Какое действие оказывает МФ?

прогнозирование эффективности лечения метилфенидатом (мф). Стандартные психологическое и неврологическое обследования не позволяют установить критерии для разграничения между пациентами, которые будут положительно реагировать на лечение МФ (респондеры), и теми, состояние которых не изменится (нереспондеры). Данные исследования анамнеза и неврологического статуса свидетельствуют, что надежным индикатором положительного эффекта МФ является сочетание расстройств поведения и указаний на раннее (предполагаемое) повреждение ЦНС. Ретроспективный анализ наших данных позволяет подтвердить данный вывод на основании результатов тестирования с помощью методики ant (ранее называвшейся svat) [759]: ни у одного из нереспондеров к терапии МФ не была подтверждена указанная комбинация признаков, тогда как среди респондеров она имелась у 23%; по одному из этих признаков было соответственно у 39% нереспондеров и 46% респондеров (ни одного из признаков

– соответственно у 61% и 32% обследованных). В отношении процессов восприятия и сопутствующих им нарушений отчетливые различия наблюдались не только между пациентами с гиперактивностью и контрольными испытуемыми, но также между респондерами и нереспондерами к терапии МФ (вне приема лекарства). В целом гиперактивные дети воспринимали информацию медленнее и менее точно. У них отмечались нарушения распределенного, направленного, поддерживаемого внимания, а также памяти в заданиях на поиск и принятие решений. Следует отметить, что выраженность нарушений внимания наиболее значительна среди респондеров. Как показали результаты см. на след. странице

психофармакологическое лечение

2.6. В лечении ГРДВ применяются методы психотерапии, релаксационные техники, методы коррекционной педагогики, тренировка самоконтроля с помощью внутренней речи и максимального внешнего структурирования деятельности детей с ГРДВ, а также лечение психофармакотерапевтическими средствами [см. раздел 2.3.3 о функциях нейромедиаторов и механизмах действия лекарств]. К настоящему времени еще не разработана нейромедиаторная модель для всех вариантов дефицита внимания [см. в разделе 2.3.3 механизмы патогенеза].

С тех пор как Bradly [109] впервые применил в лечении симпатомиметические амины, эффекты этой группы препаратов были подробно изучены и описаны в литературе [54, 399, 860, 1003, 1059].

Первоначально использовались амфетамины, а сегодня метилфенидат (МФ) – производное пиперидина – считается наиболее эффективным средством лечения ГРДВ, сопровождающегося недостаточной активацией регуляторных систем мозга. Такие препараты, как Консерта (Concerta®) и Эквиазим (Equasym®), представляют собой формы МФ с пролонгированным действием.

2.6.1. МФ оказывает положительное влияние на показатели поддерживаемого и избирательного внимания [897, 986]. