5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни

ацетилхолина в циркулирующей крови. Содержание ацетилхолина увеличивается в результате конкурентного ингибирова-ния одного из эстеразных ферментов крови — арилэстеразы. Это проявляется уменьшением общей ацетилхолинэстеразной активности крови и, как следст вие, увеличением концентрации ацетилхолина. Одновременно антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток сопровождается массивным выбросом биологически активных аминов (гистамин, брадикинин и т. п.) и цитокинов. Ацетилхолин, биологически активные амины через соответствующие рецепторы увеличивают проницаемость Са2+-каналов в эндотелиальных клетках сосудистой стенки. Кальций стимулирует активность эндотелиальной NO-синтетазы, фермента обеспечивающего продукцию оксида азота (N0) при окислении аминокислоты L-аргинина. N0, будучи достаточно устойчивым соединением, путем диффузии достигает цитозольной гуанилатциклазы гладкомышечных клеток. Взаимодействие N0 с гем-группой гуанилатциклазы активирует дан ный фермент и таким образом способствует увеличению продукции циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) из ГТФ. Циклический ГМФ в свою очередь обеспечивает релаксацию гладкомышегного компонента сосудистой стенки (рис. 2).

Помимо этого, липополисахариды и цитокины через соответствующие рецепторы макрофагов, эндотелиальных и гладкомышегных клеток оказывают индуцирующее действие (увеличивают синтез индуцибельных изоформ NO-синтетазы). Совместное воздействие антигенов (липосахариды) и цитокинов (фактор некроза опухоли, интерферон-гамма) активируют NO-синтетазу фагоцитирующих клеток, при этом продукция N0 фагоцитирующими клетками может возрастать в сотни и даже тысячи раз. Именно поэтому емкость различ ных отделов циркуляторного русла существенно увеличивается, возникает несоответствие объема циркулирующей крови объему сосудистого русла, что и проявляется клинически в виде критического снижения величины артериального давления.

Одним из основных средств в терапии (помимо антибактериальных препаратов, средств, нормализующих обмен биогенных аминов, средств детоксика-ции) при ИТШ в настоящее время являются глюкокортикоиды, способные предотвращать активацию и индукцию индуцибельных изоформ NO-синтетазы (в гладкомышечных клетках сосудов, макрофагах). При этом глюкокортикостероиды не в состоянии уменьшить активность уже активированных молекул индуцибельных изоформ NO-синтетазы. Поэтому фармакологическая активность глюкокортикоидов относительно нормализации тонуса сосудов при ИТШ не удовлетворяет врачей -клиницистов. Кроме того, стероидные гормоны, помимо ингибирования синтеза NO-синтетазы, в значительной мере ингибируют синтез антиоксидантных ферментов: каталазы, различных изоформ супер-оксиддисмутазы, снижают уровень глутатиона в клетках. Все это способствует развитию оксидативного стресса и свободнорадикальному повреждению биомакромолекул. В связи с этим назначение высоких доз глюкокортикоидов должно быть кратковременным и сопровождаться назначением комплекса антиок-сидантов: витамина С, витамина Е и унитиола. Помимо ингибирования процессов пероксидации, данная антиоксидантная рецептура в определенной степени способствует нормализации тонуса сосудистой стенки путем взаимодействия непосредственно с N0, обладающего свойствами свободного радикала, поскольку он имеет неспаренный электрон.

В целом, проблема купирования таких проявлений ИТШ, как резистентная к вазоконстрикторам, угрожающая жизни гипотония, еще ждет своего решения. И в качестве основного пути изыскания средств фармакологического управления сосудистым тонусом при состоянии ИТШ можно рассматривать поиск подходящих специфических ингибиторов NO-синтетазы, обеспечивающих контролируемое изменение активности данного фермента.

Клинигеские признаки начальной фазы шока маскируются симптомами основного заболевания. Артериальное давление может оставаться нормальным, кожа — гиперемированной, но отмечаются тахикардия, одышка, снижается темп выделения мочи, определяются гиперкоагуляция и артериализация венозной крови (снижается артерио-венозная разница по кислороду). С углубле нием шока падает артериальное давление при нарастании тахикардии. Шоковый индекс (соотношение частоты сердечных сокращений к максимальному артериальному давлению в мм рт. ст.) становится выше 1,0. Отмечаются бледность, синюшность кожи, ее мраморность, акроцианоз. Появляются при - знаки дыхательной недостаточности. Уменьшается объем циркулирующей кро ви в связи с ее депонированием и экстравазальным отеком, нарастают гипоксия и метаболический ацидоз.

Неотложная помощь не должна задерживать срочную эвакуацию больного в ближайшее специализированное лечебное учреждение или его перевод в ОРИТ. Она заключается в восстановлении ОЦК и реологических свойств крови, в купировании ДВС. Показано внутривенное введение кристаллоидных растворов (лактасол, квартасоль и др.), 5% раствора глюкозы, реополиглюкина в общем количестве до 1500—2000 мл. Одновременно назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 60—90 мг), гепарин (5000 ME), коргликон или строфантин. Показана ингаляция кислорода.

