5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни
.pdfдолжны находиться больные в периоде разгара заболевания (т. е. наибольшей эпидемической опасности), затем по мере выздоровления они должны переводиться в палаты для реконвалесцентов. Больные средней тяжести, нуждающиеся в этиопатогенетической инфузионной те-
рании и постоянном контроле медицинского персонала, помещаются в палаты интенсивной терапии и наблюдения.
Поэтому в каждом профильном отделении должны выделяться несколько типов палат. Например,
вотделении для больных острыми кишечными инфекциями:
—палата интенсивной терапии и наблюдения для больных среднетяжелой формой, нуждающихся в инфузионной терапии;
—для больных дизентерией в периоде разгара;
—для больных сальмонеллезом в периоде разгара;
—для больных энтероколитами в периоде разгара;
—для бактериовыделителей;
—для реконвалесцентов.
В инфекционных больницах (военных инфекционных госпиталях) должен иметься диагностический центр, состоящий из рентгенологического отделения с кабинетом УЗИ, отделения функциональной диагностики, лабораторного отделения (клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, серологические, паразитологические методы исследов ания).
Послегоспитальный этап. Основными задачами оказания медицинской помощи на послегоспитальном этапе являются медицинская реабилитация и динамическое наблюдение за переболевшими инфекционными заболеваниями.
Цель медицинских реабилитационных мероприятий — восстановление трудоспособности переболевших инфекционными заболеваниями. В гражданском здравоохранении реабилитация проводится силами амбулаторно-поликлини-ческой службы, могут быть использованы дома отдыха, пансионаты, санатории общеукрепляющего типа. Военнослужащие после некоторых перенес енных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф и др.) переводятся для медицинской реабилитации из инфекционных отделений в реабилитационные отделения госпиталей (в чрезвычайных ситуациях развертываются реабилитационные центры). Для скорейшего восстановления трудо- и боеспособности и возвращения военнослужащих в строй под врачебным наблюдением им проводится комплекс лечебно-восстановительных мероприятий: режим, диета, лечебная физкультура с элементами физической подготовки, витаминотерапия, по показаниям — общеукрепляющие и адаптогенные лекарственные препараты и физиотерапия. Срок медици нской реабилитации — до 30 сут. (в зависимости от тяжести течения болезни), по окончании реабилитации военнослужащие направляются в войсковую часть.
Цель динамигеского наблюдения за переболевшими инфекционными заболеваниями — клиниколабораторный контроль за состоянием здоровья в периоде реконвалесценции, выявление и лечение остаточных явлений инфекционного процесса, признаков появления возможных рецидивов, формирования бак-терио- и вирусоносительства и хронизации заболевания. Реконвалесценты, переболевшие актуальными в этом отношении инфекциями (менингококковая инфекция, дифтерия, ангина, острые диарейные инфекции, тифо-паратифоз-ные заболевания, вирусные гепатиты и др.), ставятся на учет участковыми врачами (врачами войсковых частей). Динамическое наблюдение проводится с использованием бактериологического и паразитологического обследования (с помощью специалистов бактериологических лабораторий, СЭС и СЭО). Консультативную помощь участковым терапевтам и войсковым врачам оказы вают врачи-инфекционисты КИЗа (на базе поликлиники или инфекционного отделения госпиталя). Сроки динамического наблюдения за переболевшими обусловлены нозологической формой заболевания.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ МАССОВЫХ ВСПЫШЕК ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При возникновении крупных эпидемических вспышек и эпидемий инфек ционных заболеваний возникает резкое несоответствие между огромным объе мом необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий и имеющимися медицинскими силами и средствами, а также методами и формами повседневной работы гражданского здравоохранения и военно-медицинской
службы. В этих случаях эффективность оказания меди цинской помощи больным определяется организацией диагностических и ле чебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах, позволяющей выполнить оптимальный объем работы и предотвратить значительное число неблагоприятных исходов инфекционных заболеваний.
