Депрессия

1.Депрессия – это состояние, основным симптомом которого является подавленность. При большом депрессивном расстройстве это состояние представлено униполярным расстройством настроения. При биполярном расстройстве сниженное настроение чередуется с периодами мании. Чем младше дети, тем сложнее с уверенностью поставить точный диагноз. Дети реагируют на окружение значительно острее, чем взрослые, и врожденные особенности направленности их настроения могут скрываться под влиянием обстоятельств. Кроме того, расстройства развития, такие как ГРДВ, синдром Туретта, ОКР, могут ослаблять или усиливать основную направленность настроения. В силу сочетания или генетических предпосылок эти расстройства являются коморбидными по отношению друг к другу, что затрудняет диагностику.

У многих детей с депрессией имеется сопутствующая психопатология.

2.Davidson [229] утверждает, что опыт, а не восприятие эмоций проявляется через поведение сближения и избегания, и это сопровождается балансом активации левой и правой лобных долей. Вероятно, существует левосторонняя лобная система сближения, которая регулирует указательную жестикуляцию, и правосторонняя система избегания, которая локализуется в лобной и передних отделах височной доли. Рефлексивное поведение у детей, как признак поведенческого торможения, приводит к избеганию новых ситуаций, медленной адаптации и, часто, тревоге. У таких детей активация лобных отделов слева меньше, чем справа. Избегание после встречи с негативным воздействием может привести к депрессивноподобным состояниям у детей с уже имеющейся низкой левосторонней активацией. Это считается предрасполагающим признаком для дефектов в системе сближения и может говорить о депрессии.

ют на них {об активирующей и тормозящей поведение системах см. комментарии в 2.3.3}.

Страхи у детей могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов, например, гормонов щитовидной железы или противомалярийным препаратом лариамом.

расстройства настроения

7.2. В данном разделе будет очень кратко рассмотрена проблема депрессии. Существует обширная литература по поводу депрессии и ее нейромедиаторных механизмов, при этом можно отметить, насколько они противоречивы. Недавно хороший обзор был опубликован Goodyer [413].

Как и тревога, депрессия – не простой и однозначный симптом {комментарий 1}. Определение и принципы диагностики до конца не уточнены. Патогенетические факторы чрезвычайно разнообразны. Существует широкий круг психологических и биологических причин депрессии, которые усиливают друг друга и часто бывают трудно различимы. Только опытный психиатр или психолог может быть полностью знаком с разными аспектами депрессии. Эндогенные расстройства (биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство и дистимическое расстройство) редко встречаются у детей до подросткового возраста или остаются нераспознанными. У детей преобладают психогенные, реактивные и соматогенные причины. Соматогенные нарушения связаны с хроническими заболеваниями и нарушениями развития.

Такие события, как потеря любимого человека, неудачи, обиды, нанесенные другими, или болезнь, могут быть патогенными факторами. Предрасполагающими факторами служат ангедония (потеря ощущения радости, удовольствия от жизни), особенности темперамента, когнитивного стиля, регуляции аффекта и др. Болезнь члена семьи или депрессия у одного из родителей – также факторы риска. Если депрессией страдает родитель, то в ее генезе играют роль генетические, эмоциональные факторы и роль примера, который находится перед глазами ребенка. Если у ребенка отмечены депрессия или депрессивные реакции, то нужно учесть следующие значимые органические или иные причины:

Баланс активации левой и правой лобных долей, который играет роль в формировании поведения сближения и избегания. Склонность к избеганию – предпосылка для депрессивного поведения {комментарий 2}.

Депрессия проявляется в пубертатном периоде у детей с нейропсихиатрическими расстройствами (ГРДВ, синдром Туретта, ОКР, синдром Аспергера, нервная анорексия). Это верно и для детей с дисфазией развития, которые не могут должным образом выразить себя, быстро среагировать в соответствии с обстоятельства-

ми и чувствуют себя непонятыми. То же самое касается девочек с нераспознанным синдромом дефицита внимания [раздел 2.4 (1)]. В некоторых случаях ГРДВ с преобладанием нарушений внимания не диагностируется и у мальчиков.

