5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни

Рецидивирующая лихорадка (febris recidiva) — в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) ха рактеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 сут. до месяца и более) после окончания первой тем - пературной волны (лептоспироз, псевдотуберкулез и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10—20%). В связи с этим если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его вовсе не исключает возможности перечисленных болезней.

Следует отметить, что при раннем применении этиотропных средств (антибиотиков, антипаразитарных препаратов и др.) температурная кривая суще ственно изменяется, что необходимо учитывать при ее диагностической оценке.

Изменения кожи и слизистых оболочек наблюдаются при многих инфекционных болезнях и имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Сыпь на коже называется экзантемой, а на слизистых оболочках — энантемой.

Сыпь (эффлоресценция) — это очаговая реакция кожи или слизистой оболочки на действие возбудителей или продуктов их жизнедеятельности (токсинов, аллергенов, антигенов); могут иметь значение образующиеся при инфекции гистаминоподобные вещества (аллергические сыпи), нарушения свертываемости крови (микротромбозы в прекапиллярах) и др. В основе этой реакции чаще всего лежит первичное поражение сосудов кожи и слизистых оболочек (гиперемия) с

последующим развитием воспаления (инфильтрат, гранулема, некроз). Как правило, сыпь является отражением циркуляции возбудителя в крови.

Экзантемы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, пузырек, пустула, волдырь, пузырь и другие; ко вторичным — чешуйка, пигментация, язва, рубец.

Розеола — пятнышко от бледно-розового до пурпурного цвета размером до 5 мм; при надавливании или растягивании кожи (витропрессии) исчезает. Ха рактерна для тифо-паратифозных заболеваний, брюшного тифа.

Пятно отличается от розеолы величиной (от 5 до 20 мм); в зависимости от размеров элементов различают мелкопятнистую (5—10 мм) и крупнопятнистую сыпь (более 10 мм); характерна для кори, краснухи, псевдотуберкулеза.

Эритема — обширные участки гиперемированной кожи, образовавшиеся при слиянии крупных пятен (корь, псевдотуберкулез, рожа, клещевые иксодовые боррелиозы).

Геморрагии — кровоизлияния в кожу различной величины от точечных (петехии) до более крупных (пурпура — от 2 до 5 мм; экхимоз — более 5 мм); характерны для геморрагических лихорадок, лептоспироза, менингококковой инфекции («звездчатая сыпь»), сыпного тифа (розеолезно-петехиальная сыпь).

Папула — мягкий плоский узелок (поверхностный инфильтрат), слегка воз вышающийся над кожей, размером чаще от 3 до 5 мм (может быть чуть больше); часто сочетается с розеолой — розеолезно-папулезная сыпь (брюшной тиф и паратифы) или с пятном — пятнисто-папулезная сыпь (корь).

Бугорок (tuberculum) отличается от папулы наличием плотного образования в коже (узел, инфильтрат в глубоких слоях дермы), размером от 1 до 5 см, часто изъязвляется, оставляя рубец (кожный лейшманиоз).

Пузырек (vesicula) — ограниченная полость размером от 1 до 5 мм, заполненная прозрачной серозной или кровянистой жидкостью; часто превращается в пустулу (содержимое пузырька мутнеет

— нагноение); может засыхать (корочка) или вскрываться (эрозия). Пузырьки после себя следа не оставляют; после пустул могут остаться рубчики. Наблюдаются при натуральной оспе.

Волдырь (urtica) — плотное, возвышающееся над кожей образование розового или белого цвета с красной каемкой; величиной от 5 мм до нескольких сантиметров; исчезает быстро и бесследно, поскольку представляет собой острый ограниченный отек кожи. Уртикарная сыпь характерна для сывороточной болезни.

Пузырь — полостное образование диаметром от 5 до 10 мм и более с сероз ным или серозногеморрагическим содержимым. Наблюдается при рожистом воспалении кожи.

Из вторичных экзантем следует указать на шелушение, которое появляется при некоторых заболеваниях на месте сыпи. Различают отрубевидное (мельчайшие чешуйки), пластингатое (чешуйки размером 2—5 мм) и листовидное шелушение (чешуйки больше 5 мм). Листовидное шелушение наблюдается на ладонях и подошвах при скарлатине, псевдотуберкулезе.