Интенсивная терапия состоит в восполнении объема циркулирующей кро ви, оптимизации ее реологических свойств, в предупреждении и/или устранении диссеминированного свертывания крови, коагулопатии потребления.

С этой целью применяют реополиглюкин, кристаллоидные и глюкозо-калие-вые растворы (в общем количестве до 4000 мл). Их целесообразно сочетать с внутривенным капельным введением допамина (50 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 18-20 капель в мин), гепарина (до 30 000 ЕД под контролем свертывания крови), кардиотонических средств. Назначают глюкокортикостероиды (до 180—240 мг преднизолона или других препаратов в эквивалентных дозах), антигистаминные препараты. Необходима ингаляция доста точно увлажненного кислорода. В фазу коагулопатии потребления показаны ингибиторы протеаз (апротинин 300 000-500 000 ЕД и др.). Обязательна коррекция метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната). Вазопрессоры (норадреналин, мезатон) применяют в случаях неэффективности вышеуказанных мероприятий. Их вводят внутривенно в дозах и темпе, поддерживающих необходимый уровень артериального давления. Основным показателем эффективности противошоковых мероприятий является восстановление диуреза (0,5-1,0 мл в мин), что свидетельствует об адекватной микроциркуляции в паренхиматозных органах.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) - острая церебральная недостаточность в результате прямого или опосредованного воздействия на центральную нервную систему микробов или их токсинов. Она наблюдается при нейроинфекциях (бактериальные, вирусные менингиты, энцефалиты, ме-нингоэнцефалиты), тяжелых инфекционных интоксикациях (брюшной тиф, чума и др.). ИТЭ может быть следствием нарушений как мозгового (грипп, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), так и системного (гипо-волемические состояния при инфекционнотоксическом шоке, при остром обезвоживании организма) кровообращения. Нарушение функции ЦНС может произойти в результате эндогенной интоксикации у больных с острой н едостаточностью печени (вирусные гепатиты, лептоспироз, желтая лихорадка), почек (геморрагические лихорадки, лептоспироз, гемоглобинурийная лихорадка), в случаях острой дыхательной недостаточности (грипп, ботулизм, лихорадка Ку, орнитоз, легионеллез, легочные формы чумы и сибирской язвы), при синдроме полиорганной недостаточности (инфекционно-токсический шок, сепсис).

Основными патогенетическими механизмами ИТЭ являются отек и набухание головного мозга, его гипоксия и ацидоз. Они обычно сочетаются с церебральной гипертензией. Клинические проявления ИТЭ характеризуются нарушениями сознания, протекающими по типу его угнетения (сомноленция, сопор, кома) и/или изменения (затемненность, спутанность, делилий, амнезия, аменция, онейроидный синдром). Возможны судороги и очаговые неврологические симптомы.

Неотложная помощь. Обеспечение воздухопроходимости верхних дыхате льных путей, постоянная ингаляция увлажненного кислорода, преднизолон 60 мг' внутривенно. При психомоторном возбуждении — натрия оксибутират 20% раствор внутривенно медленно или нейролитическая смесь (аминазин 2,5% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1 мл, промедол 1% раствор 1 мл) внутримышечно. Общая и регионарная гипотермия.

Интенсивная терапия. Устранение факторов, вызвавших ИТЭ. Профилактика осложнений, связанных с угнетением или выключением сознания, проти-воотечные и антигипоксические мероприятия, купирование гипертермии и психомоторного возбуждения.

Профилактика осложнений при коме включает функционально-выгодное

положение (на боку со слегка запрокинутой головой), оптимизацию проходимости дыхательных путей (аспирация слизи из ротоглотки, применение воздуховодов, интубация, трахеостомия, ИВЛ), предупреждение пролежней, анкилозов, высыхания и изъязвления роговой оболочки глаз, а также регургитации содержимого желудка (назогастральный зонд, промывание желудка, дозиро ванное энтеральное питание).

Устранению гипоксии способствуют купирование психомоторного возбуж дения (натрия оксибутират, диазепам, нейролитическая смесь), постоянная ингаляция увлажненного кислорода (через носоглоточные катетеры со скоростью не более 5 л/ч), медикаментозное, регионарное и общее охлаждение (антипиретики, холод к голове и к магистральным сосудам). В качестве противовоспалительных средств используют глюкокортикостероиды в суточных дозах, эквивалентных 120—180 мг преднизолона. Необходима инфузионно-дезинтоксика-ционная терапия (альбумин, гемодез, лактасол, энергетические полиионные растворы и др.) в сочетании с одновременным форсированием диуреза при строгом соблюдении баланса воды.

