5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни

В разгаре заболевания больные вялые, адинамичны. Лицо маскообразное, со сглаженными чертами. Одно-, а чаще двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет, иногда анизокория. Возмо жны нистагм, косоглазие. Нарушается конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происходит с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Сли зистая ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой. Отмечается парез мягкого неба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связок. Голосовая щель расширена. Больные малоподвижны. Маскообразное застывшее лицо, закрытые вследствие птоза глаза, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате сознания. Кашель отсутствует, ды хательные шумы ослаблены. Нарастают гиперкапния, респираторный ацидоз.

Изменения сердечно-сосудистой системы обнаруживаются преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни в виде тахикардии, артериальной гипотензии, а иногда гипертензии, метаболических изменений ЭКГ.

Периферическая кровь практически не меняется, за исключением моноци -тоза, встречающегося не во всех случаях. В то же время лейкоцитоз, нейтрофилез и увеличенная СОЭ должны настораживать в отношении гнойных осложнений ботулизма, пневмонии.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкие случаи характеризуются стертостью или моносимптомностью некрологических проявлений. Чаще наблюдаются лишь расстройства аккомодации, небольшой птоз, иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости, гипосаливации. Продолжительность — от нескольких часов до нескольких суток. При среднетяжелом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, выраженность которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2—3 нед. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарастанием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии летальный исход обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2—3-й день болезни.

Выздоровление происходит медленно. Одним из ранних признаков улучше ния является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдать ся в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Некоторыми особенностями отличаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекционная интоксикация. При'раневом ботулизме более продолжи тельные сроки инкубационного периода (4—14 дней), но неврологическая симптоматика характерна для ботулизма. Следует отметить, что у этих пациентов нет факта употребления продуктов, которые могли бы содержать ботулинический токсин. Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) наблюдается чаще при искусственном вскармливани. Инкубационный период неизвестен и установить его не представляется возможным. Первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, поперхива-ние должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным проведением соответствующих диагностических мероприятий.

Осложнения. Ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, поэтому определенную опасность представляют осложнения, связанные с и нвазивными методами лечения (интубация, трахео-стомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присоединением вторичной госпитальной инфекции. Типичными осложнениями яв - ляются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Об их развитии свидетельствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается рентгенологическим методом обследования, диагностической и лечебной бронхоскопией. Значительно реже возможно развитие гнойного паротита. Процесс, как правило, односторонний, имеет все признаки бактериальной очаговой инфекции. Иногда при надавливании на воспаленную околоушную железу можно заметить выделение гноя из устья стенонова протока.

Редко встречается такое специфическое осложнение, как «ботулинический миозит», чаще поражаются икроножные мышцы. Может возникнуть сывороточная болезнь.

Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиляционная дыхательная недостаточность. Для ее своевременного выявления целесообразно проведение спирографических исследований, определение газов крови и ее кислотно-основного состояния.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ботулизма основывается на всестороннем анализе клинической картины заболевания и эпидемиологических предпосылок. Основными критериями диагностики ботулизма являются:

—периферический характер параличей;

—нарушения иннервации мышц (всегда двусторонние, хотя не одинаково выраженные);

—гипосаливация и парез желудочно-кишечного тракта в разгаре заболевания.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относятся менингеальные симптомы, патологические изменения спинномозговой жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности, болевые неврологические симптомы, судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических рас стройств. Они должны наводить на мысль о стволовых энцефалитах, бульбар-ных формах полиомиелита, нарушениях мозгового кровообращения, об отравлении атропиноподобными веществами. Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синдромом используется проба с антихолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. В настоящее время в связи с повышением заболеваемости дифтерией актуальна дифференциальная диагностика с дифтерийными полиневритами. Необходимо учитывать предшествовавшие неврологическим симптомам лихорадку и дифтеритическое поражение глотки, остаточные проявления которого могут еще сохраняться, а также нередкие одновременные тяжелые поражения миокарда, односторонний характер неврологических рас стройств.

При передозировке атропина или отравлении веществами со сходным действием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидриаз и сухость во рту, свойственные ботулизму. Но ботулиническую интоксикацию позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых сл учаях — судороги.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синдромом используется проба с антихолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта.