Для дифференциальной диагностики важно не только определить характер экзантемы (ее отдельных элементов), но и установить время появления сыпи (день болезни), последовательность (этапность высыпания), преимуществен ную локализацию, количество элементов и динамику сыпи.

Помимо инфекционных экзантем на коже могут возникать и другие виды первичных поражений: очаговый некроз на месте присасывания клеща — переносчика клещевого риккетсиоза (первичный аффект), характерные язвы при кожных формах туляремии, лейшманиоза, содоку; сибиреязвенный карбункул; сапные абсцессы и другие.

Энантемы обнаруживаются на слизистой оболочке глаза и ротоглотки. Так, например, к ним относятся мелкие кровоизлияния (соответственно симптомы Киари-Авцына и Розенберга при сыпном тифе); мельчайшие очажки некроза эпителия слизистой оболочки щек (пятна Вельского— Филатова—Коплика при кори), образование везикул и затем эрозий на слизистой оболочке ротоглотки (при натуральной оспе, герпангине, ящуре). Важное диагностическое значение имеет состояние конъюнктивы глаз: гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер (грипп, риккетсиозы, геморрагические лихорадки, корь); инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с основанием к роговой оболочке (симптом Пика при лихорадке паппатачи). Резкий отек век с образованием на конъюнктиве фибринозных налетов (дифтерия глаза, пленчатый аденовирусный

конъюнктивит). Для ряда инфекционных болезней диагностическое значение имеет состояние зева и небных миндалин (стрептококковая ангина, скарлатина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ангина Симановского—Венсана и другие), поэтому фарингоскопия является обяза тельным компонентом при обследовании больного.

При осмотре небных миндалин отмечаются размеры, гиперемия, отечность, наличие фолликулов, гной в лакунах, фибринозные налеты, очаговые некрозы, рубцовые изменения, спаянность с передними дужками, казеозное содержимое в лакунах и т. п. Обращается внимание на распространение налетов за пределы миндалин (дифтерия). Собственно воспаление миндалин обозначается термином «тонзиллит», который как сидром характерен для многих инфекционных заболеваний (ангина, скарлатина, туляремия и др.).

При многих инфекционных болезнях отмечается поражение лимфатических узлов. Большое диагностическое значение имеют их размеры, консистенция, подвижность, болезненность, локализация по отношению к возможным входным воротам инфекции. Для одних заболеваний характерно увеличение отдельных лимфатических узлов (специфический лимфаденит), для других — множественное их поражение (системный полиаденит или полилимфаденопатия). Нередко наблюдается изменение ближайших к месту внедрения инфекции периферических лимфатических узлов (содоку, доброкачественный лимфоретикулез). Значительное увеличение отдельных лимфатических узлов носит название бубона (чума, туляремия). При обследовании таких больных отмечается локализация бубона (при чуме чаще бедренные и паховые, при туляремии — подмышечные и шейные), болезненность (резко болезненные при чуме, малоболезненные — при туляремии), подвижность (отсутствие подвижности связано с развитием периаденита и характерно для чумы), сроки нагноения бубона (при чуме — через неделю, при туляремии — через 3 нед.). Множественное поражение лимфоузлов характерно для бруцеллеза (микропо-лиаденит), токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции, листериоза (полилимфаденопатия). В некоторых случаях больше поражаются определенные группы лимфатических узлов, например заднешейные и затылочные при краснухе. Всегда следует учитывать возможность вторичного лимфаденита (регионарный углочелюстной при ангине, скарлатине, дифтерии). Своеобразным вариантом регионарного лимфаденита является мезаденит, который наблюдается при ряде инфекций с алиментарным путем инфицирования (брюшной тиф, паратифы, псевдотуберкулез, токсоплазмоз), а также поражение паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов при аэрогенном инфицировании (лихорадка Ку). Изолированное увеличение паховых лимфатических узлов типично для сифилиса. Необходимо иметь в виду, что распространенная лимфаденопатия встречается и при тяжелых заболеваниях неинфекционной природы (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.). Состояние опорно-двигательной системы имеет определенное значение для диагностики инфекционных болезней. Чаще наблюдается поражение мышц в виде миалгий (обусловлены синдромом общей интоксикации) или миозитов (характерны для лептоспироза, бруцеллеза, трихинеллеза). Локализация мио зитов может быть различной. При лептоспирозе особенно часто поражаются

