1. критерии грдв по dsm-iv

В детальном виде критерии DSM-IV приводятся в руководстве по данной классификации [20].

Симптомы существуют на протяжении длительного времени (обычно с возраста, когда ребенок начал самостоятельно ходить); отклоняющееся и слабо адаптированное поведение создает для ребенка с ГРДВ проблемы как дома, так и в школе. Имеется также несоответствие между реальным поведением и ожидаемым психологическим возрастом. Обнаруживаются две группы симптомов:

Невнимательность во время школьных занятий и игр, особенно в отношении точности, аккуратности и деталей, неспособность к длительному удерживанию внимания, отвлекаемость и забывчивость.

Гиперактивное, неугомонное поведение, иногда также чрезмерная болтливость. Импульсивность проявляется в том, что ребенок не может ждать своей очереди, перебивает других людей.

2. Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) (DSM-IV 313.81) представляет собой легкие формы антисоциального поведения (плохое настроение, непослушание, неподчинение старшим, постоянные возражения), не сопровождающиеся активной агрессивностью. Нейробиологические основы этого расстройства окончательно не раскрыты. ОВР отмечается у многих детей с ГРДВ:

по Kadesjö [541], оно было диагностировано у 121 из 131 ребенка с ГРДВ.

1170]. Многие дети с хореиформным синдромом отличаются гиперактивностью. Синдром Туретта начинается с особенностей поведения, присущих ГРДВ, которые предшествуют непосредственно тикам. ГРДВ у ряда детей с синдромом Туретта может выступать в качестве коморбидного состояния [155], у некоторых пациентов при этом обнаруживаются также симптомы навязчивого (компульсивного) поведения.

14) Психиатрические коморбидные расстройства при ГРДВ: следующий раздел.

психиатрические аспекты грдв

2.5. Хотя ГРДВ достаточно узко определяется как расстройство постоянного характера, сопровождающееся дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью {комментарий 1}, от этих основных симптомов может страдать личность в целом. Для повседневной клинической работы имеет значение ряд важных аспектов, на которых необходимо остановиться особо. Здесь мы рассмотрим основные положения:

ºРазличия, связанные с возрастом. Часто дети направляются к специалисту из-за того, что непослушны, убегают от матери и, начиная с возраста, когда они научились самостоятельно ходить, при встрече с опасными ситуациями не воспринимают их и не знают, как нужно реагировать. В других случаях ребенок не в состоянии адаптироваться к детскому саду, спокойно и тихо сидеть со сверстниками, когда воспитатель читает им сказки, а также во время обеда или в церкви (начиная с возраста 4 лет). Другие дети не могут справляться с заданиями в начальной школе (с возраста 6 лет). Все они характеризуются как непослушные {комментарий 2}.

ºНекоторые матери отмечают гиперактивное поведение своего ребенка еще во внутриутробном периоде, другие замечают его у младенца, находящегося в детской кроватке, и многие сообщают о чрезмерной подвижности, как только ребенок научился самостоятельно ходить. Естественная познавательная активность у недавно начавшего ходить ребенка в таких случаях ненормально усилена и сохраняется в течение более длительных сроков. Ребенок очень много двигается, все хватает, разбрасывает предметы в стороны и после этого переходит к поиску новых. При этом у него отсутствует настоящая игра с предметами. Гиперактивное поведение следует отличать от двигательной нестабильности.

ºОтсутствие речевого контроля за поведением – со стороны внешней и внутренней речи (см. раздел 2.1.1) – может служить причиной непослушания, которое становится особенно выраженным, когда ребенок находится не наедине с воспитателем, а в группе сверстников. В дошкольном возрасте трудности речевого контроля не столь значительны у обычных детей, выражены у детей с ГРДВ и крайне выражены при сочетании ГРДВ с дисфазией.

ºПамять и когнитивные функции. Восприятие, гностическое опознавание всех видов сенсорных сигналов нарушено, характеризуется неточностью и не запечатлевается в памяти. Страдают

3. Согласно статистическим данным, биполярное расстройство не встречается до 10-летнего возраста. Это расстройство, в отличие от ГРДВ, имеет эпизодический характер. Такие симптомы, как повышенный фон настроения, избыточная речевая активность, выраженное фантазирование с идеями величия, нетипичны для ГРДВ. С другой же стороны, затруднения бывают связаны с тем, что у многих пациентов с биполярным расстройством также имеется ГРДВ.

процессы эмоционального восприятия, например распознавание эмоционального выражения лиц других людей, их поз, речевых интонаций, в связи с чем ребенок с ГРДВ не получает важной информации от окружающих. Отсутствие точности в ходе выполнения различных заданий сказывается на результатах, но одновременно относится и к рецептивным аспектам, что проявляется в неточном понимании, например, инструкций.

ºНастроение и эмоции. У детей с ГРДВ наблюдается эмоциональная нестабильность, особенно в младшем возрасте. Относительная нечувствительность к боли и наказаниям чередуется с раздражительностью. Иногда ребенок демонстрирует крайнее возбуждение и хаотическое поведение, особенно если привычная повседневная обстановка прерывается такими событиями, как визиты многих людей. В возрасте от 9 до 11 лет могут сформироваться угнетенное состояние, изоляция и негативная самооценка, мучительные для ребенка. У некоторых детей, нечувствительных к терапии метилфенидатом, могут наблюдаться симптомы депрессии или биполярного расстройства. Им показано (но только после проведения соответствующего обследования!) лечение антидепрессантами [249]. В начале этих проявлений (в возрасте после 10 лет) ГРДВ может маскировать биполярное расстройство, а гиперактивность – поведение при мании [389] {комментарий 3}.