Догоспитальный этап. Основная тяжесть лечебно-диагностической работы непосредственно после возникновения массовых вспышек инфекционных заболеваний будет ложиться на амбулаторнополиклиническое звено в связи с обращением за помощью большого количества больных, часть которых будет нуждаться в неотложной помощи по жизненным показаниям. В сл учаях невозможности эвакуации больных в лечебный стационар потребуется увеличение объема медицинской помощи на дому с привлечением всего врачебного персонала поликлинического звена (участковых терапевтов, специалистов всех тера певтических и хирургических специальностей под методическим и практическим руководством инфекционистов и эпидемиологов КИЗов и СЭС), а также службы скорой и неотложной помощи. При возникновении крупных эпидемий, очага опасных инфекционных заболеваний или инфекции, на которую распространяются Международные медико-санитарные правила, решением Санитар-но- противоэпидемической комиссии (СПК) для оказания практической и методической помощи могут использоваться инфекционные бригады экстренной специализированной медицинской помощи (ИБЭСМП), специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ) и другие специализированные форми рования Министерства чрезвычайных ситуаций. В Вооруженных силах задачи этого этапа выполняет медицинская служба войсковых частей, при необходимости используется помощь мобильных групп врачей-инфекционистов и эпидемиологов военно-лечебных и санитарно-противоэпидемических учреждений окружного (флотского) и центрального подчинения.
В системе противоэпидемических мероприятий особое место занимают раннее активное выявление инфекционных больных или подозрительных на инфекционное заболевание, своевременная диагностика, оказание неотложной помощи и эвакуация в инфекционные стацион ары.
Выявление больных. При возникновении эпидемических вспышек инфекци онных заболеваний раннее активное выявление инфекционных больных дол жно быть организовано по территориальному признаку медицинскими бригадами (врач, медицинская сестра), формирующимися на базе поликлиник, медицинских пунктов, диспансеров, с проведением опроса населения и осмотра больных или подозрительных на инфекционное заболевание. После постанов ки предварительного диагноза оказывается первая врачебная помощь, включая неотложную помощь больным в тяжелом состоянии, или проводится лечение больных при задержке эвакуации. Одновременно производится забор матери-
ала для бактериологического исследования и направления в лабораторию санэпидстанции (санэпидотряда).
Ранняя клинжеская и дифференциальная диагностика. Эффективность противоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным в значительной степени определяется своевременностью и правильностью диагностики.
В большинстве случаев диагностика вспышек инфекционных заболеваний не представляет для практических врачей больших затруднений, особенно в период их разгара и поступления больных с характерными клиническими проявлениями заболевания. Тем более, что чаще всего имеют место эпидемические вспышки или эпидемии заболеваний, хорошо знакомых участковым врачам, врачам поликлиники и войсковым врачам: острые респираторные за болевания (грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синцитиальные, коронавирусные, риновирусные инфекции), ангины, острые кишечные инфекции (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез), вирусные гепатиты А, В, С, D, Е и др.
Однако во многих регионах России, особенно при осложнении эпидемической ситуации при локальных военных конфликтах, стихийных бедствиях и катастрофах могут встречаться эпидемические вспышки заболеваний, менее известных широкому кругу врачей, таких как ки шечные (брюшной тиф, пара-тифы А и В, холера, иерсиниоз, энтеровирусные болезни, полиомиелит и др.), воздушно-капельные (пневмохламидиоз, легионеллез, микоплазмоз, менинго' кокковая инфе кция, дифтерия и др.), природно-очаговые и трансмиссивные инфекции (геморрагические лихорадки — с почечным синдромом, Омская и Крым-Конго; клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, сыпной
тиф, малярия, лихорадка Западного Нила, кожно-бубонные и легочные формы чумы), не исключен занос в нашу страну и опасных геморрагических лихорадок (Ласса, Эбо-ла, Марбург, синдром Ханта и др.). Кроме того, в крупных городах при авариях канализационных и водопроводных систем, в сельской местности в регионах с теплым и жарким климатом не исключено появление эпидемических вспышек смешанных кишечных инфекций (шигеллез, брюшной тиф, вирусный гепатит А, холера и др.) и их сочетаний с трансмиссивными болезнями, при которых клиническая картина заболеваний не укладывается в какую-либо одну нозологическую форму.
В связи с этим на догоспитальном этапе в ряде случаев в процессе ранней клинической диагностики нозологической формы болезни могут возникнуть серьезные затруднения, особенно при выявлении первых больных в начальном периоде болезни, до разв ития характерных, наиболее типичных для того или иного инфекционного заболевания симптомов. В этих случаях целесообразно использовать принцип клинико-синдромальной диагностики путем выявления ведущих синдромов заболевания.
После выявления ведущего синдрома до постановки этиологического диагноза можно ориентировочно распределить инфекционные заболевания по их начальным клиническим признакам на пять основных групп:
1)с преимущественным поражением дыхательных путей и легких;
2)с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и органов пищеварения;
3)с поражением центральной и периферической нервной системы:
4)с поражением кожи и слизистых оболочек;
5)с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений.