икроножные мышцы, а при энтеровирусной эпидемической миалги й — мышцы живота. При длительных миозитах в мышцах могут образовываться кальцификаты (токсоплазмоз, трихинеллез). Реже поражаются суставы, причем артриты могут рассматриваться как проявления инфекции (бруцеллез) и как осложнения (сальмонеллез, краснуха и др.).

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы сходны при многих инфекционных болезнях и важны, в основном, для оценки тяжести и прогноза заболевания, однако имеют некоторое диагностическое значение. Так, например, большинству инфекций свойственна тахикардия (ангина, скарлатина, сальмонеллез, сыпной тиф, сибирская язва и т. д.). В то же время, при некоторых инфекционных заболеваниях учащение пульса не соответствует высоте лихорадки, как бы отстает от нее (напомним, что на каждый 1° С повышения температуры тела число сердечных сокращений увеличивается на 10). Это явление называется относительной брадикардией (брюшной тиф, паратифы, грипп, орнитоз, менингит). Для отдельных инфекций характерна абсолютная брадикардия (вирусные гепатиты, ботулизм); она наблюдается также у реконвалесцентов после инфекционных болезней. Миокардиты могут возникать с первых дней болезни (дифтерия) или в периоде реконвалесценции (орнитоз); иногда отмечается выраженная ломкость сосудов (скарлатина, корь).

Поражение органов дыхания наблюдается очень часто при различных инфекционных заболеваниях. Иногда преобладают изменения дыхательных путей; выделена даже целая группа острых респираторных заболеваний. В зависимости от этиологии могут преобладать поражения того или иного отдела респираторного тракта. На первый план могут выступать симптомы ринита (риновирусные заболевания), ринофарингита (аденовирусные болезни), ларингиты (парагрипп), трахеита (грипп), бронхита (респираторно-синтициаль-ная инфекция). Часто поражаются легкие (орнитоз, микоплазмоз, лихорадка Ку), иногда в виде тяжелой геморрагической пневмонии (легочные формы чумы и сибирской язвы). Могут быть поражения органов дыхания за счет па ралича дыхательных мышц (ботулизм, полиомиелит). Наконец, пневмонии являются одним из наиболее частых осложнений при многих инфекционных болезнях (грипп, корь, брюшной тиф).

Поражение желудочно-кишечного тракта характерно для многих инфекционных болезней. Могут наблюдаться симптомы гастрита (отравление стафило кокковым токсином), гастродуоденита (сальмонеллез), энтерита (холера), так называемый терминальный илеит (брюшной тиф, паратифы, псевдотуберкулез), энтероколит (эшерихиоз), колит (амебиаз, балантидиаз), дистальный ко лит (дизентерия). Вздутие живота (метеоризм), болезненность и громкое урчание при пальпации правой подвздошной области свойственны брюшному тифу (симптомы Падалки и Трусевича). Сюда же можно отнести характерные изменения языка: отечный, утолщенный с отпечатками зубов, покрытый грязно-бурым налетом — при брюшном тифе; ярко-красный с резко увеличенными сосочками — при скарлатине и псевдотуберкулезе («малиновый язык»); отечный, покрытый густым белым («меловым») налетом — при чуме.

Большое значение придается изменениям печени и селезенки. Увеличение этих паренхимат озных органов свидетельствует, как правило, о гематогенном распространении возбудителя и наблюдается при многих инфекционных болезнях. Небольшое увеличение печени и особенно селезенки можно определить перкуторно (печени — путем исследования по Курлову, селезенки — в положении больного на правом боку по Н. И. Рагозе). Следует обращать внимание на степень увеличения и плотность органов (значительное увеличение и плотность селезенки наблюдается при малярии, возвратном тифе, висцеральном лейшманиозе; мягкая селезенка — при сепсисе), а также на их болезненность (при вирусном гепатите).