ºНарушения сна. У четверти детей с расстройствами сна в возрасте от 6 до 18 месяцев в дальнейшем к 5,5 годам сформировалось ГРДВ [1070]. Нарушения сна связаны с нейромедиаторной дисфункцией. Эти нарушения проявляются в позднем засыпании, частых пробуждениях по ночам, изменениях дыхания (например, в виде храпа), раннем утреннем пробуждении. Сами по себе данные нарушения сна не являются тяжелыми, однако они являются причиной беспокойства в ночное время для родителей и других детей. Фармакотерапия расстройств сна не оказывает влияния на проявления ГРДВ.

По наблюдениям Oades [773], дети с ГРДВ пьют воду чаще, чем дети контрольной группы. Разница, которая может достигать четырехкратной, связана с чувством жажды. Определенную роль может играть потеря воды с потоотделением. Причины этого феномена, тем не менее, не выяснены. Между тем переполнение мочевого пузыря и болезненные ощущения внизу живота могут способствовать перевозбуждению детей.

ºТрудности социальной адаптации проявляются прежде всего во время игр. Ребенок демонстрирует в них неточность, слабые результаты и потому проигрывает. Кроме того, он импульсивен, не дожидается своей очереди, не слушает пожелания других детей, а также инструкции и правила. Если у ребенка имеется психическая ригидность (при сверхфокусированном расстройстве внимания), то он обычно склонен к доминированию, агрессивным реакциям, что создает конфликтные ситуации. У некоторых детей могут отмечаться также аутистические черты, в частности нарушения вербального и невербального восприятия эмоций (просодия, выражение лиц), которые ухудшают социальные контакты. В результате всех перечисленных особенностей некоторые дети с ГРДВ

Как показывает наш опыт, в ходе амбулаторного психиатрического приема часто приходится встречаться с детьми, у которых наблюдается сочетание дисфазии развития, нарушений памяти и ГРДВ, хотя ГРДВ обычно не отмечается у детей с дисфазией развития. Психологический профиль таких детей обычно характеризуется относительно низким вербальным IQ. Многие из этих детей имеют психологический профиль, характерный для паттерна ACID [см. раздел 1.3.1]. С другой стороны, в амбулаторной психиатрической практике нередко встречаются дети с ГРДВ, у которых речевые навыки сформированы довольно хорошо, а зри- тельно-пространственные – недостаточно. У них определяются также другие симптомы дисфункции правого полушария, главным образом в спектре аутистических расстройств.

избегаются сверстниками. В тех случаях, когда импульсивное поведение становится агрессивным, деструктивным, выходит за рамки существующих правил и нередко сопровождается неблагоприятными внутрисемейными обстоятельствами, используется диагностический термин «расстройство поведения». Однако расстройство поведения не является эквивалентом ГРДВ.

ºРасстройства поведения, настроения и тревожность. Как показывают наш собственный опыт и наблюдения других авторов [91], сочетание (или коморбидность) ГРДВ с психическими расстройствами – очевидный факт, но четкая систематизация этих нарушений до сих пор отсутствует [см. раздел 2.4]. Нарушения поведения, тревожные расстройства и депрессия иногда ошибочно диагностируются как ГРДВ, но они отличаются совершенно иной реакцией на фармакотерапию и другим клиническим течением – начинаются позднее и не имеют постоянного характера. Расстройства поведения и дефицит внимания – не равнозначные понятия, это самостоятельные синдромы. Если они встречаются в сочетании, то их проявления взаимно усиливаются. Трудности социальной адаптации часто встречаются у гиперактивных детей. Leung и Conolly [618] обнаружили незначительные изменения восприятия зрительной информации у детей с ГРДВ в сочетании с расстройством поведения в отличие от детей с «чистым» ГРДВ. Их данные вновь свидетельствуют в пользу того, что это – две различные группы детей. У некоторых пациентов, нечувствительных к терапии метилфенидатом, имеются симптомы депрессии или биполярного расстройства, которые должны быть диагностированы. Улучшение их состояния достигается при назначении трициклических антидепрессантов, других ингибиторов обратного захвата серотонина и лития карбоната. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы мании. Начальные проявления биполярного расстройства (но в возрасте старше 10 лет) могут носить маску ГРДВ [389].

ºВ некоторых новых клинических исследованиях обращается внимание на легкие аутистические проявления у ряда детей с ГРДВ. У них наблюдаются трудности восприятия эмоциональных выражений лица. Кроме того, они не испытывают адекватных эмоций в соответствующих ситуациях. Консультация психиатра требуется в тех случаях, когда поведение ребенка становится неприемлемым; при этом нередко оказывается, что ребенок находится в неблагоприятных окружающих условиях [135].

ºТакие поведенческие нарушения, как агрессивность и оппозиционное поведение, часто бывают проявлениями импульсивности. Степень их выраженности также зависит от социальной обстановки, в которой находится ребенок.

ºУ детей со сверхфокусированным вниманием отмечаются такие симптомы, как дисфория, повышенная тревожность и аффективные расстройства; обычно это бывает связано с их психологической негибкостью (см. выше 2.4). В результате нарушений последовательности реакций и отсутствия гибкости у них могут возникать вспышки агрессии.

ºЕсли у ребенка с ГРДВ периодически наблюдаются симптомы депрессии, агрессивности, гиперсомнии, гиперфагии и сексуаль-