При заболеваниях первой группы, кроме общей интоксикации и лихорадки, выражены признаки поражения органов дыхания: одышка, боль в груди, хрипы в легких, кашель с мокротой (осложненный грипп, пневмококковая пневмония, лихорадка Ку, орнитоз, легионеллез, микоплазмоз и др.), кашель с кровянистой мокротой (крупозная пневмония, туберкулез, легочные формы чумы и сибирской язвы). К этой же группе относятся заболевания с преи мущественным поражением лимфоидного кольца ротоглотки (ангина, дифтерия и др.).
Во второй группе заболеваний общетоксические явления сочетаются с выраженными желудочными и кишечными симптомами: тошнота и рвота, понос, боли в животе, болезненность кишечника (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции, вызванные условнопатогенными бактериями, ро-тавирусная инфекция, брюшной тиф и паратифы А и В, поражения стафилококковым токсином, амебиаз и балантидиаз, холера и др.).
К третьей группе можно отнести ботулизм, столбняк, бешенство, бактери альные гнойные менингиты и менингоэнцефалиты (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, пфейфферовский и др.), туберкулезный менингит, серозные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты (клещевой, комариный, боррелиозный, восточный американский, Коксаки-Экхо, герпетический и др.). При различной симптоматологии их объединяет наличие патологических изменений нервной системы, которые могут возникнуть уже в самом н ачале болезни (например, туман перед глазами и двоение предметов при ботулизме, чувство напряжения и затруднения при открывании рта, судорожные сокращения мышц лица и затылка при столбняке; раннее нарушение сознания и менингеальные симптомы при менингоэнцефалитах).
При заболеваниях четвертой группы, наряду с выраженной интоксикацией, на первый план выступает экзантема, которая может быть пятнистой (корь, клещевой риккетсиоз, туляремия, паратифы А и В), розеолезная (брюшной тиф, сыпной тиф, начальный период оспы); геморрагическая (менингококце-мия, легионеллез, геморрагические лихорадки, сыпной тиф, туляремия, септическая форма чумы), пузырьковая (ветряная оспа, натуральная оспа, мелио-идоз, сибирская язва).
Пятая группа заболеваний характеризуется резкими общетоксическими проявлениями, высокой лихорадкой и общим тяжелым состоянием до появления выраженных органных изменений (генерализованные формы туляремии, сибирской язвы, чумы, сапа).
На основании синдромального предварительного диагноза представляется возможным проведение ранней неотложной помощи, а также рациональной патогенетической и, в ряде случаев, этиотропной терапии. Это особенно важно при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми молниеносными формами некоторых инфекционных заболеваний (менингококковая инфекция,
дифтерия, сальмонеллез, холера, геморрагические лихорадки, чума и др.). Кро ме того, выделение ведущего синдрома позволяет более точно определять на правление и комплекс лабораторных и специальных исследований для уточнения клинической диагностики, определить степень эпидемической опасности
больных, правильно наметить противоэпидемические мероприятия и провести медицинскую сортировку больных.
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе. Важнейшее условие правильной организации лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий — осуществление медицинской сортировки инфекционных боль ных. Медицинская сортировка на амбулаторнополиклиническом этапе должна предусматривать выделение однородных групп больных:
1)по предварительному диагнозу (группа больных с преимущественным поражением отдельных органов и систем);
2)по тяжести состояния и транспортабельности;
3)по эвакуационному предназначению;
4)по степени эпидемиологической опасности.
Чаще всего эпидемические вспышки или эпидемии обусловлены какой -либо одной инфекцией (моноинфекцией). В ранние сроки болезни каждому больному выставляется диа гноз, базирующийся на выявляемом ведущем кли ническом синдроме (пневмония, острая кишечная инфекция, менингит и др.). При эпидемических вспышках, вызванных несколькими инфекциями (полиинфекцией), необходимо указывать имеющиеся сочетания синдромов (например: острая кишечная инфекция в сочетании с гепатитом).
Тяжесть состояния больных определяется на основании клинико-патогене-тических признаков, выявленных у больного, как крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное, отмечается наличие факторов риска развития критических состояний и осложнений.
Транспортабельность инфекционных больных будет определяться, кроме тяжести состояния, условиями транспортировки (расстояние, продолжительность, вид транспорта, характер дороги при эвакуации автотранспортом, высота полета при эвакуации авиатранспортом и другие факторы).
В соответствии с тяжестью состояния и наличием факторов риска должна быть оказана медицинская помощь и определена очередность эвакуации и эвакуационное предназначение (инфекционные больницы и госпитали, инфекционные и терапевтические отделения многопрофильных больниц и госпиталей и т. д.).