3. У 20% из 262 детей с ГРДВ до 12 лет была выявлена мания. У 98% детей с маниакальным состоянием имеется ГРДВ. Дети с манией исключительно раздражительны и эйфоричны; депрессия встречается у них отнюдь не редко.

James и соавт. [526] описывают 6 детей с тяжелой множественной патологией и циклотимией. Дни изоляции (избегания контактов), сомноленции, летаргии и раздражения у них чередовались с днями, сопровождавшимися эйфорией, энергичным и гиперактивным поведением с очень непродолжительным сном. Авторы предполагают у этих детей биполярное расстройство. Применение мелатонина оказывало влияние лишь на нарушенный сон.

Сезонное аффективное расстройство у детей недавно описано Göpel и Marcus [414]. Заболевание начинается с 6 лет как «зимняя грусть». Известно о существовании связи между расстройствами питания и ГРДВ. Среди симптомов могут отмечаться депрессивное и дисфоричное настроение, потеря интереса, желание спать, набор веса, ощущение недостатка энергии и усталость, нарушения внимания и уровня активности.

Депрессия встречается у детей с гипотиреозом и заболеваниями паращитовидных желез. Депрессия встречается после инфекционных заболеваний – микоплазменной инфекции, мононуклеоза, гриппа. Депрессию при этом сложно отличить от симптомов, обусловленных высокой утомляемостью, которой сопровождаются эти заболевания.

Jay Giedd [390] отмечает, что биполярное расстройство у многих маленьких детей остается нераспознанным, так как начинается с маниакальной фазы, которая расценивается как ГРДВ. Wozniak отметил значительное пересечение симптомов ГРДВ с маниакальной фазой биполярного расстройства {комментарий 3}.

Лечение биполярного расстройства зависит от клинической картины и сопутствующей патологии. Очень важно установить сотрудничество с пациентом. При фармакотерапии эти факторы всегда должны играть роль в процессе лечения. Хороший обзор опубликовали James и Javaloyes [525]. Препарат для лечения может быть выбран из различных групп в зависимости от клинической картины. Особое место отводится стабилизаторам настроения.

1. В раннем детском возрасте следует рассматривать психозы в рамках психозов развития, которые включают инфантильный аутизм и другие ранние психотические расстройства, которые вместе можно отнести к первазивным расстройствам развития с началом в детском возрасте

(DSM-IV). В дошкольном и младшем школьном возрасте эти расстройства продолжают рассматриваться как первазивные расстройства развития (ПРР) – общее название, которое включает типичный аутизм и аутистические синдромы, такие как синдром Аспергера. В DSM-IV расстройства, отличающиеся от типичных аутистических, относятся к «первазивным расстройствам развития, неуточненным» (ПРР-Н). ПРР и ПРР-Н – очень широкие понятия.

психотические расстройства

7.3. На сегодняшний день детские психозы классифицируются в соответствии с DSM-IV. Основным критерием данной классификации служит возраст начала заболевания {комментарий 1}. Следует четко разграничивать первазивное расстройство развития (ПРР) и редкие синдромы, которые проявляются примерно в одинаковом возрасте, такие как детская шизофрения, а также более распространенный пограничный синдром [см. ниже о пограничном синдроме].

У подростков встречаются также органические психозы и преходящие реактивные психозы, возникающие по причине инвалидности, несчастной любви, сексуального насилия или иной глубокой психологической травмы, а также на фоне употребления наркотиков.