Условиями успешной интенсивной терапии являются обеспечение адекват ных кровообращения и дыхания, оптимизация функции экскреторных орга нов. При необходимости применяют ГБО, экстракорпоральную детоксика-цию, ИВЛ.

Церебральная гипертензия (ЦГ) — повышение внутричерепного давления вследствие гиперпродукции ликвора при воспалении мозговых оболочек (вирусные и бактериальные менингиты, менингоэнцефалиты), в связи с отеком-набуханием головного мозга (ИТЭ). Церебральная гипертензия ведет к нарушениям ликвородинамики и кровообращения в бассейне сосудов головного мозга. При недостаточных терапевтических мероприятиях она может за вершиться вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие или головного мозга в вырезку мозжечкового намета с острым нарушением витальных функций и летальным исходом.

Церебральная гипертензия характеризуется менингеальными симптомами. Прогностически неблагоприятными являются развитие ИТЭ, нарушения сознания (кома) и рефлекторной деятельности, появление судорог, гемодинамиче-ских и дыхательных расстройств.

Неотложная помощь. Дегидратационные мероприятия (внутримышечное введение 2—4 мл 1% раствора фуросемида), противоотечные и дезинтоксика-ционные средства (преднизолон — 60 мг внутримышечно, лактасол - 500 мл внутривенно капельно), ингаляция кислорода. При психомоторном возбуждении — нейролитическая смесь или седуксен внутримышечно.

Интенсивная терапия. Основными мероприятиями являются применение дегидратационных средств в сочетании с инфузионно-дезинтоксикационными растворами. Используют салуретики (фуросемид по 40-80 мг внутривенно, внутримышечно). В случаях тяжелой гипертензии, угрозы вклинения показаны осмодиуретики (20% раствор маннитола или 30% раствор мочевины со скоростью 120-140 кап./мин в количестве 1,0-1,5 г препарата на кг массы больного). Может быть использован реоглюман по 500 мл внутривенно капельно. Кратность введения диуретических средств зависит от терапевтического эффекта. Искусственную дегидратацию обязательно сочетают с применением противовоспалительных (глюкокортикостероиды), инфузионно-дезинтоксика-ционных средств. Используют кристаллоидные изоосмотические растворы

тологического процесса определяются признаки обструкции дыхательных путей, симптомы пневмонии или отека легких. Одновременно появляются тахикардия, цианоз, психомоторное возбуждение. В терминальной фазе наступает гиперкапническая кома при вентиляционной и гипоксемическая кома при паренхиматозной дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь. Во всех случаях показана ингаляция кислорода. При нарушении проходимости дыхательных путей необходимы туалет ротоглотки, вибромассаж грудной клетки со стимуляцией кашля, введение S-образных воздуховодов, интубация или трахеостомия. Кроме того, при крупе назначают горячие горчичные ванны, внутривенно вводят 90 мг преднизолона. Больным с отеком легких придают полусидячее положение, накладывают временные (на 30-40 мин с сохранением пульса) жгуты на конечности, осуществляют ингаля цию кислорода, пропущенного через 70% этиловый спирт. Показаны лазикс, строфантин или коргликон.

Интенсивная терапия предусматривает, кроме мероприятий неотложной помощи, применение средств, разжижающих патологическое содержимое дыхательных путей (внутривенно - йодистый натрий 10% раствор 10 мл, в ингаляциях - химотрипсин, трипсин, ацетилцистеин, эуфиллин и др.), экспирацию патологического содержимого. Используются бронхорасщиряющйе средства (эуфиллин 2,4% раствор 10 мл внутривенно или эфедрин 5% раствор 1 мл подкожно). Всегда показана ингаляция увлажненного кислорода. В случаях тяжелых пневмонии, бронхиолита назначают глюкокортикостероиды под прикрытием массивной противомикробной терапии.

Отек легких купируется назначением салуретиков, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов. Применяют ингаляции пеногасителей (10% спиртовой раствор антифомсилана или кислород, пропущенный через 70% спирт). Пред принимаются меры по уменьшению венозного возврата крови, чему способствуют нитроглицерин, а при высоком артериальном давлении - ганглио-блокаторы короткого срока действия (арфонад и др.). Обязательно купирование психомоторного возбуждения. В случаях нейропаралитических расстройств дыхания необходима респираторная поддержка. При отсутствии эффекта от проводимых терапевтических мероприятий решается вопрос об ИВЛ.

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) представляет собой острое нарушение функции печени, характеризующееся энцефалопатией и геморрагическим синдромом. Она является осложнением крайне тяжелого течения вирусных гепатитов, желтушных форм лептоспироза, желтой лихорадки и других инфекций с поражением печени.