Сортировка больных (зараженных высококонтагиозными, контагиозными, малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями) осуществляется по степени эпидемиологической опасности. Больные с симптомами поражения органов дыхания (первая группа) наиболее опасны для окружающих, поэтому в отношении их требуется проведение строгих противоэпидемических мероприятий. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с поражением органов пищеварения (вторая группа). Мало опасны или совсем не опасны больные с заболеваниями третьей группы. Труднее решать вопрос в отношении лиц с заболеваниями четвертой и пятой групп. Здесь могут быть больные как высококонтагиозными, так и малоконтагиозными инфекциями.
Неотложная помощь. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе должно проводиться всем больным в тяжелом состоянии и при признаках (или риске) развития критических состояний. В связи с тем, что диагноз нозологической формы в начальном периоде эпидемической вспышки у каждого конкретного больного может быть неизвестен, объем неотложных терапевтических мероприятий определяется на основании выявления признаков клиникопатогенетических синдромов неотложных состояний.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе является первым этапом проведения интенсивной терапии и не должна задерживать эвакуацию больных в лечебные учреждения. Поэтому введение инфузионных средств необходимо проводить во время транспортировки, в лечебных учреждениях мероприятия неотложной помощи по своему объему и характеру должны соответствовать интенсивной терапии.
При развитии признаков инфекционно-токсического шока (тахикардия, ар териальная гипотензия, олигоанурия) необходимо внутривенное струйное введение плазмазамещающих (реополиглюкин — 400 мл или гемодез — 400 мл) или изотонических (0,9% раствор хлорида натрия — 400 мл)
растворов и глю-кокортикоидов (преднизолон 90—120 мг), ингаляция кислорода, при отсут ствии эффекта и продолжающемся падении артериального давления — внутривенное введение мезатона 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
При появлении признаков острого геморрагического синдрома (геморраги ческая экзантема и энантема, кровотечения) используются те же средства, что и при инфекционно-токсическом шоке. При первой стадии диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови — гиперкоагуляции (свертывание крови в игле, положительный симптом щипка) дополнительно вводится внут ривенно 10 тыс. ЕД гепарина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При вто рой стадии ДВС-синдрома — гипокоагуляции (распространенная, местами сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в рвотных массах, моче, испражнениях) гепарин противопоказан, внутривенно вводится глюконат или хлорид кальция 10 мл 10% раствора, внутримышечно — викасол 1 мл 1% раствора.
При острой дыхательной недостаточности (одышка, ощущение недостатка воздуха, тахикардия) необходимы ингаляция кислорода, полусидячее положение больного. При паренхиматозном типе ОДН (пневмония, отек легких) — внутривенное введение строфантина 0,5 мл 0,05% раствора или коргликона 1 мл 0,06% раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) и ла-зикса 4—6 мл 1% раствора. При вентиляционном типе ОДН (нарушение воз-духопроводимости) — внутривенно эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы, преднизолон — 90 мг, глюконат или хлорид кальция К) мл 10% раствора, внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора, при резком возбуждении — внутривенно натрия оксибутират 10 мл 20% раствора; при сте-нозирующем ларинготрахеобронхите и отсутствии эффекта от предыдущих ме роприятий — трахеостомия или интубация.
При дегидратационном синдроме (жажда, сухость кожи и слизистых, тахи кардия, склонность к артериальной гипотензии, снижение тургора кожи, олигоанурия) следует проводить первичную регидратацию с использованием внутривенного введения солевых растворов (трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол) до 2 л и более. Первые 1000 мл вводят струйно, последующие — по 120— 140 кап./мин. Затем, при отсутствии рвоты, глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации (регидрон, гастролит и др.). При сердечной слабо сти — внутривенно капельно коргликона 0,06% раствор 1 мл.
При развитии симптомов церебральной гипертензии (менингеальные симптомы, общая гипертензия, рвота) целесообразно внутримышечное введение преднизолона (30—60 мг), фуросемида (лази кса) 2 мл 1% раствора и димедро ла 1 мл 1% раствора, подкожно кофеина бензоата натрия 2 мл 20% раствора
или внутривенно (медленно) эуфиллина 10 мл 2,4% раствора и глюкозы 10 мл 40% раствора, ингаляция кислорода.
При инфекционно-токсической энцефалопатии (оглушенность, сопор, кома) показано внутривенное капельное введение гемодеза — 400 мл или 10% раствора глюкозы — 400 мл, преднизолона — 30 мг, лазикса 2 мл 1% раствора.
