5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни

Применение антибиотика должно начинаться как можно раньше. Это дает лучший терапевтический эффект и предотвращает тяжелые поражения органов и систем. В этой связи в большинстве случаев начальную антибактериальную терапию проводят эмпирически. Однако до назначения антибактериального препарата обязателен отбор мат ериала (кровь, спинномозговая жидкость, отделяемое из миндалин и т. п.) для бактериологического исследования. Эмпирическое назначение антибиотиков основывается на знании природной чув ствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также на результатах контролируемых клинических исследований.

Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается не отложно, при неуточненной этиологии используются препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях — комбинация препаратов. Больным с иммунодефицитом — предпочтительнее препараты бактерицидного действия: беталактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фторхинолоны и др.

Показанием к комбинированной антибиотикотерапии являются смешанные инфекции, а также недостаточная чувствительность возбудителя к моноантибиотикам и необходимость усиления антибактериального эффекта. В ряде случаев комбинация 2—3 антибиотиков позволяет предупредить развитие устойчивости микроорганизмов.

Следует помнить, что возможны различные варианты взаимодействия антибиотиков при их сочетанном применении: индифферентное — изменения эффекта каждого из противомикробных средств не отмечается (левомицетин + эритромицин). Аддитивное действие (суммация) - антибактериальный эффект применяемых препаратов равен сумме действия каждого из них в отдельности, независимо один от другого (ампициллин + оксациллин). Синергидное действие — эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую суммацию действия каждого препарата в отдельности (беталактамы + аминогликозиды). Антагонистическое действие — эффект, достигаемый при сочетании нескольких препаратов, ниже, чем эффект каждого в отдельности (беталактамы + тетрациклины).

Взаимодействие антибиотиков с патогенетическими средствами при одно-временном их применении также может в конечном итоге оказывать как положительный, так и отрицательный результат. Так, например, профессором кафедры инфекционных болезней ВМедА К. С. Ив ановым доказано, что назначение эуфиллина, кофеина улучшает проникновение пенициллина через гематоэнцефалический барьер при лечении гнойных менингитов. Наоборот, длительное применение глюкокортикоидов ухудшает проницаемость этого барьера для данного антибиотика. Нежелательные эффекты взаимодействия антибактериальных препаратов и других лекарственных средств представлены в таблице 1.

Метод или путь введения в организм больного антибиотика определяется его биодоступностью (биоусвояемостью), под которой понимается часть препарата, которая после приема внутрь попадает в системный кровоток в активной форме. Антибактериальные препараты с биодоступностью более 60% (левомицетин, доксициклин, аминопенициллины, рифампицины, фторхинолоны и др.) должны по возможности назначаться внутрь (per os). Антибактериальные препараты с биодоступностью 30— 60% более эффективны при парентеральном введении (оксациллин, клоксациллин, ампициллин, линкосамиды). Препараты с биодоступностью менее 30% (аминогликозиды, уреидопенициллины, инъекционные формы цефалоспоринов, карбапенемы, азтреонам и др.) применяются парентерально. При приеме внутрь они дают лишь местный эффект (ванкомицин при псевдомембранозном колите).

Таблица 1

Нежелательные эффекты взаимодействия антибактериальных препаратов и других лекарственных средств (по С. В. Яковлеву)

Режим дозирования антибиотиков может быть различным. Для тех из них, активность которых зависит главным образом от их концентрации (concentration dependent killing drugs), таких как аминогликозиды, он заключается в создании возможно больших пиков концентрации препарата в крови, близких к токсическим. Рекомендуется однократное введение всей суточной дозы ами - ногликозидов, как правило, внутривенно капельно.

При использовании антибиотиков групп беталактамов, макролидов и линкозамидов, активность которых, в основном, зависит от длительности сохране ния концентрации (time dependent killing drugs), необходимо поддерживать постоянную концентрацию этих препаратов в крови выше уровня МПК между их введениями. Частота введения определяет время сохранения необходимой кон - центрации препарата в крови после однократного введения.

Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных пре паратов наступает через 1—2 дня, бактериостатических — через 3—4 дня. В эти сроки производится предварительная оценка клинического эффекта антибактериальной терапии. В целом, ее продолжительность зависит от

клинического течения, нозологической формы. При циклических нерецидивирующих инфекциях антибактериальный препарат можно отменить через 1—2 дня после получения клинического эффекта. При циклических, но рецидивирующих болезнях (брюшной тиф, псевдотуберкулез) антибактериальное лечение продолжается столько времени, сколько болезнь продолжалась бы без этиотропной терапии. При циклических инфекциях, к числу которых относится сепсис, а также большинство заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, антибактериальные препараты назначаются в течение эмпирически установленных сроков с учетом клинического выздоровления.

При лечении антибактериальными препаратами необходимо иметь в виду вторичную резистентность микроорганизмов. К беталактамам, тетрациклинам, линкосамидам, левомицетину, ванкомицину, фосфомицину, фторхинолонам, нитрофуранам, нитроимидазолам вторичная устойчивость развивается медленно («пенициллиновый» вид резистентности). К аминогликозидам, макролидам, рифампицинам, фузидину, производным 8-оксихинолина и хинолонам I—II поколения вторичная резистентность развивается быстро («стрептомициновый» вид резистентности). Поэтому эти препараты следует назначать курсами не более 5—7 дней или комбинировать с другими антибактериальными средствами.

Выбор антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в тяжелом, критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза состояния, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику используемых средств, их возможные отрицательные эффекты в условиях острого нарушения функций жизненно важных органов и систем. Учитывая, что раннее применение антибиотиков в ряде случаев отрицательно влияет на иммуногенез, антибиотикотерапию в последние годы успешно сочетают с иммунотерапией.

Очевидно, что воздействовать на возбудителя можно не только антибиотиками, но и другими химиотерапевтическими препаратами. При протозойных заболеваниях (малярия, амебиаз, лейшманиоз, токсоплазмоз) эти препараты являются основными, а антибиотики играют вспомогательную роль. Количество химиотерапевтических препаратов, как и антибиотиков, нарастает с каждым годом, и сейчас они исчисляются многими десятками. К ним относятся различ - ные противомалярийные препараты (хингамин или делагил, хиноцид, примахин, бигумаль, хлоридин), другие антипаразитарные средства (эметин и его производные, аминохинол, метронидазол, клион, фазижин, антигельминтные средства), сульфаниламидные, нитрофурановые и многие другие препараты. Все они изготавливаются синтетическим путем и по сравнению с антибиотиками обладают большей токсичностью. Общие принципы их применения аналогичны принципам антибактериальной терапии.

Противовирусные средства. Противовирусная терапия, в отличие от ан тибактериальной, обладает значительно меньшим арсеналом лечебных препа ратов. По химическому составу и механизму действия противовирусные средства разделяются на три группы: 1) химиопрепараты; 2) интерфероны; 3) индукторы интерферонов.

К противовирусным химиопрепаратам относятся аномальные нуклеозиды (азидотимидин, ацикловир, рибавирин, идоксуридин и др.), производные адамантана (ремантадин, амантадин, адапромин и др.), синтетические аминокислоты (амбен, фоскарнет, аналоги пирофосфата и др.), производные тиосеми-карбазонов (марборан) и другие вирулицидные препараты (оксолин, теброфен, арбидол и др.). В большинстве своем эти препараты эффективны при лечении гриппа (ремантадин и др.), герпетической инфекции (ацикловир, ганцикловир и др.), натуральной оспы (марборан). В последние годы появились сведения об эффективности некоторых препаратов при вирусных гепатитах В и С (фамцикловир, ламивудин, зидовудин, диданозин, рибавирин), при ВИЧ-инфекции (азидотимидин, ретровир, тимозид, видекс, хивид, эпивир и др.). Эффективность терапии этих инфекций повышается при сочетании данных препаратов с ингибиторами протеазы (индина вир, саквинавир, нельфинавир, ритонавир).

Интерфероны (ИНФ) относятся к биологическим противовирусным неспецифическим средствам. Они представлены практически во всех клетках ор ганизма и направлены на подавление репликации вирусов, их элиминацию и санацию организма. Механизм противовирусного действия ИНФ связан с блокадой синтеза вирусоспецифических белков путем распознавания и дискриминации информационных РНК.

Препараты ИНФ делятся по составу на альфа-, бета- и гамма-интерфероны, а по способу получения - на природные человеческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинантные (второго поколения). Для профилактики и лечения вирусных инфекций наибольший интерес представляют α-ИНФ. Они эффективны при вирусных гепатитах, герпетической инфекции, острых респираторных инфекциях и некоторых других вирусных заболеваниях. При вирусных гепатитах В и С нередко применяют комбинированную «двойную» или «тройную» терапию (α-ИНФ и 1-2 химиопрепарата из группы нуклеозидов).

