5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни
.pdfЯвления общей интоксикации у них менее выражены и в клинической картине отступают на второй план. Продолжитель-ность лихорадочного периода достигает 8-9 дней, температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной.
Осложнения. Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе.
Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10— 15% от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80-90%) занимают острые вируснобактериальные пневмонии, которые выявляются до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и средн етяжелой формами. Грипп у пожилых и стариков осложняется пневмонией в 2 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.
Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ран ние внебольничные пневмонии, возникающие на 1-5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений.
В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характери зуется длительной лихорадкой (более 5 дней) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела. Нет положительной динамики в течении заболевания и самочувствии больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка. При - соединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицко-го) или после коротких покашливаний. У большинства больных
вкрови -лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Сцелью ранней диагностики (прогнозирования) острых пневмоний в самой начальной фазе до
формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется в амбулаторнополиклинических условиях (при лечении на дому) использован ие комплекса клинико-лабораторных показателей, включающего повышение температуры тела выше 39° С, симптомы трахеобронхита, одышку более 24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8 х 109 /л и СОЭ выше 13 мм/ч. Этот комплекс обнаруживался у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у заболевших гриппом дает основание для перевода этих больных в инфекционный стационар и проведения наряду с противогриппозным этиотропным и патогенетическим лечением цикла антибиотикотерапии.
В случае подозрения на осложнения со стороны ЛОР-органов показана консультация отоларинголога.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 40—50%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно дифференцировать от других острых респираторных инфекций. В этот период на долю гриппа приходится 3—5% от всех ОРЗ, и диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз «грипп» правомочен только в период эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.
Для быстрой лабораторной диагностики гриппа используется экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа с помощью флюоресцирующих антител. Ис следуемый материал берется из носовых ходов в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатываются специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген -антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2—3 ч.
Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции с интервалом 12—14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция
торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание ти тра антител в 4 раза и более.
Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить с острыми респираторными заболеваниями и другими инфекциями, начало которых в связи с наличием интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.
Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но чаще преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гор-тань, и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. При аденовирусной инфекции вовлекаются в воспалительный процесс слизистые оболочки глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания — ринит и ринорея.
При дифференциальной диагностике с другими часто встречающимися ин фекционными болезнями необходимо помнить, что в их начальном периоде может быть и синдром общей интоксикации, и катаральный синдром, не имеющие, однако, никакого отношения к гриппу. Так, при кори на фоне выраженной интоксикации всегда поражается респираторный тракт (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, иногда и бронхит). Однако ряд признаков (конъюнктивит и особенно пятна Филатова—Вельского—Коплика на слизистой щек) позволяет диагностировать корь до появления характерной коревой экзантемы.
Воспалительные изменения со стороны верхних дыхательных путей, наря ду с лихорадкой и общей интоксикацией, являются характерным проявлением гриппоподобного варианта начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита А, а также катаральной формы псевдотуберкулеза.
Из группы тифопаратифозных заболеваний дифференциальную диагнос тику надо проводить с паратифом А. В начальном периоде этой болезни нередко возникает катаральный синдром (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). Но в отличие от гриппа паратиф А начинается постепенно, с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома общей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным изменениям дыхательных путей. Лихорадка постоянного типа, появление на 4 - 7-й день болезни полиморфной сыпи исключает вероятность гриппа.
Для менингококковой инфекции, ее локализованной формы — назофарингита — свойственны умеренные проявления общей интоксикации, першение, боли в горле, насморк, затруднение носового дыхания. При осмотре — яркая гиперемия и отечность слизистой оболочки задней стенки глотки, слизистой носа. В крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Возможны признаки менингизма. Постоянное наблюдение такого рода больных, повторное исследование крови и спинномозговой жидкости в динамике позволяют исключить грипп либо диагностировать переход в генерализованную форму менингококковой инфекции.
Лечение. При гриппе применяется комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию воспалительных и болевых проявлений, профилактику осложнений.
Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводится в домашних условиях,
военнослужащих срочной службы — в изоляторах медицинских пунктов частей; тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глю козы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, рутозид) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки (аскорутин).
Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях применяется комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; лактат кальция 0,1; р утин и димедрол по 0,02) в течение 3—5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать анальгин, пенталгин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2-3 раза в день. Жаропонижающие средства
(ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) сле дует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39° С и бо лее у молодых людей и 38° С — у детей и пожилых лиц.
Обязательно назначение комплекса витаминов («Аэровит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600—800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150-300 мг/сут.
Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,1 г 3 раза в день после еды в 1-й день болезни и по 0,1 г 2 раза в день на 2-й и 3-й дни болезни). Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3—4 дней.
Противовирусным действием при интраназальном использовании обладает интерферон лейкоцитарный человеческий, который необходимо вводить по 5 капель в каждый носовой ход не менее 5 раз в сутки, в течение первых 2—3 дней болезни. Установлено, что с лучшими результатами он используется при лечении детей, нежели взрослых. Перспективным является парентеральное применение препаратов интерферона, особенно при тяжелом течении гриппа, а также ингаляционное использование в аэрозоле в зависимости от уровня поражения респираторного тракта.
Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). Ингаляции проводятся по 15 мин 2 раза в день в течение 4 сут. При выраженном рините для интраназального введения используются 0,1% раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин.
Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправданно, так как нередко способствует развитию этих осложнений.
Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа, помимо патогенетической и симптоматической, включает и специфическую этиотропную терапию. Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), вводимый в ранние сроки болезни по 3—6 мл внутримышечно с интервалом 8-12 ч (детям — 0,15—0,2 мл на I кг массы тела в сутки) до получения выраженного терапевтического эффекта. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в таких же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ.
Дезинтоксикационная патогенетическая терапия усиливается за счет внут ривенного введения гемодеза 200-300 мл, реополиглюкина 400 мл, растворов 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, Рингер-лактата (лактасол) — всего до 1,5 л/сут. на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса (фуросемида) 2—4 мл внутримышечно во избежание отека легких и мозга.
При огень тяжелых формах гриппа с выраженными токсическими про явлениями назначаются кортикостероидные препараты — преднизолон 90— 120 мг/сут. или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, 10 000— 20 000 ЕД контрикала в сочетании с гепарином (5000 ЕД), а также сердечные средства (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина К 1 мл) внутривенно, капельно. Проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры. При учащении дыхания свыше 40 в 1 мин, при нарушениях ритма дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию легких.
Интенсивная терапия больных тяжелым гриппом должна начинаться с первых этапов медицинской эвакуации — на дому или в медицинских пунктах в порядке неотложной помощи при подготовке больных к направлению в инфекционный стационар.
В изоляторе медицинского пункта (поликлиники, медсанчасти, лазарета), на дому, в машине «скорой помощи» в случаях крайне тяжелого течения грип па неотложная помощь включает: введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина — 6 мл внутримышечно; при температуре тела выше 39,5° С —2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно; 60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно; для устранения вторичной бактериальной суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпени-циллин или оксациллин — 1 млн ЕД внутримышечно); 2 мл кордиамина, 1 мл 10% раствора кофеина подкожно; дают увлажненный кислород, теплое питье; при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь
(по 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1% раствора димедрола, 1% раствора про-медола) или 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно.
После проведения перечисленных мероприятий больных переводят в инфекционный стационар на носилках в сопровождении врача.
В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках, отде лениях) интенсивной терапии инфекционных стационаров.