При некоторых заболеваниях возникают характерные изменения в мочеполовых органах в виде поражения почек (лептоспироз, геморрагическая лихо радка с почечным синдромом), мочевого пузыря (шистосомоз). В качестве осложнений возникают орхиты (эпидемический паротит), самопроизвольные выкидыши (бруцеллез, токсоплазмоз).

Поражение центральной нервной системы может заключаться не только в симптомах общей интоксикации. Возможны серозный (эпидемический паротит, лептоспироз, орнитоз, энтеровирусные инфекции) или гнойный (менингококковая, пневмококковая, стафилококковая и стрептококковая инфекции, листериоз) менингиты, а также энцефалиты (первичные энцефалиты, корь, крас нуха), миелит и поражение периферических нервов (бруцеллез), токсические параличи (ботулизм, дифтерия). Могут быть различные поражения глаз в виде иридоциклитов (лептоспироз, возвратные лихорадки), хориоретинитов (бруцеллез, токсоплазмоз), увеита (токсоплазмоз, менингококко вая инфекция).

После детального сбора информации в процессе расспроса и осмотра боль ного необходимо проанализировать полученные данные. При этом следует стремиться к объединению отдельных симптомов в синдромы. Если симптом — это любой признак болезни, доступный определению независимо от метода, который для этого применялся, то синдром — это совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом (интоксикационный, менингеальный, гепатолиенальный, колитический и т. д.). Поставить правильный диагноз на основании одного симптома удается крайне редко, лишь в том случае, когда этот симптом является патогномоничным, т. е. присущим только данной болезни и никакой другой. К сожалению, таких симптомов очень мало. Среди них нужно назвать пятна Вельского—Филатова—Коплика при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, «водобо язнь» при бешенстве и некоторые другие.

При типичном течении инфекционного заболевания и наличии патогномоничных симптомов можно сразу установить нозологический диагноз.

Патогномонигные симптомы встречаются при следующих инфекционных заболеваниях:

-при кори — пятна Вельского—Филатова—Коплика;

-при менингококкцемии — звездчатые геморрагически-некротические высыпания с уплотнениями в центре;

-при натуральной оспе — появление в начальном периоде кореподобной или скарлатиноподобной транзиторной «раш-сыпи» своеобразной локализации;

-при герпетической инфекции — появление на коже мелких пузырьков, тесно примыкающих друг

кдругу, с локальным жжением и зудом;

-при герпангине энтеровирусной природы — появление мелких, не сли вающихся пузырьков на

слизистой оболочке задней стенки глотки и нёбных дужках;

—при лихорадке паппатачи — симптом Пика в виде выраженной инъекции склеральных сосудов

ввиде треугольников с основанием у наружного края глаза и верхушкой, обращенной к роговице;

—при столбняке — опистотонус;

—при бешенстве — пароксизмы гидрофобии;

—при коклюше — приступы судорожного кашля.

При отсутствии патогномоничных признаков в клинической картине руководствуются многочисленными опорными диагностигескими симптомами и синдромами инфекционных болезней [Соринсон С. Н., 1993]:

—при сыпном тифе — багрово-фиолетовые пятнышки на переходной складке конъюнктив (пятна Киари—Авцына) и точечные кровоизлияния у основания язычка (экзантема Розенберга);

—при брюшном тифе — скудные мономорфные розеолезные высыпания;

—при псевдотуберкулезе — симптомы «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп);

—при скарлатине — обильная точечная сыпь на гиперемированном фоне;

—при тяжелых формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом — кровоизлияния в конъюнктиву глаза;

—при гриппе — мелкая зернистость слизистой оболочки зева;

—при стрептококковой ангине — переднешейный углочелюстной лимфа денит при отсутствии полилимфаденопатии;

—при инфекционном мононуклеозе — полилимфаденопатия;

—при дизентерии — стул в виде «ректального плевка» (небольшой объем слизи, иногда с

примесью крови);

—при сальмонеллезе — жидкий стул с зеленью;

—при холере — стул типа «рисового отвара»;

—при кишечном амебиазе — стул типа «малинового желе».

Оценка диагностического значения опорных признаков требует учета сроков их появления при разных инфекциях.

Выделение синдромов болезни имеет не только диагностическое, но и тера певтическое значение. Так, выделение синдромов неотложных (критических) состояний: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая печеночная недостаточность, острое обезвоживание организма и т. д. позволяют еще до установления нозологического диагноза начать осуществление неотложной помощи и интенсивной терапии, спасающих жизнь больному.

Как это ни парадоксально, но количество синдромов существенно меньше числа известных инфекционных болезней. Поэтому одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых разных инфекций. В этой связи существует понятие о симптомокомплексе (синдромокомплексе). Симптомокомплекс — это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном большинстве случаев (Шувалова Е. П.). Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс конкретной болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите симптомокомплекс начального периода представляет собой сочетание интоксика ции, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в желтушном периоде главные проявления болезни обнаруживаются в форме симптомокомплекса, включающего синдром желтухи, гепатолиенальный. иногда синдром холестаза и т. д. Именно поэтому главными кирпичиками, из которых строится здание нозологического диагноза инфекционной болезни, являются клиникопатогенетические синдромы. Выделение их способствует сис тематизации клинического мышления,

так как позволяет объяснить большое количество самых разнообразных симптомов, выявляемых у инфекционных больных, на основе единого принципа — общего патогенеза болезни. На основании анализа и сопоставления отдельных синдромов и симптомов, обнаруженных у больного, с аналогичными синдромами и симптомами, характерны ми для других, сходных по клинической картине болезней (дифференциальная диагностика), устанавливается нозологический диагноз болезни (Матковский В. С, Казанцев А. П.). Анализ клинических признаков пров одится с обязательным учетом тяжести, периода и клинической формы болезни. Диагностика осуществляется на основании совокупности всех данных клинического обследования больного (включая данные анамнеза, в том числе эпидемиологического), а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из лабораторных методов исследования используется, прежде всего, анализ периферической крови. При некоторых болезнях развивается выраженная анемия (малярия, лейшманиоз, сепсис); может быть, наоборот, увеличение количества гемоглобина и числа эритроцитов за счет сгущения крови (холера, сальмонеллез). Для ряда бактериальных инфекционных болезней характерен лейкоцитоз (ангина, менингококковая инфекция, лептоспироз); большинство вирусных болезней протекает с лейкопенией (грипп, корь, вирусный гепатит). Могут быть характерные изменения лейкоцитарной формулы, например нейтропения и увеличение числа одноядерных элементов (инфекционный мононуклеоз), увеличение числа эозинофилов (псевдотуберкулез, трихинеллез) или плазматических клеток (краснуха).

Для диагностики используются также данные различных биохимических методов исследования. Например, для висцерального лейшманиоза характерна выраженная диспротеинемия. Иногда выявляется повышение активности сывороточных аминотрансфераз (вирусный гепатит, желтая лихорадка, дифтерийный миокардит), увеличение содержания билирубина (вирусный гепатит, лептоспироз, малярия), остаточного азота (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз), диастазы крови и мочи (эпидемический паротит).

Помимо этих и других неспецифических исследований в инфекционной клинике широко используются специфические лабораторные анализы: обнаружение, выделение и идентификация возбудителей, токсинов, антигенов, биологические пробы, серологические реакции, аллергические пробы и некоторые другие.