Индукторы интерферона представляют собой весьма разнородную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызывать образование интерферона в организме больного. В настоящее время имеются данные о целесообразности использования в комплексной терапии низкомолекулярных синтетических соединений (флуорены, амиксин), природных полифенолов (кагоцел и др.), азотных оснований (камедон, циклофен, неовир) и некоторых полимеров (полудан, ларифан и др.). В частности, при вирусных гепатитах нашли применение такие индукторы интерферона, как амиксин и неовир (циклоферон).

Применение бактериофагов. Бактериофаги, или вирусы бактерий, обладают способностью разрушать (лизировать) бактерии. Однако их применение в клинической практике встречает определенные трудности. Это связано с наличием большого количества фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение фага орга низм отвечает выработкой антифаговых антител. Фаготерапия применяется преимущественно при острых кишечных инфекциях. В этих случаях бактериофаг вводят внутрь после предварительной нейтрализации желудочного сока. В последние годы бактериофаги, используемые для лечения, изготавливают со специальным покрытием, которое препятствует разрушительному действию желудочного сока. Имеются данные о высокой эффективности фаготерапии при ликвидации хронических очагов внутрибольничной инфекции (нозокомиальный сальмонеллез) в крупных многопрофильных стационарах (В. И. Покровский, В. Г. Акимкин).

Серотерапия. Воздействовать на возбудитель и его токсины возможно также путем использования иммунных сывороток (серотерапия). Начало их применения относится к концу XIX — началу XX века, когда после открытия возбудителей дифтерии и столбняка в медицинскую практику были введены, соответственно, противодифтерийная и противостолбнячная сыворотки.

Различают антитоксические и антибактериальные сыворотки. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов — антитоксины и дозируются антитоксическими единицами. Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителем. Антитоксическими сыворотками являются противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противосибиреязвенная и др.

Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В последние годы антибактериальные сыворотки уступили место специфическим иммуноглобулинам, представляющим собой активную в иммунном отношении фракцию сыворотки. Их готовят из крови людей (гомологичные) или животных (гетерологичные). Эти препараты имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, являются малореактогенными. Гомологичные иммунные препараты обладают преимуществом перед гетерогенными в связи со сравнительно большой продолжительностью (до 1-2 мес.) их циркуляции в организме и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, действуют сравнительно недолго (1—2 нед.) и способны вызывать побочные реакции. Их можно применять только после предварительной десенсибилизации организма по Безредка, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30—60 мин) введения небольших порций. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При отдельных формах экзотоксических ин фекций (токсическая дифтерия зева) 1/2—1/3 часть препарата при первом его введении можно применять внутривенно.

При положительной пробе на чувствительность к чужеродному белку гете рологичные препараты вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов. Введение гетерологичных сывороток во всех случаях проводят на фоне внутривенного введения кристаллоидных растворов. Это позволяет в случае развития осложнений (анафилактичекий шок) немедленно начинать неотложную помощь.

Общим принципом использования с лечебной целью готовых антител (сывороток или иммуноглобулинов) является необходимость возможно раннего применения препарата, пока возбудитель и токсины не проникли в органы и ткани, где они будут уже недоступны антителам. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в крови антигены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в ней в промежуток времени между введениями препарата. Малоэффективна серотерапия (специфическая пассивная иммунотерапия) при уже возникших осложнениях. Назначение ее после 4—5-го дня болезни редко дает выраженный положительный результат. Даже при раннем использовании сыворотки и иммуноглобулины, направленные против бактериальных возбудителей, обладают относительно меньшей эффективностью по сравнению с антибиотиками, и в последнее время их использование имеет подсобный характер. При вирусных болезнях применение пассивной иммунизации имеет б ольше оснований.

