфических осложнений раннего периода могут иметь место: отек легких; церебральная гипотензия, па раличи и парезы, дуральный выпот; лабиринтит; острая почечная недостаточ ность; желудочно-кишечное, носовое, маточное кровотечение; мио-, эндо-, перикардит (описаны случаи инфаркта миокарда); паренхиматозные-субарахноидальные кровоизлияния; из неспециф ических: пневмония, пиелоцистит, лекарственная болезнь, межмышечные абсцессы и др. В позднем периоде могут регистрироваться также: некрозы участков кожи, носа, ушей, пальцев, глубоких тканей конечностей; эпендиматит; эпилепсия; гидроцефалия и др.
Острый отек и набухание г оловног о мозг а возникает при молниеносной форме болез ни уже в первые часы (с летальным исходом на 1—2-е сутки). На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, общемозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением у больного наступает полная потеря сознания. Появляются и нарастают местные или генерализованные клонико-тонические судороги. Отмечаются угасание корнеаль-ных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Нарастает брадикардия, повышается артериальное давление. Появляется резкая одышка (до 40— 60 дыханий в минуту), дыхание поверхностное, шумное, с участием вспомогательных мышц, затем аритмичное. В терминальной фазе пульс учащается, менингеальные симптомы угасают, снижается давление спинномозговой жидкости, возникают гемипарезы, отек легких, непроизвольные мочеиспуска ние и дефекация. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность мо жет продолжаться еще 5—10 мин.
Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококцемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. Появляются тягостные ощущения холода, возникают голо вокружения, боли в мышцах, суставах, пояснице, животе, рвота (часто кровавая), поносы (иногда с примесью крови). В первые часы больные нахо дятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый, артериальное давление стреми тельно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (острая почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией с по терей сознания, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6—30 ч с момента появления первых признаков шока.
Инфекционно-токсический шок в сочетании с острым отеком и набухани ем головного мозга нередко наблюдается у молодых людей в условиях эко-лого-профессионального стресса (в военное время). На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и на рушения сердечно-сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко усиливаются признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания, возникают общие клонико-тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 8—20 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации — высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение; нарастающий менингеальный синдром — головная боль, общая гиперестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность мышц з атылка, симптомы Кернига, Брудзинского.
Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, пр иводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц за тылка, симптом Кернига и др.).
Встационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. В первые часы болезни ликвор прозрачный, давление повышено, умеренный цитоз за счет лимфоцитов. К исходу первых суток болезни ликвор, как правило, уже мутный с высоким цитозом за счет нейтрофилов, клеточно-белковой диссоциацией, положительными глобулиновыми реакциями (Панди, Нонне—Аппель та), уменьшением содержания сахара и хлоридов.
Впериферической крови — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, со вторых суток — резкое повышение СОЭ. Необходимы бактериологические исследования: бактериоскопия осадка ликвора и посевы на питательные среды ликвора, крови,
соскобов из геморрагических элементов сыпи, слиз и из носоглотки, а также выявления нарастания титра противоменингококковых антител в сыворотке крови. Однако отрица тельные результаты бактериологических исследований на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз.
Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пнев мококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. М енингококцемию необходимо отли чать от кори, краснухи, болезни Шенлейн—Геноха и др.
Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жиз нь боль ного и определяет благоприятный социально-трудовой прогноз.
На догоспитальном этапе после постановки предварительного диагноза врач обязан немедленно начать мероприятия по оказанию неотложной помо щи и эвакуации больного в стационар. Всем больным с менингеальным синдромом обязательно вводится внутримышечно 3000 000 ЕД пенициллина, комплекс диуретиков: 2 мл 1% раствора фуросемида внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия подкожно, 30 мг преднизолона внутримышечно. При психомоторном возбуждении и сопоре вводится литическая смесь (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедр ола, 2 мл 50% раствора анальгина) внутримышечно, дозы фуросемида и преднизолона увеличиваются в два раза. При снижении артериального давления (менее 100 мм рт. ст.) внутривенно вводится 500 мл реополиглюкина или полиглюкин с преднизолоном (120 мг), при резком падении артериального давления дополнительно внутривенно следует ввести 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в лечебное учреждение.
В инфекционном стационаре проводится интенсивная терапия, включаю щая комплекс этиотропных и патогенетических средств. При среднетяжелых формах менингококковой инфекции комплекс включает пенициллин в суточ ной дозе 200 000—250 000 ЕД/кг массы тела с интервалом между введениями в 4 ч (чередуя внутривенные и внутримышечные инъекции) и лекарственные средства, обладающие синергидным ф армакокинетическим эффектом (повы шающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика): внутривенно капельно кофеин-бензоат натрия (в разовой дозе 2 мл 20% раствора), лазикс (2—4 мл 1% раствора), изотонические глюкозо-солевые раство ры (1,0-1,5 л) с интервалом между введениями 8 ч. Коррекция водно-электролитного баланса проводится с учетом показателей суточного диуреза, гематокрита, содержания калия в плазме. Если контроль электролитного баланса неосуществим, необходимо вводить не менее 3—4 г хлористого калия в сутки (100—150 мл 3% раствора хлорида калия в 400 мл 10% растворе глюкозы и 15 ЕД инсу лина). Для устранения тромбогеморрагического синдрома назна чаются: гепарин 10-15 тыс. ЕД (внутривенно), 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно, три раза в сутки). Повторные вливания гепарина проводятся под контролем времени свертывания крови (при времени свертывания не более 20 мин) до 40-50 тыс. ЕД в сутки.
При тяжелых формах менингита добавляются оксибутират натрия по 10 мл 20% раствора через 8 ч, литические смеси (до исчезновения психомоторного возбуждения, судорог), преднизолон по 30 мг через 6 ч в течение 1-3 сут. (до прояснения сознания), оксигенотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (по 1,5 ата — 45 мин) в течение 5 дней. Длительность интенсивной терапии обычно 7—8 сут. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена ин-фузий патогенетических средств, повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика, недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов.
Антибиотиками резерва являются левомицетинасукцинат (по 1,0-1,5 г через 8 ч внутривенно или внутримышечно), канамицинасульфат (по 1,0 г через 8 ч внутримышечно), рифампицин (по 0,6 г через 8 ч перорально), цефтриаксон (0,4 г один раз в сутки внутривенно). Эти препараты можно использовать при индивидуальной переносимости пен ициллина, отсутствии лечебного эффекта или для долечивания больных.
При менингоэнцефалите суточные дозы пенициллина увеличиваются до 400 000 ЕД/кг массы тела, целесообразна его комбинация с канамицина сульфатом или с рифампицином в указанных выше дозировках, эффективно интракаротидное введение канамицина (по 100 000 ЕД ежедневно).