Возбудителей болезни можно обнаружить при некоторых болезнях про стой микроскопией окрашенных или нативных препаратов (плазмодии малярии, лейшмании, амебы, балантидии, лямблии, спирохеты возвратного тифа). Для обнаружения возбудителей широко используется иммунофлюоресцентный метод. С помощью этого метода можно обнаружить вирус гриппа и возбудителей других ОРЗ в слизи из ротоглотки; вирусы оспы в материале, взятом из везикул и пустул; возбудителей сибирской язвы в материале из кожных поражений; косвенно судить о наличии боррелий в организме больного при клещевом иксодовом боррелиозе по непрямой реакции иммунофлюоресценции. Для экспресс-диагностики используются реакции коагглютинации, латексагглютинации, агрегатагглютинации (АГА), РИГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами. Иногда приходится предварительно «подращивать» возбудителей в питательных средах (сальмонеллы, микоплазмы) или культ урах тканей (вирусы). Метод ценен тем, что позволяет значительно сократить сроки проведения исследования. В ряде случаев используют обнаружение токсинов в крови (ботулотоксин, дифтерийный токсин), в содержимом желудка или остатках пищи (ботулотоксин, энтеротоксин стафилококка). Диагностическое значение может иметь обнаружение антигенов, например антигена сибиреязвенной палочки и материале из кожных поражений больного или HBsAg («австралийский антиген») в сыворотке крови больных вирусным гепатитом В. В последние годы появились новые высокоинформативные методы обнаружения возбудителей и их антигенов — это метод ДНК-зондов, полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая идентифицировать ничтожно малое количество патогена (десятки в пробе) за счет копирования его in vitro (вирусные гепатиты В, С; ВИЧ-инфекция и любые другие инфекционные заболевания, для которых имеются праймеры). Эти методы позволяют производить не только качественную, но и количественную оценку возбудителя (например, определять так называемую вирусную нагрузку — количество РНК вирусов в крови при ВИЧ-инфекции и гепатите С). Это имеет значение не только для диагностики, но и для оценки эффективности проводимой терапии. Внедряются методы

генотипирования возбудителя (в первую очередь вирусов). В диагностике пол учил распространение высокоспецифичный метод использования моноклональных антител.

Широко используется классический бактериологический метод выделения и идентификации возбудителя в различных материалах, взятых от больного (кровь, спинномозговая жидкость, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек и др.). Для посева используются различные питательные среды (выделение бактерий, микоплазм) или культуры тканей (выделение вирусов, хламидий, риккетсий). Следует учитывать, что выделить возбудителя удается далеко не у всех больных, поэтому отрицательный результат не исключает возможности предполагаемой инфекционной болезни. Иногда выделение возбудителя является бесспорным подтверждением диагноза (менингококк из спинномозговой жидкости, брюшнотифозная палочка из крови), в других случаях это может быть и бактерио носительство (брюшнотифозная палочка в испражнениях). Для выделения возбудителей может использоваться биологическая проба на животных. Используется реакция нейтрализации в опытах на животных (энтеровирусные болезни, ботулизм) или на культурах тканей (оспа). Иногда при заражении животных выявляются специфические поражения (скротальный феномен у морских свинок при сапе). Для бактериологических исследований важно взятие материала до начала этиотропной терапии.

Серологические методы исследования не утратили своего значения в диагностике инфекционных болезней. Напротив, именно они являются строго специфичными. Помимо классических реакций агглютинации (РА), связывания комплемента (РСК), непрямой гемагглютинации (РИГА), реакции задержки или торможения гемагглютинации (РЗГА или РТГА), преципитации, нейтрализации, применяются высокочувствительные радиоиммунный (РИА) и иммуноферментный (ИФА) анализ, метод иммунного блоттинга (ИБ), позволяющий, например, выявлять антитела даже к отдельным белкам ретровирусов (при ВИЧ-инфекции). Однако при оценке всех серологических реакций надо учиты вать ряд обстоятельств. Прежде всего, антитела появляются при острых инфекциях лишь с 5—7-го дня болезни и для ранней диагностики эти методы непригодны.

В результате широкого распространения некоторых инфекций антитела к их возбудителям часто выявляются у здоровых лиц (грипп, аденовирусные заболевания, парагрипп, микоплазмоз, корь, эпидемический паротит и др.). В этих случаях диагностическое значение может иметь только нарастание титра антител (в 4 раза и более) в ходе болезни. Для этой цели берут парные сыворотки (первая — до 5—7-го дня болезни, вторая — спустя 10—14 дней). В случае выделения от больного возбудителя для доказательства его этиологической роли не следует забывать о возможности постановки реакции агглютинации с аутокультурой. Значительно меньшее диагностическое значение имеют неспецифические серологические методы (например, реакция гетероагглютинации при инфекционном мононуклеозе или холодовая агглютинация при микоплазмозе).