В настоящее время отечественная лечебная практика располагает средствами пассивной иммунизации против дифтерии (противодифтерийная антитокси ческая гетерологичная сыворотка), ботулизма (противоботулиническая анти токсическая лошадиная очи щенная и концентрированная сыворотка типов А, В, С, Е и F), поливалентный противоботулинический гомологичный гамма-гло- булин против ботулотоксина типа А, В и Е), столбняка (противостолбнячная антитоксическая очищенная и концентрированная лошадиная сыворотка, а также человеческий противостолбнячный антитоксический гамма-глобулин),сибирской язвы (противосибиреязвенный антитоксический лошадиный иммуноглобулин), стафилококковой инфекции (противостафилококковый антитоксический человеческий иммуноглобулин, противостафилококковая донорская плазма, противостафилококковый гетерогенный антитоксический лошадиный иммуноглобулин), лептоспироза (противолептоспирозный гетерологичный воловий гамма-глобулин к пяти возбудителям: L. grippotyphosa, L. ротопа, L. icterohaemorrhagie, L. canicola, L. tarasovi),, гриппа

(противогриппозный донорский гамма-глобулин к вирусам гриппа типа А и В), клещевого энцефалита (проти-воэнцефалитный лошадиный гамма-глобулин или человеческий иммуноглобулин). При ряде инфекций (полиомиелит, эпидемический паротит и др.) можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, производимый из плацентарной, абортной и венозной крови людей. Существует также целый ряд зарубежных имм уноглобулинов (полиглобулин, пентаглобин, интраглобин, ци-тотект, гепатект и др.), используемых в основном при тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях (вирусный гепатит, пересадка печени и др.).

Из возможных осложнений, наблюдающихся в основном при использовании гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов, нужно отметить анафилактический шок, возникающий через несколько секунд (минут) после введения препарата, и позднее осложнение (через 7—12 сут.) — сывороточную болезнь. Реже могут возникать другие осложнения аллергического характера.

В целом, при использовании антибиотиков, химиопрепаратов и других средств воздействия на возбудителя и его токсины, возможен целый ряд осложнений. Наиболее часто встречаются аллергические, эндотоксические и дисбиотические осложнения.

Аллергические реакции (анафилактический шок и сывороточная болезнь) проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитом. Возможно поражение сердца (аллергический миокар дит), легких (бронхит), печени (гепатит). Эндотоксические реакции возникают после введения массивных доз антибиотиков и связаны с усиленным распадом микробов и освобождением эндотоксина. Наконец, серьезной проблемой является дисбиоз, связанный с угнетением нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и избыточным размножением условно-патогенной и патогенной микрофлоры, включая стафилококки, некоторые грамотрицательные микробы и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Эфферентная терапия. Для выведения из организма больного возбудителей и их токсинов в последние годы существенно расширились возможности использования различных методов эфферентной терапии инфекционных больных. Эфферентная терапия (от лат. efferens — выводить) направлена на выведение из организма токсических и балластных веществ (включая микробные токсины, бактерии и вирусы), метаболитов и осуществляется, главным образом, с помощью медикотехнических систем. Одновременно возможно осуще ствление коррекции иммунологических нарушений (выведение избытка циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и др.),

белкового и водно-электролитного состава крови. Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазив-ными (энтеросорбция) методами. Основными методиками гемокоррекции являются гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорб-ция, перитонеальный диализ, ликворосорбция, гемоксигенация (как дополнение к другим операциям, в том числе с применением перфторуглеродов) и др.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕАКТИВНОСТЬ МАКРООРГАНИЗМА

В последние годы воздействие на реактивность организма приобретает иногда ведущее значение. Не случайно появилось понятие «химиотерапевтиче-ская резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется состоянием организма больного, снижением его реактивности. Выяснилось, что антибиотики не оказывают эф-

фекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения кортикостероидов, цитостатиков, при лучевой болезни и др. Эффективная терапия склонных к хроническому течению инфекций, таких как токсоплазмоз, хламидиоз и другие, вообще невозможна без рационального применения лечебных вакцин, средств неспецифической активной и пассивной иммунотерапии и других, повышающих реактивность организма, препаратов и методов лечения.

Вакцинотерапия (специфическая активная иммунизация) заключается в том, что для повышения специфического иммуногенеза, а в ряде случаев и для специфической десенсибилизации больным вводят различные специфические антигены. Такими препаратами (вакцинами) могут быть убитые различным способом культуры возбудителей (гретые вакцины спиртовые, фено ловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющихся в микробах, или же только отдельные антигены (например, Vi-антиген брюшнотифозных микробов). Используются также аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), обладающие не только десенсибилизирующим, но и иммунизирующим действием, а также анатоксины (ботулизм, столбняк). В некоторых случаях применяются вакцины, изготовленные из штамма возбудителя, выделенного от больного (аутовакцины). Живые вакцины для лечебных целей, как правило, не употребляют. Вакцинотерапия показана при ряде хронических за болеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз; разрабатывается вакцина для лечения хронического вирусного гепатита В и С), при затянув шемся процессе выздоровления (туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф, паратифы).