Больным гриппом, осложненным пневмонией, помимо комплексного этио-патогенетического лечения гриппа, с момента установления диагноза пневмонии назначается антибактериальная терапия. Так как внебольничные пневмонии примерно в 40% случаев обусловлены пневмококком, чувствительным к пенициллину, антибиотикотерапию при нетяжелом течении лицам, госпитализированным в инфекционный стационар, начинают с бензилпенициллипп (500 000 -1 млн ЕД каждые 4 ч внутримышечно). Больным, получающим лече ние на дому, предпочтительнее назначение антибиотиков в пероральной фор ме. Для этого используют аминопенициллины, в частности амоксициллин по 0,5—1,0 г внутрь с интервалом 8 ч или амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) внутрь по 1 таблетке (625 мг) 3 раза в сутки. В качестве альтернативных препаратов используются макролиды (эритромицин по 0,5 г внутрь с интервалом в 6 ч) или доксициклин (вибрамицин) по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки, особенно эффективные при пневмонии, вызванной микоплазмой или хламидией пневмонии.
При отсутствии лечебного эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней или тяжелом течении внебольничной пневмонии (независимо от возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний), обусловленном, вероятно, присоединением стафилококковой или грамотрицательной флоры, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения — цефотаксим (1,0—2,0 г внутривенно каждые 6—8 ч) или цефтриаксои (роцефин, лендацин) по 1,0— 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки в комбинации с эритромицином (1,0 г внутривенно или внутрь с интервалом в 8 ч).
Длительность эффективной антибактериальной терапии больных пневмонией 7—10 сут. и определяется состоянием больного, характером и динамикой воспалительного процесса в легких и изменений показателей периферической крови.
Прогноз. При неосложненном гриппе трудоспособность восстанавливается через 7—10 дней, при присоединении пневмонии — не ранее 3—4 нед. Тяжелые формы (с энцефалопатией или отеком легких) могут представлять угрозу для жизни.
Правила выписки. Переболевшие гриппом и другими ОРЗ выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее чем через 4 дня после установления нормальной температуры тела, с предоставлением военнослужащим освобождения от работ, физподготовки и нарядов на 3 сут.
Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы гриппа (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, поражение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты и др.) подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес. В отношении лиц, перенесших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных усло виях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 мес. после болезни).
Профилактика. Сводится к изоляции больных в домашних условиях или в стационаре и ограничению заболевшими посещений общественных мест. Обслуживающие больных лица должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25—0,5% оксолиновую мазь либо 5% линимент циклоферона.
Для вакцинопрофилактики используются инактивированные гриппозные вакцины внутрикожно и под кожу. Химиопрофилактику гриппа А осуществляют приемом ремантадина (по 0,1 г/сут), который дают в течение всей эпидемической вспышки. В очаге проводится текущая и залючительная дезинфекция.
Врачебная экспертиза. Средние сроки временной нетрудоспособности при гриппе составляют 6- 8 дней, для перенесших среднетяжелый грипп - не менее 8 и при тяжелом гриппе - не менее 10—12
дней. При выписке из стационара листок нетрудоспособности может оформляться на срок до 10 суток.
Военнослужащих, перенесших тяжелые формы гриппа, осложненные пневмонией, направляют на ВВК для предоставления отпуска по болезни сроком до 1 мес. Летный состав авиации допускается к полетам после врачебно-летной экспертизы.
ПАРАГРИПП
Парагрипп (paragrippus) — острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.
Исторические сведения. Вирус парагриппа впервые был выделен в 1954 г. Р. Ченоком. В 1957 г. он же выделил от детей два новых типа вирусов. Позже в группу парагриппозных вирусов был включен так называемый вирус гриппа D (Сендай), который был открыт в Японии в 1952 г.
Этиология. Вирусы парагриппа относятся к группе РНК-содержащих парамиксовирусов размерами 100-300 нм. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека. Им не свойственна, как вирусам гриппа, вариабельность антигенной структуры. Парагриппозные вирусы агглютинируют эритроциты человека (I группы), кур, морских свинок, обезьян. Специфические иммунные сыворотки тормозят реакцию гемагглютинации. Гемагглютинирующие и комплементсвязывающие антитела строго специфичны. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50° С.
Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой парагриппа. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Наряду с гриппом и аденовирусными заболеваниями, парагрипп широко распространен среди военнослужащих. Часто им болеют и дети. Вирусы типов 1, 2 и 3 распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. Тип 4 выделен только в США. Па рагриппозные вирусы обусловливают до 20% острых респираторных заболеваний у взрослых и до 30% — у детей.