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при упо

треблении которых, возможно, произошло отравление. Могут применяться ре акции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, но они менее инфор мативны. В стадии разработки и внедрения реакция энзим-меченых антител.

Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци) казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма — отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм мла денцев подтверждается определением в их крови ботулотоксинов и (или) возбудителей и токсинов в испражнениях.

Лечение. Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленно й дыхательной реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показано промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2—5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то удаление содержимого желудка достигают рефлекторным вызыванием рвоты. С целью выведения из кишечника еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната, солевые слабительные.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными растворами больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Введение антитоксических сывороток является обязательным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом. Оно должно осуществлять ся в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая его лабораторного подтверждения. Для специфической антитоксической терапии обычно используются гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME типов А, С и Е, 5 тыс. ME — типа В и 3 тыс. ME — типа F. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37° С и вводят внутримышечно или внутривенно (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, то назначают моновалентную антитоксическую сыворотку.

При легких и среднетяжелых формах ботулизма можно обойтись однократным введением антитоксической сыворотки. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния, а также в случаях тяжелой формы заболевания повторные введения сывороток возможны уже через 6—8 ч, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4—5 дней с интервалами вначале через 8 ч, а затем 12—24 ч. Критерием эффективности антитоксических сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту, т. е. восстанавливается саливация.

Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обяза тельно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин внутрикожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю лечебную дозу.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5—2,0—5,0 мл и под прикрытием глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная нативная гомологичная плазма и человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 400 мл гемодеза (не более 4 сут. подряд), лактасол, растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, по 20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно В1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикостероидов не доказана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергических реакций или сывороточной болезни.

С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидинагидрохлорид по 15—35 мг/кг/сут. Антихолинэстеразные препараты (прозерин) в остром периоде эффекта не дают. Их можно назначать во время реконвалесценции, особенно при упорной атонии кишечника.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учи тывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности аналептики дыхания не показаны. Необходимы обеспечение воздухопроводимости верхних дыхательных путей, перевод больного на ИВЛ.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочнокишечном тракте и возможного дополнительного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, тетрациклины в среднетерапевтических дозах. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию.

Прогноз. Нейротоксическое воздействие ботулотоксинов обратимо, и со временем происходит полное восстановление иннервации. Однако летальность при ботулизме высокая, при отдельных групповых заболеваниях может достигать 30—40%. Смерть обычно наступает на 2—3-й день болезни вследствие вентиляционной дыхательной недостаточности.

Диспансеризация. Переболевшие ботулизмом подлежат наблюдению в течение года. После перенесенных среднетяжелых и тяжелых форм болезни показаны общеукрепляющие средства, витамины группы В, АТФ. При необхо димости проводятся функциональные исследования (ЭКГ, ЭМГ и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т. п. Домашние консервы перед употреблением необходимо прокипятить.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевши ми лицами — медицинскому наблюдению в течение 10—12 дней. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами.

Врачебная экспертиза. Лица, перенесшие тяжелую форму ботулизма, мо гут временно освобождаться от работы на период восстановительного лечения. Военнослужащим после среднетяжелых и тяжелых форм ботулизма предостав ляется отпуск по болезни. В отдельных случаях проходящие военную службу но контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

СТОЛБНЯК

Столбняк (Tetanus, тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) — острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и клоническими судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Термин Tetanus происходит от teino (греч.) — «тяну», «вытягиваю» и отражает резко выраженное при столбняке мышечное напряжение.

Исторические сведения. Еще врачи древних цивилизаций обратили внимание на связь между ранениями и развитием этой тяжелой болезни. Клиническая картина столбняка впервые четко описана Гиппократом (IVв. дон. э.), потерявшим от этой болезни своего сына Скамандроса. В дальнейшем изучением столбняка занимались Аретей, Гален, Цельс, Авиценна, Амбруаз Паре и многие другие. Русский хирург Н. Бредов (1803) считал, что после бешенства и чумы «нет почти болезни более смертельной, чем столбняк». Н. И. Пирогов писал: «Травматический столбняк, может быть, принадлежит к числу миазматических болезней, тем более, что многими наблюдениями доказано и эпидемическое его появление». Однако возбудитель столбняка был открыт только в 1883—1884 гг. русским врачом Н. Д. Монастырским и немецким ученым Ни-колаером. Чистую культуру возбудителя получил Китазато в 1887 г., а в 1890 г. он же получил свободный от микроба токсин и в том же году совместно с Берингом — антитоксическую сыворотку, которая использовалась как лечебная. Французский врач Рамон в 1923—1926 гг. после длительного воздействия формалином на столбнячный токсин при температуре 39—40° С получил анатоксин, который в последующем стали использовать для активной иммунизации против столбняка.

Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — относится к спорообразующим бактериям рода Clostridium, семейству Васillасеае. Представляет собой крупную, тонкую палочку с закругленными концами, длиной 4—8 мкм, шириной 0,3—0,8 мкм. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам. При температуре 37° С, благоприятных анаэробных условиях, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин: тетаноспазмин, тетаногемолизин и низкомолекулярная фракция, вызывающая усиление секреции медиаторов в нервно-мышечных соединениях. Токсин является одним из сильнейших ядов и уступает по силе только ботулотоксину. Однако в отличие от последнего в кишечнике не всасы вается и не разрушается.

Эпидемиология. Заболевание распространено во всех регионах земного шара, причем более высокая заболеваемость наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран и повышенной обсемененностью почвы возбудителем. Уровень ежегодной заболеваемости существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 50-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).

Больные эпидемической опасности не представляют. Попадание экзотокси на в ЖКТ не приводит к развитию болезни.

В России болезнь чаще регистрируется в южных районах — Краснодарский, Ставропольский край, Ростовская, Воронежская, Курская, Астраханская области.

Патогенез и патологическая анатомия. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покро вов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Патогенность Clostridium tetani обусловлена именно способностью микроорганизма образовывать в процессе своей жизнедеятельности токсины.

Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин — тетаноспазмин. Он представляет собой белок с молекулярной массой 150 000 Д, быстро разрушается под влиянием ультрафиолетовых лучей, но хорошо сохраняется в высушенном виде. Токсин действует дистанционно, т. к. бактерии Сl. tetani редко покидают пределы раны. Тетаноспазмин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму, прочно фиксируется на поверхности отростков нервных клеток. За счет рецепторопосредованного эндоцитоза проникает в них и путем ретроградного аксонального транспорта попадает в ЦНС. Механизм реализации токсических эффектов тетаноспазмина связан с воздействием с такими синаптическими белками, как синаптобревин и целлюбревин, результатом чего являетс я подавление высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, ГАМК) в синапсах. За счет избирательного блокирования тормозящего действия вставочных нейронов на мотонейроны нарушается координация эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникаю щие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется ды хательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.

Тетаноспазмин Cl. tetani обладает гемолитическим и кардиотоксическим действием. В патогенезе заболевания играет менее важную роль, хотя некото рые авторы склонны приписывать ему способность вызывать местный некроз тканей и разрушение фагоцитов. Процесс образования тетанолизина не связан с синтезом тетаноспазмина.

Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует тор можению парасимпатической нервной системы и может также приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

От глубины и распространенности поражения нервной системы зависит тяжесть заболевания, органных нарушений, а также прогноз заболевания.

Причинами смерти при столбняке являются асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, различные осложнения, особенно пневмонии. При вскрытии умерших находят отек легких, точечные кровоизлияния под серозными оболочками, полнокровие и отек мозга, т. е. картину, характерную для смерти от асфиксии. В скелетных мышцах наблюдаются явления коагуляционного некроза, разрывы, образование гематом. Сама рана специфических изменений не имеет.

Иммунитет после болезни не возникает, так как доза токсина, вызывающая заболевание, значительно меньше иммунизирующей антигенной дозы.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 1 до 21 сут. (в среднем 1-2 нед.), в отдельных случаях он превышает 30 сут., т. е. клинические проявления возникают уже после полного заживления инфицированных ран. Доказано, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Столбняк начинается всегда остро, как правило, на фоне удовлетворительного самочувствия, иногда ему предшествуют умеренно выраженные проявления астеновегетативного синдрома. Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение т. masseter. Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка, образующие классическую триаду: «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимической мускула туры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки. Поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Поскольку скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преобладают экстензорные проявления: ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и к гипоксии.

Особенностями поражения мышечной системы при столбняке считаются постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгаре болезни на этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты. Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии. Отмечаются затруднения мочеиспускания и дефекации вследствие спазма мышц промежности.