Большое значение имеет правильная дозировка вакцины. Слишком высокая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даст нужного эффекта. При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае подбирается индивидуальная рабочая доза вакцины

Существуют различные методы введения вакцины — внутривенный, внутримышечный, подкожный, внутрикожный и с помощью электрофореза. При внутривенном введении вакцины (при бруцеллезе) нередко возникают очень сильные реакции с выраженным повышением температуры тела, интоксикацией, снижением артериального давления. Они иногда напоминают шоковые, поэтому этот путь введения вакцины используется редко. Более легкие пост вакцинальные реакции наблюдаются при использовании предложенного Г. П. Рудневым двухэтапного внутривенного введения бруцеллезной вакцины (малые дозы вакцины вводят в два приема с интервалом в 1,5—2 ч). Внутри мышечное введение вакцин в последние годы также почти не используется. Наиболее распространенным остался подкожный и, особенно, внутрикожный пути введения вакцин, разработанные профессором П. А. Алисовым и усовершенствованные профессором А. П. Казанцевым. Длительность курса вакцинотерапии чаще всего равняется 8—14 дням. Дозу вакцины обычно с каждым следующим введением повышают путем увеличения объема вакцины (при подкожном введении) или путем увеличения числа мест введения вакцины (при внутрикожном введении). Количество вводимого аллергена можно изменять путем увеличения или уменьшения разведения вакцины. Лишь при выраженной реакции дозу вакцины оставляют без изменений или даже снижают.

Для лучшего специфического ответа макроорганизма на введение антигена одновременно с вакциной назначается достаточное количество витаминов и проводится общее ультрафиолето вое облучение в субэритемных дозах. При наличии сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных инвазий до начала вакцинотерапии проводят соответствующее лечение. Ослабленным

бальным до назначения вакцины необходимо провести курс неспецифической общеукре пляющей терапии (аутогемотерапия, пентоксил, метилурацил, дибазол и др.). Введение вакцины стараются не сочетать с назначением препаратов, угнетающих иммуногенез (цитостатики, стероиды и т. п.). При острых заболеваниях (остросептическая форма бруцеллеза, брюшной тиф и паратифы) вакцину назначают обычно в периоде реконвалесценции после снижения температуры тела до нормы.

Неспецифическая иммунотерапия возможна в двух вариантах: пассивном и активном. Неспецифигеская пассивная иммунотерапия используется в остром периоде инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей которых не разработали или по каким-то причинам отсутствуют иммунные сыворотки (иммуноглобулины),— при тяжелых формах брюшного тифа, дизентерии и других болезнях. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом такой терапии является трансфузия свежей одно-групповой донорской крови (по 100-150-200 мл/сут.). Однако вероятность инфицирования больного вирусами гепатитов В, С, иммунодефицита человека требует применять этот метод лечения только по жизненным показаниям.

Неспецифигеская активная иммунотерапия позволяет за счет использования неспецифических антигенных препаратов повышать реактивность иммунной системы и неспецифических факторов защиты организма. Применяется только в периоде ремиссии или в случаях затяжного или хронического течения инфекционного заболевания. Для этих целей используются бактериальные липополисахариды-пирогены (пирогенал, продигиозан, сальмозан и др.), биологические (цитокины: препараты тимуса — тималин, тимоген, Т-активин; ин-терлейкины: интерлейкин-2 и др.; интерфероны и др.) и химические (декарис, индукторы интерферона и др.) препараты, повышающие активность функциональных структур иммунной системы. В последнее время появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ — тиопоэти-нов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуно-модулирующих и системных цитопротекторных эффектов (перспективны при вирусных гепатитах, хламидийной инфекции и др.).

В ряде случаев при инфекциях, протекающих с выраженным аллергическим, аутоиммунным и иммунокомплексным компонентами, возникает необходимость применения иммунодепрессантов (противолимфоцитарные сыворотка и иммуноглобулин, имуран, циклофосфан, делагил, азатиоприн, глюкокорти-костероиды).