При печеночной коме внутривенно вводится 5% раствор глюкозы (1000 мл), преднизолон — 60 мг, 5% аскорбинат натрия — 5 мл; внутримышечно витамин В12—500 мкг и 1% викасол — 1 мл, оксигенотерапия.
В случаях клинико-эпидемиологической диагностики нозологической фор мы заболевания неотложная помощь на догоспитальном этапе существенно дополняется.
При тяжелом течении гриппа, независимо от синдрома неотложного состо яния, неотложная помощь включает внутримышечное введение противогриппозного донорского гамма-глобулина (6 мл внутримышечно), а при его отсутствии — донорского противокоревого гамма-глобулина или сывороточного полиглобулина, метициллина (500 тыс. ЕД) или пенициллина (1 млн ЕД), преднизолона (60 мг), при гипертермии — анальгина 2 мл 50% раствора.
При генерализованных формах менингококковой инфекции необходимо ввести внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина или 1,0 г левомицетина сукцината натрия, дифференцированные мероприятия неотложной помощи проводятся в зависимости от клинико-патогенетического синдрома неотложного состояния.
При малярийной коме внутривенно капельно вводится делагил 5 мл 5% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или хинина дигидрохлорид 1 мл 50% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно — преднизолон (60 мг), кофеина бензоат натрия 2 мл 20% раствора, внутримышечно сульфат магния 10 мл 25% раствора. При обезвоживании — внутривенно капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
При ботулизме необходимо немедленное промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, солевое слабительное (30 г сернокислой магне зии в двух стаканах воды), обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид 0,025 г или фуросемид 0,04 г внутрь). Обязательно парентеральное введение противоботулинических антитоксических сывороток, до установ ления типа ботулотоксина — внутримышечно в дозах по 15 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В.
При дифтерии, осложненной стенозом гортани, внутримышечно (после внутрикожной и подкожной пробы) вводится: противодифтерийной сыворотки 100 000 ME, преднизолона — 90 мг, бензилпенициллина — 1 млн ЕД, димедрола 1 мл 1% раствора. При локализованном крупе показана интубация, при нисходящем — трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани и трахеи с помощью электроотсоса.
Лечение на догоспитальном этапе. В случае задержки эвакуации объем медицинской помощи инфекционным больным, независимо от тяжести состояния, должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в инфекционном стационаре (антибиотики, противовирусные средства, антитоксические сыворотки, парентеральное введение жидкостей, оксигенотерапия, сердечнососудистые и другие средства).
Всем больным непосредственно после осмотра назначается этиотропное лечение. В случаях неустановленного этиологического диагноза выбор этиотропных средств зависит от преобладающего типа органных поражений у больных и резистентности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам. При массовых вспышках инфекционных заболеваний этиотропная терапия на догоспитальном этапе должна быть ограничена назначением лекарственных форм антибиотиков и химиопрепаратов для приема внутрь, парентеральное введение проводится только больным в тяжелом и критическом состоянии (в порядке оказания неотложной помощи).
Больным с неясным диагнозом (в первый период вспышки), с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений в случаях тяжелого течения болезни целесообразно применение этиотропных препаратов самого широкого спектра действия с использованием антибиотиков резерва, с учетом предполагаемого возбудителя болезни (доксициклин, гента-мицин, рифампицин, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны), противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон, нормальный человеческий иммуноглобулин).
Больным с воспалением дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит) при тяжелом течении назначают ремантадин, противогриппозный иммуноглобулин, для профилактики осложнений — антибиотики с антистафилококковым действием.
Терапия больных с преимущественным поражением органов дыхания должна проводиться с учетом широкого распространения пневмококковых пневмоний, наиболее эффективными при которых остаются антибиотики пеницил-линовой группы. Пенициллин и таблетированный ампициллин могут использоваться также при поражениях легких, вызванных гемолитическим стрептококком и лептоспирами. При стафилококковых пневмониях более эффективны цефалоспорины III поколения и ингибиторзащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).
Эти же препараты эффективны при лечении пневмоний, вызванных гемо-фильной палочкой, легионеллой, листерией, моракселлой, сибиреязвенной инфекцией. Препаратами резерва в этих случаях являются макролиды (эритромицин, спирамицин, азитромицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриак-сон).
При ряде поражений легких показано применение антибиотиков тетрацик-линового ряда. К таким болезням относятся пневмонии, вызванные хламидия-ми (орнитоз), микоплазмами, бруцеллами. При легочных формах туляремии и чумы эффективны стрептомицин, сизомицин, рифампицин, при легочных формах мелиоидоза и сапа — рифампицин, доксициклин, сульфатон.