Основные патогенетигеские механизмы ОПечН обусловлены нарушениями лезинтоксикационной и синтетической функций печени. При этом происходит накопление в крови церебротоксических веществ - ароматических (триптофан, тирозин) и серосодержащих (метион, цистеин) аминокислот, низкомолекулярных жирных кислот (масляной, валериановой, капроновой), производных пировиноградной кислоты (ацетон и 2,3-бутиленгликоль). Их совместное действие даже в небольших количествах оказывает выраженный церебротокси-ческий эффект. Повышение проницаемости мембран гепатоцитов ведет к потере калия, метаболическому алкалозу. Вследствие нарушений синтетической функции печени возникает диспротеинемия (гипоальбуминемия), снижается содержание в крови факторов свертывания крови, в частности II, V, VII и IX. Возникает коагулопатия дефицита.

Основным клиническим признаком ОПечН является печеночная энцефало патия. Для нее характерны инверсия сна, поведенческие аномалии, тремор, со-мноленция-сопор-кома с приступами психомоторного возбуждения или судорог. Типичен геморрагический синдром, который завершается массивными желудочно-кишечными кровотечениями. Летальные исходы наступают на фоне тотального некроза печени, отека-набухания головного мозга или геморрагического шока. Одним из наиболее объективных критериев развития ОПечН является протромбиновый индекс, уменьшение которого до 50% и ниже свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода болезни.

Неотложная помощь при ОПечН состоит в срочном проведении комплекса терапевтических мероприятий по предупреждению массивного некроза гепатоцитов и желудочно-кишечных кровотечений. К ним прежде всего относятся введение глюкокортикостероидов (парентерально в суточных дозах, эквивалентных 180—240 мг преднизолона), инфузии одногруппной и резуссовмести-мой свежезамороженной плазмы, ГБО.

Интенсивная терапия заключается в стабилизации мембран гепатоцитов, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (глюкокортикосте роиды), блокаде внутриклеточных протеолитических энзимов (ингибиторы протеаз). Проводится неспецифическая дезинтоксикация (энтеро- и гемосор-бенты). В качестве инфузионных средств приоритетными являются свежезамороженная плазма, альбумин, глюкозо-калиевые энергетические смеси. Необходимы коррекция нарушений водно-электролитного баланса, гемостаза, а также регуляция белкового и углеводного обменов, энергообеспечение. К обязательным компонентам интенсивной терапии, особенно в случаях желудочно-ки шечных кровотечений, относятся повторные промывания желудка, высокие или сифонные клизмы. Показаны постоянная ингаляция кислорода, предупреждение и лечение нарушений гемодинамики, бактериальных осложнений. Из специальных методов лечения применяются ГБО, гемоили плазмосорб-цию, обменное переливание крови (операция замещения крови), экстракорпоральное подключение ксенопечени.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — острое нарушение функции почек с задержкой в крови конечных продуктов белкового распада, с гиперка-лиемией и гипергидратацией. Она может быть обусловленной преренальными (нарушение системного кровообращения при ИТШ, дегидратационном или анафилактическом шоке) или ренальными (непосредственное п оражение нефронов при геморрагических лихорадках, лептоспирозе, желтой лихорадке и др.) факторами, развиться вследствие обтурации почечных канальцев гемоглобином (гемоглобинурийная лихорадка при лечении больных малярией, лихорадкой денге).

Для ОПН характерны расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз, интерстициальный отек почек. В периоде олигурии (суточный диурез меньше 500 мл) или анурии (суточный диурез меньше 50 мл) угрожающими для жизни факторами являются гипергидратация (в том числе обусловленная избыточной инфузионной терапией), гиперкалиемия, метаболический ацидоз, накопление азотистых шлаков (мочевина, креатинин), задержка экзогенных веществ (анти биотиков, химиопрепаратов и др.).

Основным клиническим проявлением ОПН является снижение темпа выделения мочи, вплоть до анурии. Отмечаются тахикардия, одышка, нарушения

сознания(уремическая кома) в терминальной стадии.

Неотложная помощь. При преренальном типе 0,ПН проводятся мероприятия, направленные на оптимизацию кровоснабжения почек (противошоковые и регидратационные средства, улучшение реологических свойств крови). В случаях гемоглобинурийной лихорадки немедленно отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, назначают обильное питье, внутривенное введение кристаллоид-ных изотонических растворов, 5% раствора глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (лазикс, маннитол).

Интенсивная терапия. В стадии олигоанурии особое внимание уделяют предупреждению гипергидратации (опасность отека легких!) и гиперкалиемии. При ренальном типе ОПН или после устранения преренальных факторов ограничивают поступление жидкости со строгим учетом ее баланса, отменяют препараты, содержащие калий. Показаны промывание желудка и высокие (сифон - ные) клизмы 2% раствором натрия гидрокарбоната. С целью медикаментозной стимуляции диуреза

последовательно внутривенно вводят 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 2,5% раствора эуфиллина, а затем — 6 мл 1% раствора фуросемида. При отсутствии эффекта показан экстракорпоральный гемодиализ. Больным назначают анаболические гормоны (ретаболил). Инфузионная терапия при сохранении анурии ограничивается введен ием концентрированных (20— 30%) растворов глюкозы с расчетными дозами инсулина и в количестве, соответствующем суточному балансу воды, включая ее эндогенное образование (около 200 мл/сут.). При геморрагических лихорадках эффективно раннее (до массивных кровотечений) применение гепарина. Необходимо учитывать кумуляцию фармакотерапевтических средств, антибиотиков, выделение которых осуществляется почками.