Аллергические пробы применяют в диагностике тех инфекций, при которых наступает значительная аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз, туляремия, туберкулез). Проба очень проста — внутрикожно вводят 0,1 мл специфического аллергена и через 24 и 48 ч учитывают результаты реакции. Она характеризуется местными изменениями в виде гиперемии и инфильтрации кожи (обычно до 1 см и более), регионарным лимфаденитом и общей реакцией (повышение температуры тела). Положительной проба ста новится не ранее 5-7-го дня болезни.

Значительное место в диагностике инфекционных заболеваний занимают современные инструментальные методы исследования (эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые, гистологические в сочетании с биопсией различных органов и тканей, рентгенологические — компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.).

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Общими принципами терапии инфекционных больных являются ранн ее начало лечения, его индивидуализированность и комплексность.

Принцип как можно более раннего начала лечения не требует пояснения. Однако следует заметить,

что даже при отсутствии точного диагноза лечение должно немедленно начинаться, исходя из

наиболее вероятной диагностической гипотезы. При острых инфекциях это в ряде случаев определяет прогноз жизни или смерти больного, а у оставшихся в живых — степень и сроки выздоровления, а также вероятность развития затяжных и хронических форм болезни.

Принцип индивидуализированности терапии предполагает необходимость в каждом конкретном случае стремиться к назначению лечения, соответствующего возможно более полному индивидуальному диагнозу. Целесообразно, чтобы такой индивидуальный диагноз включал в себя как нозологический (этиология и клиническая форма), так и патогенетический диагноз (патогенез и тяжесть состояния больного с учетом физиологических особенностей его организма, периода болезни, возможных осложнений и сопутствующих забо леваний). К сожалению, нередко врачи вынуждены ограничиваться синдромальным диагнозом. Эта вынужденная мера обусловлена в значительной степени несовершенством лабораторной и, прежде всего, микробиологической базы.

Принцип комплексности терапии является ведущим. В соответствии с ним рациональное лечение инфекционных больных предполагает влияние на все составляющие инфекционного процесса, а конкретными направлениями терапии должны быть одновременные воздействия на возбудителя болезни и его токсины, на реактивность макроорганизма (повышение защитных сил), и на отдельные звенья патогенеза.

Разделение лечебных мероприятий на этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию имеет условный характер, ибо терапия больного является единой, где все виды лечения тесно переплетаются. Нельзя противопоставлять этиотропную и патогенетическую терапию. Так, воздействие на возбудителя и его токсины, что ранее определялось как этиотропная терапия, включавшая, главным образом, антибактериальное, противовирусное и антипаразитарное лечение, в настоящее время следует рассматривать значительно шире. Например, ряд методов эфферентной терапии с полным основанием можно относить к этому направлению лечения, поскольку оно предусматривает связывание и удаление не только микробных токсинов, но и самих бактерий и вирусов. Аналогично иммунотерапия в ряде случаев может и должна рас сматриваться в этом же аспекте, например, использование специфических сы вороток и иммуноглобулинов при некоторых экзотоксических инфекционных заболеваниях - дифтерия, ботулизм и др.

Комплексность терапии не означает, что нужно применять как можно большее число препаратов. Для лечения каждого конкретного больного выбирают только необходимые лекарственные средства и лечебные процедуры. Полипрагмазия (множественные медикаменты) не менее вредна, чем примитивное представление о том, что при лечении инфекционных больных можно ограничиться только назначением антибиотиков.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЗБУДИТЕЛЯ

Антибиотикотерапия и химиотерапия. Антибиотики подавляют жизнедеятельность бактерий, риккетсий, микоплазм, простейших, слабее действуют на хламидий и грибы, не действуют на вирусы.

Современная классификация антибактериальных средств предусматривает их характеристику по происхождению, химической структуре, по типу дей ствия на клетки бактерий, по спектру антимикробного действия и по механизму этого действия.

По происхождению антибактериальные средства делятся на две группы: антибиотики и химиотерапевтические препараты. К первым относятся препараты природного происхождения, продуцируемые микроорганизмами (или их хими ческие производные). Ко вторым — антимикробные и антипаразитарные химические вещества (химический синтез).