В связи с тем, что в начальном периоде эпидемической вспышки этиологи ческий агент будет неизвестен, стартовую антибиотикотерапию тяжелых пневмоний следует проводить с учетом
клинико-эпидемиологических предпосылок о предполагаемом возбудителе, используя один из препаратов: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, рифампицин, доксициклин или комбинации трех первых препаратов.
При менингококковом и пневмококковом менингитах используются мас сивные дозы препаратов пенициллинового ряда (бензилпенициллин, ампициллин), или левомицетина-сукцината, или цефалоспорины III поколения (цефо-таксим, цефтриаксон), или меропенем, при дифтерии — массивные дозы пенициллина, эритромицин, цефотаксим.
При лечении больных с преимущественным поражением органов пищева-
рительной системы, в связи с высокой частотой приобретенной резистентности патогенных бактерий к ампициллину, тетрациклину, левомицетину и ко-три-моксазолу, при тяжелых формах заболевания целесообразно использовать фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин), или цефтриаксон, или имипенем.
При лечении тяжелых форм вирусных гепатитов А, В, С, Е, дельта и микст-инфекции рекомендуется использование индукторов интерферона (цик-лоферон, неовир) или альфаинтерфероны (реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А и др.). При лечении некоторых тяжелых вирусных инфекций (грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ко ревые и герпетические менингоэнцефалиты и другие нейроинфекции) также эффективны индукторы интерферона, альфа-интерфероны и некоторые химиопрепараты, при клеще вом энцефалите, кроме этого, рекомендуется донорский гамма-глобулин и ри-бонуклеаза.
Эвакуация больных в стационар. При эпидемической вспышке моноинфекции очередность эвакуации зависит от тяжести состояния больных: в первую очередь эвакуации в инфекционный стационар подлежат с учетом транспортабельности тяжелые больные, затем среднетяжелые и легкие больные.
При полиэтиологической эпидемической вспышкез первую очередь эвакуируются тяжелые больные и все зараженные высококонтагиозными заболеваниями и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больные в состоянии средней тяжести и больные контагиозными инфекциями с признаками поражения органов пищеварения эвакуируются во вторую очередь, все остальные категории больных — в третью очередь.
Лечение больных легкими формами контагиозных, малоконтагиозных и неконтагиозных инфекций может, в зависимости от обстоятельств, проводиться в домашних условиях с использованием этиотропной терапии.
Больные высококонтагиозными инфекциями направляются в инфекцион ные больницы (военнополевые инфекционные госпитали особо опасных инфекций, военно-полевые инфекционные госпитали), где развертываются бок-сированные отделения, работающие в строгом противоэпидемическом режиме. Больные контагиозными инфекциями направляются в инфекционные отделения многопрофильных больниц (военных госпиталей). При недостатке коек размещение больных малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями осуществляется в терапевтических отделениях больниц (военных госпиталей), переведенных на режим работы инфекционных отделений.
Инфекционные больные эвакуируются в лечебные учреждения специальным санитарным транспортом. Для этого используются, в первую очередь, санитарные автомобили больниц (военных госпиталей), скорой и неотложной помощи, а также поликлиник (медицинских пунктов войсковых частей). Категорически запрещается эвакуировать инфе кционных больных совместно с соматическими больными, а также транспортом общественного пользования. В одной машине могут перевозиться только больные с одним и тем же инфекционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями.
Авиатранспортом могут эвакуироваться все инфекционные больные, за исключением находящихся в состоянии резкого психического возбуждения. Транспорт должен быть оборудован бачками с водой, подкладными суднами, мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дезинфицирующи ми растворами.
Тяжелобольных с контагиозными инфекциями должен сопровождать врач или фельдшер, снабженный всем необходимым для оказания неотложной помощи в пути.
Организация приема инфекционных больных в стационар. Прием больных должен проводиться по принципу пропускной системы и полного разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями. Дежурный по контрольно-пропускному пункту лечебного учреждения, проверив медицинские документы и убедившись, что больные прибыли по назначению, докладывает заведующему приемного отделения.
Санитарный автомобиль после разгрузки направляется на площадку для проведения дезинфекции транспорта, где подвергается обеззараживанию силами персонала приемного отделения. О дезинфекции санитарного транспорта делается запись в журнале учета дезинфекционных мероприятий. На путевом листе ставят штамп о проведении обеззараживания.