Ранние психозы, или психозы развития (ПРР с началом в детстве), характеризуются отсутствием бреда, галлюцинаций и расстройств

2. Голландский психиатр Frijling-Shreuder, проводящий дифференциацию между психозами и неврозами (345), рассматривает пограничный синдром в качестве «застывшего» на симбиотической стадии по Mahler. В настоящее время расстройство привязанности, или симбиотическая стадия, рассматривается только в качестве фактора риска. Пограничный синдром тоже иногда рассматривается как легкий аутизм. Однако он представляет иное расстройство, при котором проявляются аутистикоподобные черты. Дети с этим синдромом находятся в пограничном состоянии между нормой и элементами психоза. Они демонстрируют неприемлемое поведение и отсутствие эмпатии, параноидальны и склонны к панике. Их настроение нестабильно и они живут с хроническими тревогами. У них бывают причудливые фантазии, приближающиеся к мегаломании, и соответствующие интересы и хобби. Это часто приводит к социальной изоляции. Следует различать отсутствие эмпатии у этих детей и бесцеремонное поведение у некоторых детей с ГРДВ, расстройством поведения или аутизмом. Исследования МКРР проводились в Нидерландах Van der Gaag и соавт. [1098], Buitelaar и Van der Gaag [126].

мышления, как это бывает при психозах у молодых взрослых пациентов. Тем не менее их характеризуют серьезные нарушения в социальных контактах, аутистические проявления, например стремление к неизменности, странные движения, речевые расстройства, гипоили гиперчувствительность к стимулам. Наряду с этим могут отмечаться неадекватные эмоции, страхи, паника и даже аутоагрессия. У этих детей имеется и неврологическая пато-

логия, но это не типично. Данная группа включает симбиотический психоз, описанный Mahler.

Психозы, возникающие у младших школьников, можно классифицировать следующим образом:

1) Более продолжительные психотические состояния с вероятно стойкими функциональными церебральными расстройствами (шизофрения и пограничный синдром, типичные и атипичные расстройства аутистического спектра, психозы при умственной отсталости).

Короткие и преходящие психотические состояния, токсические психозы и токсические энцефалопатии обычно развиваются на органическом фоне. Немецкий термин «органический психосиндром» ((Hirn)organishes Psychosyndrom) {см. комментарий в разделе 7.1} употребляется в широком смысле, когда речь идет об отклонениях в поведении и отставании в обучении, сформировавшихся в результате различных органических церебральных повреждений. Это общее название, а не диагноз. Важно различать острый органический психосиндром (внезапная реакция экзогенного типа, согласно Bonhoeffer, которую также называют делирием или токсической энцефалопатией) и хронический органический психосиндром, который включает раннюю детскую и посттравматическую энцефалопатию. Старый термин «минимальное мозговое повреждение» тоже относится к этой группе. Более подробно см. обзор Gollnitz [408].

Пограничный синдром или пограничное расстройство личности

(ПРЛ), часто называемый шизоидным типом личности или шизотипией, первоначально рассматривался как латентный психоз [935]. Он был более глубоко изучен в 1970-е годы [78].

2) Термин множественные комплексные расстройства развития

(МКРР) стал применяться в связи с широким разнообразием клинических проявлений {комментарий 2}. Не существует типичной неврологической картины и четких неврологических проявлений. Согласно исследованию, проведенному в Нидерландах Mejer [688], ПРЛ входит в спектр расстройств и его следует отнести к спектру депрессий. Причина проста и очевидна. На первом году жизни ребенка произошло нечто, вызвавшее нарушения привязанности. Однако многие дети с данным синдромом, часто это девочки, которые подвергались длительному сексуальному насилию или другим формам насилия, вследствие этой травмы имеют эндокринные нарушения в форме расстройства стрессорной системы. У них отмечаются крайне низкие уровни выработки пролактина после серотонинергической провокации. Гипотоламо-гипофизарно-адре- наловая система также реагирует патологически. После провокации система дает гиперреакцию с возрастанием уровня кортизола

Поведение одного пациента периодически было очень странным, агрессивным, настороженным, сопровождалось гиперактивностью, прилипчивостью, непослушанием. До 4 лет его речь состояла только из отдельных звуков. В 7 лет у него все еще были проблемы с морфологией, синтаксисом и семантикой как на импрессивном, так и экспрессивном уровне. Во время теста на дихотическое прослушивание определялась левосторонняя латерализация и удавалось получить лишь несколько ответов. У него определялся хороший зрительный и пространственный гнозис, он прекрасно чувствовал и запоминал ритмы и мелодию, в устной речи отмечалась избыточная просодия, имела место легкая гиперлексия. Периодические состояния психотического регресса могли быть результатом левополушарной дисфункции с нарушением межполушарных связей, что отчасти объясняло преобладание функций правого полушария.