Интенсивная терапия инфекционных больных проводится на фоне таких обязательных мероприятий, как уход, энергообеспечение. Уход за больными должен обеспечить соответствующий противоэпидемический режим, профилактику госпитальной инфекции, оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем.

Очень важна профилактика осложнений, связанных с тяжелым течением болезни, особенностями критических состояний, инвазивными методами обследования и лечения. Больным назначают дополнительное энтеральное (эн-питы) и парентеральное (полиионные энергетические смеси) питание с учетом обеспечения достаточным количеством пластического и энергетического материалов, витаминов, микроэлементов. Результаты диагностических, лаборатор ных и функциональных исследований, а также проводимые лечебные мероприятия фиксируются в специальных картах интенсивной терапии. Эффективность ИТ определяется своевременностью, преемственностью, комплексностью и полнотой проведения.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ИНФЕКЦИОННОЙ СЛУЖБЫ Структура инфекционной службы (системы) здравоохранения состоит из медицинских

учреждений амбулаторно-поликлинического профиля и инфекционных стационаров.

К учреждениям амбулаторно-поликлинического профиля относятся районные, городские и ведомственные поликлиники, имеющие в своем составе уча-

стковых врачей-терапевтов, кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) или отделения инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики (ОИПЗИ) со штатными врачамиинфекционистами и эпидемиологами, а также медицинские пункты и медико-санитарные части крупных предприятий и учреждений, службы неотложной и скорой помощи. К инфекционным стационарам относятся инфекционные отделения многопрофильных больниц, районные и городские инфекционные больницы, специализированные клиники научно-исследовательских институтов и учреждений.

В военно-медицинской службе к учреждениям амбулаторно-поликлинического профиля относятся медицинские пункты войсковых частей и кораблей, гарнизонные поликлиники. В госпитальном звене имеются инфекционные и терапевтические взводы в отдельных медицинских батальонах (ОМедБ), инфекционные отделения в гарнизонных, окружных, флотских военных многопрофильных госпиталях и военные инфекционные госпитали, региональные центры инфекционной патологии на базе Главных госпиталей военных округов. В грезвыгайных ситуациях развертываются по штатам военного времени военно-полевые инфекционные госпитали (ВПИГ) и военно-полевые инфекционные госпитали особо опасных инфекций (ВПИГ ООН). В Военноморском флоте имеются инфекционные отделения на госпитальных судах и судовых госпиталях. Кроме того, госпитальные суда могут работать, используя все лечебные отделения и лаборатории в режиме военно-морского инфекционного госпиталя.

Система медицинской помощи инфекционным больным включает три этапа: догоспитальный, госпитальный и послегоспитальный.

На догоспитальном и послегоспитальном этапах медицинское обслуживание инфекционных больных осуществляется силами амбулаторно-поликлинического звена и санитарнопротивоэпидемических учреждений, на госпитальном этапе — в инфекционных стационарах.

Догоспитальный этап. Основными задачами оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе являются: раннее и активное выявление инфекционных больных; оказание неотложной помощи; квалифицированное лечение больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации; своевременная госпитализация больных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи.

Раннее активное выявление инфекционных больных оказывает существен ное влияние на тяжесть течения и исходы заболеваний, а также на эпидемическую обстановку. Раннее выявление больных возможно только при хорошей организации санитарно-просветительной работы, когда каждый человек знает первые признаки инфекционного заболевания и необходимость немедленного обращения за медицинской помощью. Большое значение имеет достаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала подразделений догос питального этапа по инфекционной патологии, их эпидемиологическая настороженность в отношении выявления инфекционных больных.

В организованных коллективах (предприятия, детские и школьные учреж дения, войсковые части) раннее активное выявление инфекционных больных должно проводиться в процессе повседневной деятельности с немедленным направлением их на медицинский осмотр с последующей изоляцией. Кроме того, в войсковых частях для раннего активного выявления инфекционных больных

должны использоваться утренние осмотры и вечерние поверки, очередные ме

дицинские осмотры всего личного состава, медицинские осмотры кухонного наряда и лиц, прибывающих из отпусков и командировок.

Большое значение имеет выявление инфекционных больных во время еже дневных амбулаторных приемов больных врачами всех специальностей и участковыми врачами, в том числе при вызове к больному на дом. Выявленные больные направляются в КИЗы (военнослужащие — в изоляторы медицинских пунктов войсковых частей).