На этапах оказания специализированной медицинской помощи в условиях поступления инфекционных больных с различной структурой инфекционных болезней первостепенное значени е приобретает организация медицинской сортировки больных.
Медицинская сортировка поступающих больных проводится врачом при емного отделения инфекционной больницы (госпиталя), дежурным вра чом-инфекционистом; при массовом поступлении к приему больных привлекаются врачи профильных инфекционных отделений.
Больные распределяются по установленному в приемном отделении диагнозу или начальным клиническим признакам заболевания. При установлении этиологии заболевания осуществляется распределение по нозологическому принципу. Прием больных каждого потока (группы больных) проводится раздельно. С этой целью выделяются смотровые с отдельным входом и санитарные пропускники. Размещение помещений должно обеспечивать полную изоляцию между потоками и группами больных.
Больные в тяжелом состоянии и с риском развития тяжелых осложнений, нуждающиеся в неотложной помощи, направляются в отделение (блок, палату) интенсивной терапии и реанимации, где они размещаются в зависимости от вида инфекции в отдельных палатах (пол убоксах).
Медицинская сортировка в лечебных отделениях. На основании поставленного диагноза все поступившие направляются в лечебные отделения для однотипных (по нозологической форме и тяжести состояния) больных.
При наличии диагностического отделения больной, в случае сомнительного диагноза, задерживается в этом отделении до установления нозологического диагноза (до трех суток), после чего переводится в профильное отделение (палату). При отсутствии диагностического отделения больной помещается в отдельную палату.
Медицинская сортировка инфекционных больных в профильных отделени ях проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями.
Больные в периоде разгара заболевания (и наибольшей эпидемиологической опасности) находятся в отдельных палатах (в одной половине отделения), где им обеспечивается соответствующий уход, режим, однотипный объем диагностических и лечебных мероприятий. Больные, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и инфузионно-трансфузионной терапии, размещаются в специальной палате (интенсивной терапии). По мере выздоровления больные переводятся в палаты для реконвалесцентов.
Кормление больных в периоде разгара заболевания должно проводиться в палатах, а реконвалесцентов — в столовой.
Обследование и лечение больных проводится в зависимости от клинических форм и тяжести заболевания.
Принципы организации противоэпидемического режима. Работу лечебных учреждений по приему больных при их массовом поступлении можно разделить на два периода: с момента сигнала о появлении массовой вспышки заболевания до установления этиологического диагноза и получения результатов микробиологической диагностики.
В первом периоде при поступлении больных с клиническими признаками высококонтагио зных инфекций необходима организация строгого противоэпидемического режима. В этом случае предусматривается проведение всего комплекса противоэпидемических и защитных мероприятий, необходимых при работе с больными легочной формой чумы, натуральной оспой, опасными геморрагическими лихорадками. Все дезинфекционные мероприятия осуществ ляются в режиме, разработанном применительно к наиболее устойчивому спо-рообразующему возбудителю —
сибиреязвенной палочке. Медицинскому персоналу проводится экстренная профилактика химиопрепаратами по общей схеме. Медицинский персонал работает в защитной одежде I типа.
Во втором периоде — при установлении возбудителя высококонтагиозного заболевания — строгий противоэпидемический режим сохраняется. Режим дез инфекции определяется в соответствии с выделенным возбудителем. Медицинский персонал подвергается экстренной профилактике по специальным схемам. Медицинский состав продолжает работать в защитном костюме I типа при подтверждении диагноза легочной и септической формы чумы, легочных форм сибирской язвы, сапа и туляремии, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола, Марбург, натуральной оспы, а также при вскрытии трупов лиц, погибших от этих заболеваний.
При установлении диагноза бубонной кожной формы чумы, септической формы сиби рской язвы, сапа и вирусных энцефаломиелитов лошадей следует работать в костюмах II—III типов. При обслуживании больных другими инфекциями медицинский персонал использует одежду IV типа. Однако при уходе за тяжелобольными холерой и другими диарейными инфекциями дополнительно надевают перчатки, нарукавники и фартук. При установлении диагнозов бруцеллеза, мелиоидоза, кожной формы сибирской язвы или другой нозологической формы, относящейся к неконтагиозным или малоконтагиозным инфекциям, в лечебных учреждениях объявляется обычный противоэпидемический режим работы.
Правила выписки реконвалесцентов из стационара. Условиям и порядку выписки выздоравливающих из инфекционных стационаров принадлежит важное место в ряду лечебнопрофилактических мероприятий.
Основным условием выписки из стационаров является клиническое выздоровление. Однако при ряде инфекций исчезновение клинических проявлений болезни не совпадает с прекращением выделения микроорганизмов во внешнюю среду.