Парагриппозная инфекция проявляется в виде спорадических заболеваний и течение года с подъемами заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Она является ведущей среди ОРЗ в межэпидемический по гриппу период. У детей дошкольного возраста парагрипп встречается чаще, чем ОРЗ другой этиологии, нередко являясь причиной групповых вспышек.
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются слизистые оболочки респираторного тракта, особенно носа и гортани, где возникают выраженные воспалительные изменения. Глотка и трахея вовлекаются в процесс реже и в меньшей степени. Парагриппозные вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов, интоксикации, которая при парагриппе слабо выражена. У детей из-за отека слизистой оболочки гортани и ее воспалительной инфильтрации может возникнуть синдром ложного крупа. В возникновении пневмоний, как и при гриппе, существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.
Симптомы и течение. Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня.
У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3—6 дней), без выраженной общей интоксикации. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, но отмечается у большинства больных. Беспокоит субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль. В клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Частыми проявлениями парагриппа являются: боли и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы ринофарингита. Ларингит и трахеит у взрослых встречается сравнительно редко (14-20%), значительно чаще у детей. Кроме того, у них может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани, (ложный круп). В этих случаях болезнь
начинается остро с высокой температуры, грубого кашля, осиплости голоса. Стеноз гортани развивается внезапно, чаще ночью, и продолжается несколько часов.
Частым проявлением парагриппа у военнослужащих является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов : углочелюстных, заднешейных, реже — подмышечных.
В крови больных неосложненным парагриппом — нормоцитоз или умеренная лейкопения. СОЭ не увеличена.
Осложнения. Наиболее частым осложнением как у детей, так и у взрослых является пневмония. С ее появлением процесс приобретает остролихорадочный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью, болями в груди, усиленным кашлем с выделением мокроты, иногда с примесью крови. Выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, чаще над нижними долями легких. Рентгенологически определяется вовлечение в воспалительный процесс от одного до нескольких сегментов, а иногда и целой доли. Такие изменения в легких обусловлены вторичной бактериальной флорой и удерживаются до 3-4 нед. и более. В крови — нейтро-фильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Из-за отсутствия характерных симптомов клиническая диагностика трудна. Острые респираторные заболевания по типу ринофаринголарингита вялотекущие, без выраженной лихорадки, позволяют заподозрить парагрипп.
Для лабораторного подтверждения диагноза наиболее быстрым является об наружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Более четкие результаты дает серологический метод. При помощи РТГА и РСК исследуются парные сыворотки крови, взятой с интервалом 10-14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Однако с ерологический метод пригоден лишь для ретроспективной диагностики.
Лечение. Больные с неосложненным течением парагриппа получают патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому), военнослужащие в изоляторе медицинского пункта части. Назначается антигриппин, десенсибилизирующие средства. Большое значение и выздоровлении больных и профилактике осложнений принадлежит физиотерапевтическому лечению, в частности аэрозольной терапии. Ее начинают с первого дня заболевания. Наиболее эффективными являются теплые, влажные ингаляции. Их проводят по 15 мин 2 раза в день в течение 4 дней. При развитии осложнений (3-4% всех больных) лечение проводится в инфекционном стационаре.
При ложном крупе с симптомами стеноза гортани детям внутримышечно вводится литическая смесь (2,5% раствор аминазина с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина - все в возрастных дозах). Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5—7 дней. Назначаются паровые ингаляции и горячие ножные ванны. Показана госпитализация.
При пневмониях комплексное лечение усиливается антибактериальной терапией. Используются антибиотики с учетом обусловившей пневмонию микрофлоры. Длительность курса антибиотикотерапии 7-10 дней. Проводится ингаляционная терапия кислородом через носовые катетеры. В случае необходимо сти назначаются сердечно-сосудистые средства.