Со стороны внутренних органов специфических изменений нет. Очаговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Сознание остается ясным в течение всего заболевания.

По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк с описанными выше клиническими проявлениями и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с пораже нием центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица. шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма столбняка встречается нечасто и в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикар дия выявляется редко. Длительность болезни - до 2 нед.

Среднетяжелая форма заболевания характеризуется развитием поражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 1-2 раз в час, а их длительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжительность острого периода болезни - до 3 нед.

Тяжелая форма столбняка регистрируется, когда симптоматика забо левания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Такие фор мы всегда требуют интенсивной терапии, период тяжелого состояния продолжается не менее 3 нед.

Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности.

При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 3-4-й нед. болезни прекращаются совсем, однако тоническое напряжение мышц сохраняется еще около недели после исчезновения судорог. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. В

периоде поздней реконвалесценции имеются признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1-3 мес. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление.

Осложнения. Прогноз заболевания ухудшается в случае присоединения пневмонии. Развитию этого осложнения способствуют гиповентиляция, нарушение дренажной функции бронхов и гиперсекреция слизи, а также длительное обездвиживание больного, особенно при медикаментозном снятии судорог. При обширных ранениях нередко на фоне столбняка возникают гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон в области ворот инфекции, возможно присоединение септических осложнений.

Сила сокращения мышц в период судорог настолько велика, что может привести к переломам тел позвонков, отрыву мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей. Иногда развиваются компрессионные деформации позвоночника. Длительное тоническое напряжение мышц приводит к развитию мышечных контрактур, что требует специального лечения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови не обнаруживается самыми чувствительными методами. Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностического значения, так как оно может свидетельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотоксина являются ничтожным антигенным раздражителем и не вызывают иммунного ответа. В отдельных случаях применяются бактериологические методы (микроскопия мазковотпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях) для обна ружения возбудителя в месте расположения входных ворот инфекции.

Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и отмороже ния, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легкой перкуссии). Клинические проявления в разгаре болезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений. Опорными диагностически значимыми симптомами считаются тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия (классическая триада), тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость, ясное сознание в течение всего забо левания. Типично отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и отклонений от нормы результатов клинико-биохимических исследований ликвора, крови и мочи.

Сходная симптоматика может наблюдаться у больных бешенством. Отли чительными особенностями являются экзофтальм и мидриаз, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и «сардоническая улыбка» при бешен стве отсутствуют. На 5—7-й день болезни заболевание переходит в паралитическую стадию, неизбежно заканчивающуюся летальным исходом.

Отравления стрихнином можно отличить от столбняка, принимая во внимание мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряжения мышц.

Тетания, возникающая при гипофункции паращитовидных желез, отличается от столбняка поражением не только поперечно-полосатых, но и гладких мышц, постепенным началом болезни. Характерны боли в животе, диарея, бронхоспазм. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляются симптомы Эрба, Трус-со, Хвостека, «конская стопа» и «рука акушера». В плазме крови всегда обна руживается гипокальциемия.

Столбняк приходится дифференцировать также с менингитами и менинго-энцефалитами, истерическими и эпилептическими припадками, обострениями распространенного остеохондроза, черепно-мозговыми травмами.

Лечение. Больные столбняком обязательно госпитализируются в отделе ния интенсивной терапии и реанимации общего или инфекционного профиля. Большое значение имеет организация ухода за больными и их питания. Пациенты размещаются в отдельных палатах с максимальной изоляцией от внешних раздражителей, способных провоцировать судороги. При применении миорелаксантов необходимо использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний. Диета должна быть высококалорийной (№ 11т или зондовая с добавлением энпитов) для компенсации больших энерготрат при судорогах. Иногда необходимо неполное или полное парентеральное питание.

Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. На фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакими средствами. Для связывания циркулирующего токсина однократно внутримышечно вводят 50—100 тыс. ЕД противостолбнячной сыворотки или 900 ЕД противостолбнячного иммуноглобулина. По данным ряда авторов, ни раннее, ни повторное назначение этих препаратов не предупреждает развития тяжелых форм болезни.

Повторная хирургическая обработка или ревизия уже заживших ран при меняется с целью удаления инородных тел, некротизированных тканей и предотвращения попадания токсина в кровь.