ния лица, отсутствие просодии в речи и анозогнозия с эстетической агнозией могут отмечаться как аутистические проявления. Причудливая речь при дисфункции правого полушария может походить на психотическую манеру речи, а анозогнозия в отношении собственного поведения может напоминать отсутствие эмпатии [раздел 5.2.1] 3) У некоторых детей под влиянием определенных обстоятельств

функциональное расстройство левого полушария приводит к психотической декомпенсации. Семилетнему ребенку с дисфункцией левого полушария, подтвержденной изменениями на ЭЭГ, наличием дисфазии развития, идеомоторной диспраксии и неполной праворукости, был поставлен диагноз пограничного психотического развития {комментарий}. Такая же картина наблюдалась у мальчика 8 лет.

4) Мы наблюдали аномалии мозолистого тела у четырех детей с психотической декомпенсацией. У двоих пациентов это напоминало психозы при легкой умственной отсталости. Первому пациенту был поставлен диагноз пограничного психоза, а второму – расстройство личности с депрессией и паранойей. У двоих детей рецидив психоза произошел в пубертате. Мало что можно с уверенностью сказать о взаимосвязи между аномалиями мозолистого тела и картиной психоза. У всех этих детей имелись также полушарные нарушения.

Короткие психотические состояния

1.Химические вещества, соли, инсектициды и передозировка лекарственных средств, например барбитуратов, салицилатов, антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, антигистаминных средств или метилфенидата, могут вызвать делирий. Атропин также может вызывать делирий [109]. Амфетамины и метилфенидат могут спровоцировать дискинезии или усилить их, если они были латентными.

Субклиническая форма синдрома Туретта может манифестировать. Эти вещества могут вызывать параноидальный галлюцинаторный психоз. У некоторых детей преходящий делирий вызывается наркозом и седативными препаратами.

2.Острая перемежающаяся порфирия – одна из порфирий; является редким наследственным заболеванием с передачей по доминантному типу, формой нарушения синтеза гема.

Среди провоцирующих порфирию лекарственных препаратов в литературе указываются [571]: амфетамины, антиконвульсанты (барбитураты, карбамазепин, дифенилгидантоин, примидон, вальпроат натрия) и клонидин.

К потенциально порфириногенным препаратам относятся [571]: амитриптилин, имипрамин, клоназепам, диазепам, оксазепам, паральдегид и петидин.

7.3.2. Делирий характеризуется нарушением сознания, спутанностью, бредом или галлюцинациями, нарушениями памяти и внимания, дезориентацией, бессвязной речью и возбуждением, сопровождающимися тревожностью или сонливостью. Если маленький ребенок дезориентирован во времени, месте и собственной личности, то прежде всего следует подумать об интоксикации {комментарий 1}. У подростков причинами делирия могут стать алкоголь, амфетамины, кокаин, конопля, опиаты и другие галлюциногены. Метаболическая аутоинтоксикация, вызванная редко встречающейся порфирией, также может давать картину психоза. Гипогликемия тоже может приводить к сумеречному состоянию. Иногда его причиной может быть мигрень.

º Короткие психотические эпизоды могут развиваться в связи с острыми причинами, а более длительные психозы могут указывать на начало заболевания ЦНС:

Опухоли мозга редко вызывают психотические реакции у ребенка, которые, тем не менее, могут встречаться при опухолях лобной доли.

Ранние стадии прогрессирующих заболеваний (таких как лейкодистрофия), влекущих за собой деменцию, могут манифестировать с картины психоза.

При черепно-мозговых травмах нередко можно наблюдать постконтузионный делирий. Ребенок плохо понимает, что происходит вокруг, ажитирован, с ним сложно общаться. Делирий также встречается при хронических субдуральных гематомах.

Энцефалиты, особенно вызванные вирусом простого герпеса [961], могут вызывать рецидивирующие короткие психозы. Параинфек-