Глюкокортикостероиды нашли широкое применение в лечении инфекцион ных больных (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.). Они обладают выраженными противовоспалительными, десенсибилизирующими свойствами. Влияют на белковый, углеводный, жировой и минеральный обмен. Их применение оправдано во всех случаях, когда организму инфекционного больного угрожает катастрофа вследствие из-

быточной воспалительной или аллергической реакции (тяжелый брюшной тиф и паратифы, сепсис, менингококковая инфекция, вирусный гепатит). Гормоны назначаются при анафилактическом шоке, инфекционно-токсическом шоке, синдроме Яриша—Гексгеймера, эпидермальном некролизе (синдром Лайела), отеке-набухании головного мозга с угрозой вклинения, острой печеночной и надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерихсена). Используют гормоны для лечения осложнений вирусных инфекций (орхита при эпидемическом паротите, серозных вирусных менингитах, менингоэнцефа-литах, возникающих при кори и краснухе). Однако при длительном применении больших доз гормонов подавляются иммунные процессы и снижается резистентность организма к различным инфекционным агентам, что может привести к обострению очагов хронических инфекций, рецидивам и к более тяжелому течению инфекционных заболеваний (описаны случаи смерти от ветряной оспы на фоне глюкокортикоидной терапии). Необходимо учитывать и другие побочные реакции, в частности нарушение водно - солевого обмена (задержка в организме солей натрия и потери калия, кальция, фосфора), а также возможность возникновения «стероидных» язв. Поэтому гормоны следует назначать строго по показаниям и одновременно принимать меры для нейтрализации побочных реакций (одновременное назначение антибиотиков, введение солей калия и пр.).

В последние годы существенно расширился арсенал средств терапии инфек ционных больных. Применяются антиоксидантные препараты (витамины С и Е, унитиол, препараты янтарной кислоты и др.), метаболиты, эубиотики и пробиотики, ферментные средства.

Одним из перспективных направлений терапии является блокирование патобиохимических реакций, катализируемых токсинами. В частности, токсические эффекты бактериальных ядов, обусловленные АДФ-рибозилированием регуляторных и функцинальных белковых образований, могут быть в определенной степени предотвращены путем назначения ингибиторов АДФ -рибози- лирования (никотинамид и др.).

Необходимо также остановиться на немедикаментозных методах лечения. Среди них важное место занимает оксигенотерапия. Механизм ее действия до статочно сложен и неоднозначен: от компенсации гипоксии и активации метаболизма до прямого подавления патогенной (анаэробной) микрофлоры и тренировки адаптационных механизмов в процессе реабилитации. При целом ряде инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф, ботулизм и др.) с успехом применяются различные методики оксигенобаротерапии (нор-мо-, гипер- и гипобарические ее варианты).

Еще одним методом воздействия является фототерапия, преимущественно в виде ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Более широкое применение, в том числе по эпидемиологическим мотивам, получили методики трансфузии аутокрови (АУФОК), реже используются внутрисосудистое облучение крови (ВФОК). Показаниями к фототерапии считаются бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и др.), а также затяжная реконвалесценция и переход в хроническую форму.

Большое значение в комплексной терапии инфекционных больных имеет режим двигательной активности, полноценное диетическое питание, витаминизация, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

Возможности воздействия на отдельные звенья патогенеза (саногенеза) в последнее время существенно расширились в связи с успехами в области интенсивной терапии и реабилитации инфекционных больных.

Интернозологический подход с выделением клинико-патогенетических синдромов критических состояний (Зубик Т. М.) позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных с различными тяжелыми инфекциями. Таких критических состояний по самому широкому счету набирается около десяти (инфекционно-токсические шок и энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром, острые дыхательная, печеночная, почечная недо статочности и некоторые другие). Зато ориентировка врача на эти синдромы и заранее продуманная последовательность действий при них дает возможность выиграть время при оказании неотложной помощи, когда даже часы и минуты могут оказаться решающими для успеха терапии.

Важным является также учет факторов риска развития критических состоя ний. Среди них — поздняя госпитализация, тяжелое течение, сочетанные инфекции, сопутствующие заболевания, снижение резистентности и иммунодефи-цитные состояния и некоторые другие. Наличие этих факторов дает основание для усиления интенсивного наблюдения за больным и требует повышенной готовности к назначению адекватной интенсивной терапии.