Антибиотики следует назначать больным тяжелыми формами столбняка для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам (ампиокс 4 г/сут., карбенициллин 4 г/сут.), цефалоспоринам 2 и 3 поколений (цефотаксим, цефтриаксон в дозе 2—4 г/сут., цефуроксим 3 г/сут.), фторхинолонам (ципрофлоксацин 0,4 г/сут.) и другим антибиотикам широкого спектра действия.

Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах болезни судорожный синдром удается купировать парентеральным введением нейролептиков (амин азин до 100 мг/сут., дроперидол до 10 мг/сут.), транквилизаторов (седуксен — до 40-50 мг/сут.), хлоралгидрата (до 6 г/сут., в клизмах). Их применяют как изолированно, так и в со четании с наркотическими анальгетиками (нейролептанальгезия), антигиста-минными препаратами (димедрол 30—60 мг/сут., пипольфен и супрастин 75— 150 мг/сут.), барбитуратами (тиопентал-натрий и гексенал до 2 г/сут.). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3—4 приема. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект и уменьшает подобные реакции при длительном применении.

Судороги при тяжелых формах столбняка снимаются только при назначении миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ. Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов длительного действия (тубокурарин 15-30 мг/час, аллоферин 0,3 мг/кг, ардуан 0,04- 0,06 мг/кг, тракриум 0,4-0,6 мг/кг). Поскольку ИВЛ проводится в пролонгированном режиме (до 3 нед.), целесообразно использовать трахеостомию и современную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на выдохе, ибо максимально физиологичная вентиляция легких во многом предопределяет успех лечения. Коррекцию гомеостаза проводят по общим принципам интенсивной терапии.

Прогноз всегда серьезен. Без лечения летальность достигает 70—90%, но даже при адекватной и своевременной интенсивной терапии летальность превышает 10%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция, в неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление. Переломы и выраженные деформации позвоночника могут приводить к инвалидизации.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, но не ранее, чем на 30-й день от начала болезни. У переболевших длительно, в течение 1—3—6 мес, может сохраняться выраженный астенический синдром, иногда контрактура. Редко наблюдаются рецидивы (через несколько недель-месяцев после полного выздоровления). Это диктует необходимость динамического диспансерного наблюдения за переболевшими в течение 6—12 мес.

Профилактика. В календаре прививок предусмотрена 3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина 0,01— 0,10 МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85—99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 10—15 лет). Минимальный протективный титр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, га рантированная защита от столбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Посколь ку в каждом конкретном случае степень

напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, в связи с чем необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10—20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.

Врачебная экспертиза осуществляется в отношении реконвалесцентов после тяжелых и осложненных форм столбняка для решения вопросов о сроках временной нетрудоспособности или степени стойкой утраты трудоспособности. Военнослужащим, перенесшим легкие и среднетяжелые формы столбняка, предоставляется отпуск по болезни. Военнослужащие, перенесшие тяжелые и осложненные формы болезни, представляются на ВВК для решения вопроса о годности к военной службе.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

АНГИНА

Ангина — острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся явлениями интоксикации, лихорадкой, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (чаще в небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах.

Исторические сведения. Ангина известна со времен Гиппократа и Цель-са. Длительное время под этим термином понимали различные болезни, сопровождающиеся поражением ротоглотки, гортани, нарушением глотания и дыха ния (от лат. angere - сжимать, душить). В самостоятельную болезнь она выделена только на протяжении двух столетий. Однако и в наше время во врачебном лексиконе встречается неверная терминология -«скарлатинозная ангина», «дифтерийная ангина», «мононуклеозная ангина», «стафилококковая ангина», «аденовирусная ангина» и т. д.

При этом, во-первых, синдром тонзиллита отождествляется с нозологиче ской формой «ангина». Тонзиллит встречается при многих заболеваниях, в том числе при ангине, скарлатине, дифтерии зева и т. д. Во-вторых, игнорируется нозологический принцип диагностики инфекци онных болезней. Наличие тонзиллита при стафилококковой, аденовирусной и других инфекциях не меняет их нозологию. Они по-прежнему остаются упомянутыми инфекционными заболеваниями, протекающими с тонзиллитом, и не становятся ангиной. Ангина — самостоятельная нозологическая форма заболевания.