Кабинеты инфекционных заболеваний должны иметь помещения и оборудование, обеспечивающие их деятельность. В частности, КИЗы должны раз мещаться в помещениях боксового (полубоксового) типа на первом этаже здания, иметь отдельный вход, туалет, помещение для дезинфекционных средств (дезуголок), необходимость которых обусловлена правилами противоэпидемического режима. Должны иметься отдельные помещения для осмотра больных (смотровые) и процедурные для оказания неотложной помощи, сбора материала для лабораторных клинических и микробиологических исследований и посевов на питательные среды.

Смотровая КИЗа для приема инфекционных больных должна иметь достаточное оборудование. Осмотр больных следует проводить в светлое время суток или при освещении лампой дневного света (для выявления экзантем, желтушной окраски кожи и слизистых оболочек). Необходимо иметь специальную лампу, лобный рефлектор, шпатели для осмотра слизистых зева, термометры, аппарат для измерения артериального давления, неврологический молоточек. Обязательно должны быть подкладные утки и судна для осмотра мочи, испражнений, необходимые принадлежности для забора клинического материала и направления его на микробиологические исследования.

После осмотра каждого инфекционного больного медицинский инвентарь (кушетка, стул) и выделения больного (испражнения, моча, мокрота) обраба тываются дезинфицирующими растворами, а после осмотра больных капельными инфекциями — воздух в помещении облучается с помощью бактерицидных ламп.

Для оказания неотложной помощи должны иметься наборы медикаментозных средств, необходимых при развитии наиболее часто встречающихся критических состояний (инфекционнотоксический шок, церебральная гипертензия и инфекционно-токсическая энцефалопатия, дегидратационный синдром) и укладки для оказания помощи при инфекционных заболеваниях с быстрым и молниеносным развитием критических состояний (менингококко-вая инфекция, ботулизм, дифтерия, малярия, холера и др.).

С целью диагностики инфекционных болезней в лабораторных отделениях поликлиники и противоэпидемических учреждений проводятся: общеклинические анализы (крови, мочи, кала), исследование мазков и «толстой капли» крови на малярийный плазмодий, биохимические исследования крови (билирубин, аминотрансферазы), функциональные исследования (электрокардиография, УЗИ и др.), рентгенография, микробиологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, смывов и мазков со слизистых оболочек верхних дыха тельных путей.

Квалифицированное лечение инфекционных больных, не нуждаю щихся в обязательной госпитализации, при имеющейся возможности их изоляции в домашних условиях, проводится силами амбулаторно-поликлинической службы. К этой категории относятся больные легкими и среднетяжелыми формами

острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины, острых диарейных и других инфекций, составляющих подавляющую долю в структуре инфекционной заболеваемости. Все инфекционные больные с тяжелым течением, с факторами риска развития осложнений и критических состояний или неясные в диагностическом отношении направляются для оказания специализированной меди - цинской помощи в инфекционные стационары.

Вмедицинских пунктах (МП) войсковых гастей разрешается лечение только больных легкими

исреднетяжелыми, неосложненными формами острых респираторных заболеваний и гриппа, все

остальные направляются в инфекционные стационары. Принципы размещения, оборудования помещений для осмотра и оказания неотложной медицинской помощи, соблюдение правил противоэпидемических мероприятий соответствуют таковым в КИЗах.

Кроме того, в МП войсковых частей имеется изолятор, куда направляются после осмотра все инфекционные больные. Изолятор должен быть развернут не менее чем на две группы инфекций — воздушно-капельные и кишечные. Изолятор предназначается для временной (до 1 с ут.) изоляции инфекционных больных и лиц с заболеваниями, подозрительными на инфекционные, до направления их в госпиталь, оказания им неотложной помощи и для лечения больных острыми респираторными заболеваниями и гриппом. Больные в остром (заразном) периоде и реконвалесценты размещаются в разных палатах. При развитии осложнений при этих заболеваниях, а также в случаях, когда ли - хорадка продолжается 5 дней и более, все больные направляются в инфекци онные отделения госпиталей. Изоляция больных диареей допускается не более одних суток, лихорадящих больных с неясным диагнозом — не более 3 дней от начала болезни. С целью диагностики инфекционных болезней в лаборатории МП проводятся общеклинические анализы крови, мочи, исследования мочи на желчные пигменты, мазков и «толстой капли» крови на малярийные плазмодии, кала на копроцитограмму.

Изолятор МП. войсковой части должен иметь санитарные узлы, отдельные для больных кишечными и воздушно-капельными инфекциями, дезуголок. Изолятор обеспечивается отдельным медицинским и санитарно-хозяйствен-ным имуществом (термометры, шпатели, посуда для отправки проб в лабораторию, индивидуальная посуда для питья и приема пищи, постельные принадлежности, мочеприемники, подкладные судна, плевательницы и т. д.), а также дезинфицирующими средствами и дезинфекционной аппаратурой (автомакс, гидропульт), емкостями для обеззараживания белья и выделений больных, мешками для обмундирования и др. В изоляторе проводятся текущая и заключительная дезинфекции. Питание больных осуществляется отдельно от других больных МП. Для обслуживания инфекционных больных оборудуется специ альный медицинский пост, выделяется медицинский персонал, который при входе в изолятор надевает вторые медицинские халаты, тапочки, марлевые респираторы и строго соблюдает все правила личной гигиены.