Прогноз при парагриппе благоприятный. При развитии осложнений заболевание может затягиваться.
Правила выписки. Переболевшие парагриппом выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи.
Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненный парагрипп, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы парагриппа (как и при гриппе) подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес, а после пневмонии — в течение 1 года.
Профилактика парагриппа основана на проведении всех противоэпидемических мероприятий, необходимых при воздушно-капельных инфекциях. В детских коллективах при возникновении парагриппа рекомендуется использовать интраназально интерферон лейкоцитарный человеческий 4 раза в день в течение всего периода вспышки. Специфическая профилактика парагриппа не разработана.
Врачебная экспертиза не проводится. Выписка реконвалесцентов-воен-нослужащих после полного клинического выздоровления проводится без изме нения категории годности. После парагриппа, осложненного пневмонией, ре-конвалесценты направляются на ВВК для предоставления им отпуска по болезни сроком до 1 мес.
АДЕНОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Аденовирусные заболевания (adenovirosis) — острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением слизистых оболочек дыхатель ных путей, глаз, лимфатических узлов и умеренно выраженными симптомами интоксикации.
Исторические сведения. Изучение болезней этой группы началось с 1953 г. Аденовирусы впервые были выделены американскими учеными во главе с Р. Дж. Хюбнером в 1954 г. из ткани миндалин, аденоидов и лимфатических узлов, полученных от детей во время операций. Позже у лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей, сопровождающихся конъюнктивитами, были выделены другие типы аденовирусов. С 1956 г. в практику вошел термин «аденовирусы», предложенный К. Эндерсом, Т. Френсисом, а болезни, вызываемые данной группой вирусов, получили название аденовирусных заболеваний.
Этиология. В настоящее время известны 32 типа аденовирусов, выделенных от человека и различающихся в антигенном отношении. Вспышки заболе ваний чаще обусловлены типами 3, 4, 7, 14 и 21. Тип 8 вызывает эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы размерами 70—90 нм содержат ДНК. Для всех типов аденовирусов характерно наличие общего комплементсвязывающего антигена. Аденовирусы сохраняются до 2 нед. при комнатной температуре, но погибают при нагревании, от воздействия ультрафиолетового облучения и хлора.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами заболевания. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Однако не исключена возможность и алиментарного пути передачи инфекции.
Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2—3 мес).
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже - конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке с постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопр овождается множественным увеличением лимфатических узлов. По мимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздей ствие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в эпителиальных клетках дыхательного тракта, конъюнктивы, кишечника с возникновением в отдельных случаях гема тогенной диссеминации создает широкий диапазон клинических проявлений этой инфекции, включая появление генерализованной лимфаденопатии и распространенной экзантемы.
Помимо аденовирусов в генезе острых пневмоний имеет значение присоединение вторичной бактериальной флоры, чему способствует угнетение иммунной системы.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5—7 дней). Основными клиническими формами аденовирусных заболе ваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. Помимо этого, аден овирусы могут вызывать и иные клинические формы — диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для большинства клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность пораже ния респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, меза денит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.
Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и интоксикация не достигает той степени, которая свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях
продолжительная, сохраняется до 6—14-го дня болезни, иногда носит двухнолповый характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, повышенная температура тела наблюдается в течение 2—3 дней и обычно не выходит за пределы субфебрильных цифр.
Заложенность носа и насморк — ранние симптомы аденовирусного заболевания. Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеига и бронхита. Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания. Нередко возникает синдром лож ного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает.
Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив (см. цв. вклейку, рис. 14). Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у трети больных, однако начинаются нередко как односторонние.
Пленчатые конъюнктивиты встречаются преимущественно у детей дошколь ного возраста. Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40° С и сохраняется до 5—10 дней. У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда — подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни — нормоцитоз, реже — лейкопения, СОЭ не увеличена. В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме. Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, сравнительно частым присоединением пневмонии. Лица пожилого юзраста болеют аденовирусной инфекцией редко.