Несовпадение клинического и «микробиологического» выздоровления обусловливает необходимость специальных контрольных обследований. Таким обследованиям подлежат все переболевшие инфекциями, при которых может возникнуть реконвалесцентное бактерионосительство.
Характер, сроки и кратность микробиологических исследований при выписке предусматриваются ныне действующими инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения.
Решение вопросов перевода и выписки больных возлагается на заведую щих (начальников) лечебно-диагностических подразделений инфекционной больницы (госпиталя). В выписном эпикризе отражаются основные клинические данные, характеризуются особенности течения инфекционного заболевания, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулируется развернутый диагноз заболевания, проведенная терапия и исход болезни. В статистической отчетности о деятельности инфекционной больницы отражается число лиц, выписавшихся из стационара.
При необходимости о выписке больного сообщается в территориальную санэпидстанцию (санэпидотряд) для дальнейшего наблюдения и обследования.
В поликлинику (медпункт войсковой части) направляется выписка из исто рии болезни с соответствующими рекомендациями.
Все выписывающиеся из инфекционных отделений проходят санитарную обработку: перед выпиской реконвалесцент должен принять ванну или душ, надеть ранее продезинфицированное белье и личную одежду (до переодевания обработанная одежда хранится в индивидуальном мешке).
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
БРЮШНОЙ ТИФ
Брюшной тиф (typhoid fever — англ., Abdominaltyphus — нем., abdominale fievre — фр.) — острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой,
симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.
Исторические сведения. Название болезни происходит от греческого слова typhos, что означает «дым», «туман», и до начала XIX столетия под термином «тиф» объединяли все лихорадочные состояния с помрачением или потерей сознания. Первые описания клинической картины брюшного тифа при надлежат французским врачам Бретано (1813) и Ш. Луи (1829). Классическое описание этого заболевания представил выдающийся русский терапевт С. П. Боткин (1868). Т. Брович в Кракове (1874) и Н. И. Соколов в Санкт-Петербурге (1876) обнаружили палочковидные микробы в пейеровых бляшках, а К. Эберт (1880) — в селезенке и мезентериальных лимфоузлах людей, умерших от брюшного тифа. Возбудителя в чистой культуре выделил Г. Гаффки (1884).
Этиология. Возбудитель брюшного тифа (S. typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду
Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамподвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. В биохимическом отношении отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода. Антигенная структура S. typhi характеризуется наличием соматического О (9, 12, Vi) — комплекса и жгутикового антигена H(d).
Возбудители брюшного тифа по чувствительности к типовым бактериофа гам подразделяются на 78 стабильных фаговаров. Фаготипирование представляет удобную метку для установления эпидемиологической связи между заболеваниями и выявлением источника инфекции. Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного ор ганизма. S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде — в почве, воде могут сохраняться до 1—5 месяцев, в испражнениях — до 25 дней, на белье — до 2 нед., на пищевых продуктах — от нескольких дней до недель, особенно продолжительно — в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18° С они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.
Эпидемиология. Брюшной тиф относится к кишечным антропонозам. Единственным источником и резервуаром инфекции является человек. Источ ником инфекции чаще всего являются хронические бактерионосители возбудителя брюшного тифа, которые, оставаясь практически здоровыми, выделяют сальмонеллы в течение продолжительного времени (годы и даже десятки лет). Представляют также опасность лица с легкими и атипичными формами болезни, т. к. они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе на объектах питания и водоснабжения.
Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищи. Контактно-бытовой путь передачи 5. typhi наблюдается редко, преимущественно среди детей. Водные вспышки возникают при загрязнении водоисточников сточными подами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды. Опасность пищевых заражений состоит в том, что в некоторых продуктах (молоко, холод ные мясные закуски) сальмонеллы брюшного тифа могут сохраняться и даже размножаться. Риск возникновения заболевания в этих случаях увеличивается вследствие большой инфицирующей дозы возбудителя.
Восприимчивость людей к брюшному тифу различная, несмотря на то, что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении и эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей. Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света. Однако в большей степени оно распространено в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарно-коммунального обустройства населения.
Патогенез и патологическая анатомия. Разработанная еще в 1924— 1934 гг. Ш. Ашаром и В.
Лаверне фазовая теория патогенеза брюшного тифа сохранилась в целом до настоящего времени. На ее основе выделяют следую щие звенья патогенеза: внедрение возбудителя в организм, развитие лимфаденита, бактериемию, интоксикацию, паренхиматозную диффузию, выделение возбудителя из