Этиология. Ангину вызывают бетагемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes). Известно более 80 сероваров этих микробов. Стрептококки представляют собою грамположительные коккообразные микроорганизмы, располагаю щиеся в препарате под микроскопом попарно или в виде цепочек. При выращивании на кровяном агаре они образуют колонии диаметром до 1 —2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов. В клеточной стенке стрептококков содержатся антигенные вещества (глюкуроновая и липотейхоевая кислоты, М-, Т- и R-протеины, липопротеиназа, полисахарид, пептидогликан и др.), которые вместе с экстрацеллюлярными продуктами (стрептококковый экзотоксин, стрептолизины — О и S, гиалуронидаза, протеиназа и т. д.) играют важную роль в патогенезе ангины и метатонзиллярных заболеваний.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные ангиной, скар латиной, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные ангиной и скарлатиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество стрептококков. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Способность возбудите лей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов (молоко, сметана, компоты, салаты с вареными яйцами и др.) может служить предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания.

Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимуще ственно в осеннезимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в обще житиях, казармах. В организованных коллективах (учебные заведения, воинские части и др.) заболеваемость ангиной может приобретать эпидемический характер. Обычно это наблюдается через 1—2 мес. с момента организации коллектива или его обновления (полного или частичного). Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15% (для организованных коллективов).

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются лимфоидные образования кольца Пирогова. Содержащаяся в оболочке бета-гемолитических стрептококков липотейхоевая кислота обладает сродством к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки и тем самым обеспечивает фиксацию этих микроорганизмов на поверхности миндалин или на других скопле ниях лимфоидной ткани. М-протеин стрептококков, являясь основным факто ром их вирулентности, подавляет способность фагоцитов поглощать и переваривать микроорганизмы.

Размножение стрептококков в организме сопровождается продукцией ими токсинов, вызывающих воспалительную реакцию тканей миндалин. Проникновение стрептококков и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям в лимфатические узлы вызывает регионарный (углочелюстной) лимфаденит.

При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, стрептококки могут проникать в околоминдаликовую клетчатку и вызывать ее воспаление (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс). Стрептококковые продукты, всасываясь в кровь, вызывают нарушение терморегуляции, токсическое поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желчевыделительной и других систем. Стрептококковый токсин стрептолизин- О оказывает кардиотоксическое действие (блокирует процессы тканевого дыхания в мышце сердца). Стрептококковая протеиназа вызывает мукоидное набухание соединительнотканных структур сердца. Стрептокиназа — превращает плазмин крови в плазминоген, оказывающий фибринолитическое действие и повышающий проницаемость антимикробных барьеров.

Воздействие стрептококковых антигенов на иммунную систему приводит к формированию гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Взаимодействие стрептококковых антител с циркулирующими стрептококковыми антигенами ведет к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело, способных при определенных условиях оседать на базальной мембране почечных клубочков, вызывая их поражение. Сенсибилизированные против некоторых стрептококковых антигенов Т-лимфоциты способны вступать в перекрестные реакции с антигенами капилляров почечных клубочков. Аутоиммунные и иммунопатологические факторы чаще встречаются и больше выражены при повторной стрептококковой ангине, чем при первичной. В связи с тем, что иммунные сдвиги достигают наибольшей выраженности в стадии ранней реконвалесценции, метатонзиллярные заболевания возникают в период, когда клинические признаки ангины уже исчезли, и реконвалесценты считают себя полностью здоровыми.

С первого дня болезни стрептококковые токсины вызывают воспалительную реакцию слизистой мягкого неба, язычка, небных дужек и тканей миндалин. Они обусловливают гибель лимфоцитов лимфоидных фолликулов миндалин. Некротизированные лимфоидные фолликулы превращаются в гнойную массу (фолликулярный тонзиллит). Основная часть лимфоидных фолликулов сосредоточена на участках миндалин, образующих лакуны. Гнойное расплавление их сопровождается появлением гнойного содержимого в лакунах (лакунарный тонзиллит).

Токсины высоковирулентных стрептококков способны подвергать некрозу также и соединительную ткань миндалин (некротический тонзиллит). В этих случаях очаг некроза неправильной формы темно-серого цвета и имеет четкую границу с остальными тканями.

Симптомы и течение. Инкубационный период при ангине составляет 1 — 2 сут. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в