Осложнения могут возникнуть в любом периоде аденовирусного заболевания и зависят от присоединения бактериальной флоры. Наиболее часто встречаются пневмонии, ангины, реже — гаймориты, фронтиты. С присоедине-нием пневмонии состояние больного ухудшается, температура тела достигает 39-40° С, появляется одышка, цианоз, усиливается кашель, интоксикация. Лихорадка сохраняется до 2—3 нед., а изменения в легких (клинические и рентгенологические) до 30—40 дней от начала болезни.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Если диагностика возможна во время эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), то распознавание спорадических случаев затруднено из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ. В расшифровке заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).
Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяется серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше. Дифференциальную диагностику надо проводить с гриппом, парагриппом и другими ОРЗ.
Лечение. Больным легкими и среднетяжелыми формами неосложненных аденовирусных заболеваний проводится, как и при гриппе, патогенетическое и симптоматическое лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому), военнослужащим — в изоляторе медицинского пункта. Больные тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального человеческого иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы 500 мл с аскорбиновой кислотой, гемодез 200—300 мл), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры.
При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20—30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,05% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25—0,5% мазь теброфена, флореналя или 0,05% мазь бонафтона.
При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (лож ного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2,5% раствор ами назина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина -все в возрастных дозах). Внутрь — преднизолон, начиная с 15—20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5—7 дней.
При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков с учетом вызвавшей пневмонию микрофлоры.
Прогноз благоприятный. При пневмонии процесс может затягиваться на длительное время. Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления
при нормальных результатах анализов крови и мочи, но не ранее чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела.
Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы аденовирусных заболеваний, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы заболеваний подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес, а после пневмонии — 1 год.
Профилактика. Основой профилактики аденовирусных заболеваний остаются противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия, так как вакцинопрофилактика находится в стадии разработки. В детских коллективах при возникновении заболевания может быть использован интерферон лейкоцитарный человеческий для интраназального применения.
Врачебная экспертиза проводится, как при гриппе.
РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Респираторно-синцитиальные заболевания — острые вирусные болезни, характеризующиеся умеренной интоксикацией и поражением преимуществен но нижних отделов дыхательных путей с частым развитием бронхитов, брон-хиолитов, пневмоний.
Исторические сведения. Рсспираторно-синцитиалышй вирус (РС-вирус) выделен в 1956 г. Дж. Моррисом от шимпанзе во время эпизоотии ринита и назван ССА. Одновременно при обследовании заболевшего сотрудника, ухаживавшего за обезьянами, было обнаружено нарастание титра антител к выделенному от обезьян вирусу. Аналогичный вирус был выделен в 1957 г. Р. Ченоком от детей младшего возраста, у которых заболевание протекало с клиникой бронхиолита и пневмонии.
Этиология. PC-вирус относится к парамиксовирусам рода Metamyxovirus. Диаметр вириона 90— 120 нм, в своем составе имеет рибонуклеиновую кислоту с характерной спиралевидной структурой и комплементсвязывающий антиген. Характерным свойством этого вируса является способность обусловливать образование синцития или псевдогигантских клеток в культуре ткани. Размножается в культуре тканей HeLa, НЕр-2 и почки эмбриона человека. Во внешней среде не стоек, при температуре 55° С инактивируется в течение 5 мин.
Эпидемиология. Респираторно-синцитиальная инфекция распространена повсеместно, регистрируется круглый год, наибольший подъем заболеваемости наблюдается зимой и весной. Источником инфекции является больной человек в остром периоде болезни. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Чаще реализуется у детей раннего возраста. При заносе этой инфекции в детские учреждения заболевают практически все дети в возрасте до одного года. Отмечается высокая восприимчивость и взрослых, у которых возникают спорадические заболевания, протекающие обычно легко.