На кораблях и судах ВМФ лечение инфекционных больных при длительном плавании осуществляется в штатном (нештатном) изоляторе медицинского пункта до эвакуации их на госпитальное судно, судовой госпиталь или в инфекционное отделение госпиталя. Эвакуация инфекционных больных может проводиться на санитарных катерах, вспомогательных плавсредствах, вертолетах, в особых случаях — самолетах. При невозможности эвакуации инфекционные больные лечатся врачом корабля или врачом-инфекционистом корабель

точную, моечную и столовую. Вход в пищевой блок должен быть отдельный (только со двора или из лифта); пища выдается через чистое окно из раздаточ ной в столовую, грязная посуда передается через другое окно из столовой в моечную. Для подогревания пищи в раздаточной оборудуется плита (электрическая или газовая) и кипятильник для приготовления чая. В моечной должны быть ведра для сбора и дезинфекции пищевых отбросов и мойка для посуды с тремя отделениями. Посуда дезинфицируется кипячением, или автоклавиро-нанием, или в сухожаровом шкафу. Затем она, без вытирания полотенцем, ставится на стеллажи, установленные в раздаточной. Хлеб, сахар и масло получают непосредственно с продовольственного склада и развешивают в буфетной. Работники пищеблока систематически проходят медицинский осмотр и бактериологическое обследование в соответствии с инструкциями и эпидемической обстановкой.

В инфекционном отделении должны быть отдельные санитарные узлы с душевыми, туалетными и уборными для больных в периоде разгара болезни и реконвалесцентов, для медицинского персонала.

Перед работой медицинский персонал надевает спецодежду (платье, халаты, брюки, тапочки, шапочку), после окончания работы принимает душ, переодевается, а спецодежду оставляет в индивидуальных шкафчиках.

Все больные обеспечиваются индивидуальными предметами ухода и личного пользования. Запрещается общение больных, размещенных в различных палатах, посещение клуба, спортивных площадок и других мест общественного пользования больницы (военного госпиталя). Не разрешается посещение больных родственниками и товарищами, не допускается вынос книг из отделения. Больным в стадии реконвалесценции разрешается прогулка после часа отдыха под контролем медицинского персонала.

В отделении проводятся текущая и заключительная дезинфекции. В палатах два раза в день проводятся влажная уборка и проветривание. Содержимое подкладных суден и мочеприемников сливается в специальный бак с 5% лизолом (6% перекисью водорода, 10% хлорной известью), после экспозиции в течение 1 ч выливается в канализационную сеть. Судна и мочеприемники погружаются в другой специальный бак и обезвреживаются теми же растворами (1ч). При мытье суден и мочеприемников санитарки должны работать в резиновых перчатках. Мензурки для раздачи лекарств, металлические шпатели, наконечники для клизм обеззараживаются кипячением в течение 40 мин и хранятся в стеклянных банках в сухом виде. Термометры обрабатываются проти ранием тампоном с дезинфицирующим раствором и затем хранятся в сухом виде.

Перед выпиской реконвалесценты проходят санитарную обработку, получают продезинфицированное белье и одежду (обмундирование). Постельное белье больного подвергается дезинфекции. В выписном эпикризе (медицинской книжке военнослужащего) реконвалесцента указываются окончательный диагноз, проведенное лечение и рекомендации участковому врачу (врачу войсковой части). Солдаты и матросы срочной службы направляются к месту службы в сопровождении представителя части.

Инфекционные больницы и военные инфекционные госпитали. Ин фекционные больницы и военные инфекционные госпитали являются наиболее мощными и оснащенными стационарами для оказания специализированной медицинской помощи инфекционным больным. Крупные городские

инфекционные больницы (до 1000 коек и более) являются центрами инфекционной патологии в регионах. В городских инфекционных больницах базируют ся кафедры инфекционных болезней медицинских институтов, клиники и ла боратории научно-исследовательских институтов и научноисследовательских лабораторий, в том числе микробиологического, вирусологического и противоэпидемического направления. Этот клинический и научно-практический потенциал позволяет крупным специализированным стационарам выполнять функции региональных научноисследовательских центров по изучению наиболее актуальных инфекционных заболеваний и краевой патологии. Поэтому основными задачами инфекционных больниц (в оенных инфекционных госпиталей) являются не только оказание специализированной медицинской помощи на высшем уровне, но и разработка и внедрение в практику новых современных диагностических и лечебных методов, профилактических и противоэпидемических мероприятий в регионах и на местах. Огромную роль в этом имеет постоянное совершенствование организации лечебно-диагностического процесса.