По своей химической структуре антимикробные препараты подразделяются на несколько групп: β-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы), другие антибиотики (аминогликозиды, макролиды, линкосамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины) и антимикробные препараты других групп (ингибиторы ДНК-гиразы: хинолоны и фторхинолоны; сульфаниламиды, в том числе в сочетании с триметопримом; нитроимидазолы; нитрофураны; производные хиноксалинов; противогрибковые, противотуберкулезные и другие препараты) (схема 1).

По типу действия на клетку различают б а к т е р и ц и д н ы е (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), б а к т е р и о с т а т и ч е с ки е (тетрациклины, хлорамфеникол), препараты, обладающие либо бактерицидным, либо бактериостатическим действием в зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика (макролиды, линкосамиды, гликопептиды).

По спектру антимикробного действия выделяют препараты узкого (только на грамположительные бактерии и кокки — пенициллины и др., или только на грамотрицательные бактерии — азтреонам, полимиксин) и широкого (как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии — аминогликози ды, тетрациклины, карбапенемы), а также противогрибковые антибиотики (нистатин, амфотерицин В, дифлюкан).

Механизм действия может быть различным. Во-первых, это ингибиция синтеза клеточной стенки микроорганизма (пенициллин, цефалоспорины, тей-копланин и др.). Во-вторых, это нарушение молекулярной организации и функции клеточных мембран (полимиксин, нистатин, леворин и др.). Наконец, это подавление синтеза белка и нуклеиновых кислот, в частности ингибиция синтеза белка на уровне рибосомы (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, аминогликозиды) и ингибиция РНК-полимеразы (рифампицин и др.).

При лечении инфекционного больного следует назначать антибиотик, обладающий способностью действовать на возбудителя данного заболевания и условиях макроорганизма. Эффективность антибиотикотерапии зависит от точности этиологической диагностики заболевания, адекватности клинической диагностики нозологической формы и предварительного выделения возбудителя болезни с определением его чувствительности к антибиотикам. Важен выбор наиболее активного и, в то же время, обладающего наименьшими нежелательными реакциями для конкретного больного препарата. Желательно определить оптимальную дозу антибиотика и метод его введения для создания постоянной концентрации в очаге инфекции, превышающей м и н и м а л ь н у ю п о д а в л я ю щ у ю к о н ц е н т р а ц и ю (МПК) для данного микроба. Так, для создания достаточной концентрации пенициллина в тканях миндалин при лечении больных стрептококковым фаринготонзиллитом (ангиной) можно назначать пенициллин по 300 000 ЕД через 6 ч, а для лечения менингококкового менингита применяют от 12 до 24 млн ЕД в сутки, так как меньшие дозы не обеспечивают бактерицидной концентрации пенициллина в спинномозговой жидкости.

На терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов суще ственно влияет развивающаяся к ним резистентность возбудителей. Как правило, через некоторое время после введения в практику того или иного антибиотика наряду с чувствительными штаммами возбудителя все чаще и чаще начинают встречаться штаммы, резистентные к данному препарату. Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам: модификация мишени действия антибактериальных препаратов; инактивация антибактериальных препаратов; активное выведение антибактериальных препаратов из микробной клетки (эффлюкс); нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки и формирование метаболического «шунта».

Способствуют распространению устойчивых штаммов микроорганизмов следующие факторы: широкое бесконтрольное использование антибиотиков, часто без достаточных к тому оснований; применение малых дозировок препаратов; кратковременность курсов антибиотикотерапии; свободная продажа антибиотиков населению без рецептов врача, что создает возможность для самолечения.

Основным показанием к антибактериальной терапии инфекционного больного является присутствие в организме такого бактериального возбудителя, с которым организм сам не в силах справиться или при котором возможны значительные осложнения. При этом главное и решающее в выборе антибактериального средства — это возбудитель и его чувствительность к избранному препарату.

В то же время, при антибактериальной терапии нельзя переоценивать результаты изучения чувствительности микробов к препаратам. Например, брюшнотифозные микробы могут быть высокочувствительны к хлорамфениколу, но даже массивные дозы этого препарата не приводят к прекращению хронического бактериовыделения. Напротив, при тяжелых формах болезни у ослабленных больных знание чувствительности микробов к антибиотикам может играть решающую роль в выборе эффективной терапии.