Патогенез и патологическая анатомия. Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характерно поражение преимущественно нижних от делов дыхательных путей, однако нередко воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки носа и глотки, куда первоначально внедряется РС-вирус. У взрослых патологические изменения могут этим ограничиться, у детей же наблюдается поражение трахеи, бронхов, бронхиол и легких. В результате отека слизистой оболочки, спазма и скопления экссудата возникает частичная или полная закупорка просвета бронхов и бронхиол, что приводит к развитию ателектазов и эмфиземы легких. При летальном исходе заболевания находят некротическую или интерстициальную пневмонию, некроз трахеобронхиального эпителия, ателектазы, эмфизему, перибронхиальную инфильтрацию. В развитии пневмоний, помимо PC-вируса, имеет значение наслоение бактериальной инфекции.
Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 3—6 дней. У взрослых болезнь в большинстве случаев протекает в виде легкого респираторного заболевания с признаками слабовыраженной интоксикации, с ринореей, болями в горле и кашлем. Отмечается умеренная головная боль, вялость. Температура тела обычно субфебрильная, иногда достигает 38° С. В неосложненных случаях продолжительность лихорадочного периода составляет 2—7 дней.
Катаральные изменения проявляются в виде ринита, умеренной гиперемии мягкого неба, дужек, реже — задней стенки глотки. У детей инфекция в 25— 40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей — трахеобронхиту, бронхиолиту и даже пневмонии с повышением температуры чела до 38—39° С. Постоянным и ведущим симптомом заболевания является сухой приступообразный кашель, который через 3—5 дней становится влажным и может продолжаться в течение 2—3 нед. При тяжелом течении возникает одышка экспираторного типа, приводящая к гипоксии и цианозу. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, большое количество сухих, а иногда и влажных хрипов.
Наиболее тяжелые формы болезни, обусловливающие в 0,5% случаев летальные исходы, развиваются чаще у детей до одного года. Заболевание протекает с высокой лихорадкой, выраженной головной болью, рвотой, возбуждением. Характерны признаки поражения нижних отделов респираторного тракта — постоянный кашель, одышка, астматический синдром, в легких обильные разнокалиберные влажные хрипы. При осмотре ребенка отмечается бледность лица, цианоз губ, в тяжелых случаях — акроцианоз. В первые дни заболевания у детей может быть жидкий или кашицеобразный стул.
Осложнения. У взрослых и детей осложнениями респираторно-синцитиальных заболеваний являются пневмонии (около 25%) и отиты, вызванные вторичной бактериальной флорой, причем у лиц пожилого возраста и детей возможно развитие тяжелых пневмоний.
Лечение при неосложненном течении патогенетическое и симптоматическое. Осложнения, связанные с бактериальной флорой, требуют назначения антибактериальных средств. При тяжелом течении в первые дни болезни у детей используется иммуноглобулин человеческий нормальный внутримышечно в возрастных дозах. При астматическом синдроме и дыхательной недостаточности назначают эфедрин, эуфиллин и другие бронходилататоры, сердечные средства, кортикостероиды, оксигенотерапию.
В период реконвалесценции показаны физиотерапевтические процедуры.
Прогноз у взрослых благоприятный. У детей при развитии бронхиолита и тяжелой пневмонии он может быть серьезным.
Правила выписки. Сроки выписки реконвалесцентов определяются их полным клиническим выздоровлением.
Диспансеризация. За лицами, перенесшими неосложненные формы забо левания, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы болезни подлежат диспансеризации не менее 3—6 мес.
Профилактика и мероприятия в очаге. Общественная профилактика сводится к изоляции больных респираторно-синцитиальными заболеваниями в домашних условиях или в стационаре. В детских коллективах при возникновении заболевания целесообразно использовать интерферон лейкоцитарный человеческий для интраназального применения. Специфическая профилактика не разработана.
Врачебная экспертиза. Из медпунктов частей реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения категории годности. Перенесших тя желые формы PC-заболеваний, осложненных пневмонией, направляют в госпитале на ВВК для предоставления им отпуска по болезни сроком до 1 мес.
РИНОВИРУСНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Риновирусное заболевание (rinovirosis), или заразный насморк — острое респираторное заболевание, характеризующееся слабовыраженными симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки носа.