В инфекционных больницах (военных инфекционных госпиталях) в организации лечебнодиагностического процесса при ежедневном поступлении значительного числа больных с различными нозологическими формами решаю щую роль играет медицинская сортировка инфекционных больных.

Медицинская сортировка инфекционных больных — это выделение однородных групп больных с целью организации рационального использования оптимальных лечебно-диагностических комплексных схем и профилактики внутри-больничных заражений. Медицинская сортировка является главной составной частью организации размещения, обследования и лечения больных и должна проводиться от момента их поступления до выписки из стационара.

Инфекционные больные после доставки санитарным транспортом на сортировочную площадку инфекционной больницы должны распределяться со гласно диагнозу направления в отдельные смотровые боксы приемного (при-емно-сортировочного) отделения. В крупных инфекционных стационарах, принимающих за сутки до 100 и более больных, должно иметься не менее 12—14 смотровых боксов для приема больных с наиболее распространенными нозологическими формами

заболеваний в этом регионе (например, для больных острыми кишечными инфекциями, вирусными гепатитами, высококонтагиозными капельными инфекциями — гриппом, корью, эпидемическим паротитом и др., неконтагиозными инфекциями и больных, неясных в диагностическом отношении). Для приема больных каждой инфекцией целесообразно использовать два бокса (раздельно для мужчин и женщин). После осмотра, постановки предварительного диагноза, оказания неотложной помощи, полной или частичной (для тяжелых больных) санитарной обработки больные направляются в лечебно-диагностические отделения.

Вприемно-сортировочном отделении медицинская сортировка больных и направление в лечебнодиагностические отделения должна проводиться с уче том нозологической формы заболевания, тяжести состояния и эпидемической опасности больного.

Впервую очередь выделяются больные, нуждающиеся в экстренном проведении интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. К ним относятся больные с признаками развития критического состояния (инфекционно-токси-ческий шок, церебральная гипертензия,

дегидратационный синдром и др.),

больные в тяжелом состоянии, больные с риском развития тяжелых состояний и осложнений (поздняя госпитализация, неблагоприятные сочетания инфекци онных заболеваний, дефицит массы тела, сопутствующие хронические заболевания, снижение резистентности организма — дефицит массы тела, гиповитаминоз и др., иммунодефицитные состояния), больные инфекциями с быстрым и молниеносным течением (менингококковая инфекция, ботулизм, дифтерия, холера и др.). Эти больные направляются в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

ОРИТ должно быть обеспечено современной диагностической и лечебной аппаратурой, к нему должны примыкать отделения гипербарической оксигена-ции (ГБО) и экстракорпоральной детоксикации (ЭД), оснащенные соответствующей аппаратурой. Коечная емкость ОРИТ должна составлять не менее 3% коечного фонда больницы, в применении методов ГБО и ЭД (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез, плазмообмен и их сочетания) нуждаются, соот ветственно, до 8—10% и до 2—3% больных от числа находящихся на лечении в инфекционной больнице (военном инфекционном госпитале).

В приемно-сортировочном отделении выделяются также больные, нуждаю щиеся в неотложной хирургической помощи. К ним относятся инфекционные больные с подозрением на хирургические осложнения (перфорация кишечника, кишечное кровотечение, абсцесс печени и др.) и инфекционные больные с сопутствующей острой хирургической патологией (травмы, ранения и др.). Эти больные должны направляться в штатное специализированное инфекционное хирургигеское отделение больницы.

Инфекционные больные, нуждающиеся в неотложной гинекологической или акушерской помощи должны направляться в штатное специализированное инфекционное акушерско-гинекологическое отделение больницы.

Инфекционные больные с неясным диагнозом направляются в диагности-ческое отделение, которое должно быть боксированным, со штатной емкостью не менее 5% от коечного фонда больницы (госпиталя).

Все остальные больные направляются в профильные отделения. Профили-зация отделений осуществляется с учетом структуры инфекционных заболева ний у поступающих больных и меняется в периоды эпидемического подъема заболеваемости в различные сезоны. Чаще всего лечебные отделения профили-зируются для больных вирусными гепатитами, острыми кишечными инфекциями, острыми капельными инфекциями, менингитами, неконтагиозными инфекциями (псевдотуберкулез, бруцеллез, клещевой боррелиоз, малярия и пр.), ВИЧ-инфекцией. В эпидемические сезоны увеличивается число отделений для больных гриппом, острыми кишечными и другими инфекциями.

Для каждой группы инфекций может появиться необходимость разверты вания нескольких специализированных лечебных отделений, например для больных вирусными гепатитами (ВГ) с парентеральным путем передачи, ВГ с энтеральным путем передачи, ВГ у наркоманов (с штатным наркологом).

В профильных (небоксированных) отделениях медицинская сортировка проводится с использованием принципа «пропускной системы». В одной их половине в отдельных палатах