Улучшению исходов, наиболее быстрому и полному восстановлению как здоровья, так и профессиональной работоспособности реконвалесцентов служат достаточно полно разработанные в последние годы принципы и методы реабилитации инфекционных больных (Лобзин Ю. В.). Важно подчеркнуть, что реабилитация в системе лечебно-профилактического обеспечения больных является связующим звеном между лечением и диспансеризацией. При этом она начинается не после, а еще во время лечения (т. н. восстановительное лечение). С другой стороны, имеется ряд общих для реабилитации и диспансеризации мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности (лечебные и социально-профилактические). Это подчеркивает их преемственность и позволяет представить лечение, реабилитацию и диспансеризацию в виде трех последовательно пересекающихся множеств активных мероприятий, направленных на скорейшее восстановление здоровья и работоспособности переболевших.

При этом основными организационными принципами реабилитации являются: 1) возможно раннее начало восстановительных мероприятий; 2) строгая последовательность и преемственность их проведения (непрерывность на различных этапах); 3) комплексный подход с участием различных специалистов к с применением разнообразных методов воздействия; 4) адекватность реаби- литационно-восстановительных мероприятий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента; 5) постоянный контроль их эффективности.

В заключение, касаясь перспектив борьбы с инфекциями в XXI веке, необходимо заметить, что трудно даже предвидеть все те новые возможности, кото-рые откроются в будущем в профилактике и лечении инфекционных болезней. Однако незыблемыми будут основные принципы терапии: комплексность, ин-дивидуальный подход и как можно более раннее начало лечения. Можно с уверенностью полагать, что XXI век окажется не менее богат важными открытиями и достижениями в области инфекционной патологии, чем завершивший-ся XX. Уместно закончить цитатой из трактата древнегреческого философа Этикета (I век н. э.): «Настанет время, когда наши потомки будут удивляться, что мы не знали таких очевидных вещей».

ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ И СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Неотложная помощь и интенсивная терапия являются неотъемлемой со ставной частью медицинской помощи инфекционным больным. Необходи мость в неотложных мероприятиях может возникнуть уже на догоспитальном этапе. К ним относятся промывание желудка, применение энтеросорбентов при пищевых токсикоинфекциях и ботулизме, регидратационная терапия в случаях обезвоживания при острых диарейных кишечных инфекциях и холере, использование противоотечных средств больным с церебральной гипертензией (менингиты, менингоэнцефалиты), ложным крупом (корь), отеком легких или бронхиолитом (грипп, респираторно-синцитиальная инфекция). Экстренная медицинская помощь нужна больным с тяжелыми осложнениями инфекцион - ного процесса (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная или сердечная недостаточности и др.). К неотложным терапевтическим мероприятиям следует отнести введение антитоксических противоботулинической, противодифтерийной сывороток или соответствующих иммуноглобулинов, а также ан тибиотиков и химиопрепаратов при инфекциях с возможностью бурного течения и риском развития критического состояния (менингококковая инфекция, церебральная форма малярии, чума и др.).

Интенсивная терапия (ИТ) проводится в лечебных учреждениях. С этой це лью, в зависимости от коечной емкости инфекционного стационара, организуются палаты, блоки или отделения интенсивной терапии. Для проведения сложных специализированных мероприятий (продолжительная ИВЛ, экстракорпоральный гемодиализ и др.) больные могут быть переведены в ОРИТ лечебных учреждений. Ответственным за проведение интенсивной терапии должен быть врачинфекционист (зав. отделением, старший ординатор). При необходимости для ее осуществления в полном объеме привлекаются силы и средства других диагностических и лечебных отделений.

Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный (превентивный) характер и интернозологический подход к выбору патогенетических средств и методов лечения. Она всегда проводится незамедлительно, до уточнения нозологической формы заболевания.

Интернозологический подход к выбору средств и методов ИТ состоит в выделении клиникопатогенетических синдромов критических состояний, кото рые характеризуются общими патофизиологическими изменениями, общим та-натогенезом, предполагающими применение стереотипных (стандартных) средств и методов лечения. К ним относятся: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидра тационный синдром (острое обезвоживание), острые дыхательная, сердечная, печеночная и почечная недостаточности. Применение некоторых лекарственных средств, в частности антибиотиков, гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов может осложниться анафилактическим шоком, требующим незамедлительного проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Эффективность ИТ зависит от сроков ее применения. Исходя из особенностей патогенеза инфекционного заболевания, в случаях его тяжелого течения или при наличии отягощающих преморбидных факторов (сопутствующие хро нические заболевания, снижение резистентности организма, иммунодефицитные состояния и др.) необходимо прогнозировать возможное разв итие критического состояния и проводить соответствующее превентивное лечение.

Интенсивная терапия инфекционных больных предполагает воздействие на возбудителей болезни, дезинтоксикацию, восстановление и/или поддержание в оптимальном режиме жизненно важных функций.

Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная терапия проводится с учетом нозологической формы заболевания, установленной или предполагаемой чувствительности микробов к антибиотикам и химиотера-певтическим средствам. При вирусных инфекциях решающее значение имеют интерфероны, специфические иммуноглобулины (противогриппозный, проти - вокоревой, противоклещевой и др.), а в случаях заболеваний с ведущей ролью и патогенезе экзотоксинов — антитоксические сыворотки (противоботулиниче-ская, противодифтерийная). При назначении этиотропных средств необходимо учитывать возможность усиления интоксикации в результате массивного бактериолиза (менингококковая инфекция, пневмонии, тифо-паратифозные заболевания), токсического воздействия самих химиопрепаратов (малярия), анафилактогенного эффекта гетерогенных сывороток, иммуноглобулинов и других лекарственных средств.

Дезинтоксикационные мероприятия включают применение глюкокортико-стероидов, специфических антитоксических сывороток, инфузионно-дезинток-сикационных растворов, использование методов экстракорпоральной детокси-кации (гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза, экстракорпорального гемодиализа и др.). Неспецифическая инфузионнодезинтоксикационная терапия должна сочетаться с коррекцией водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и системы свертывания крови. Она проводится с учетом па тогенеза заболевания и его клинических проявлений, результатов постоянного контроля дыхания, кровообращения, функций экскреторных органов, а также показателей состояния внутренней среды организма (КОС и основные электролиты, система свертывания крови и др.).

Восстановление и поддержание оптимального функционирования жизненно важных органов и систем осуществляются дифференцированно, в зависимости от клинико-патогенетических синдромов критических состояний.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) 1 — острая циркуляторная недостаточность в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Шоковая реакция возникает в ответ на массивное поступление в кровь микробных токсинов. Под их влиянием высвобождаются вазоак-тивные и вазопатические вещества (интерлейкины, фактор некроза опухолей, катехоламины, гистамин и др.), что приводит к изменению тонуса прекапилля-ров и венул. Вначале происходит кратковременный их спазм с артерио-веноз-ным шунтированием, а затем продолжительный парез с депонированием крови и микроциркуляторном русле, выходом ее жидкой части в экстравазальное пространство и интерстициальным отеком. Ишемия тканей, гипоксия и ацидоз способствуют функциональным и морфологическим изменениям с развитием полиорганной недостаточности. Расстройства микроциркуляции усуглубляются нарушением свертывания крови (ДВС), которое характеризуется вначале диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, а затем — коагулопатией

Раздел по патогенезу ИТШ дополнен и уточнен профессором Н. Н. Плужниковым.

потребления вследствие мобилизации фибриногена, протромбина с одновременной стимуляцией фибринолиза.

Одной из проблем патогенеза инфекционно-токсического шока по праву считается отсутствие четких представлений о первичных патобиохимических изменениях в организме больных, формирующих стойкое падение АД до кри тических величин в результате изменения тонуса сосудов с потерей их чув ствительности к действию вазоконстрикторов. В последнее десятилетие накапливается все больше и больше экспериментальных данных и клинических наблюдений о вовлеченности в процесс формирования сосудистых проявлений инфекционно -токсического шока симпато-адреналовой, иммунной систем и различных изоформ NO-синтетазы клеток сосудистой стенки и макрофагов.

В основных чертах патогенез формирования циркуляторных расстройств при ИТШ можно представить следующим образом.

Избыточное поступление антигенов во внутреннюю среду организма со провождается возникновением функциональных и морфологических измене ний в гипоталамусе, нарушением взаимоотношений коры и подкорковых образований, активацией (с последующим истощением) гипофизарно-надпочечни-ковой системы. Итогом этих изменений является существенное увеличение уровня адреналина в циркулирующей крови. Стресс-гормон адреналин, помимо влияний через адренорецепторы на сосудистую стенку, изменяет тонус со судов путем увеличения уровня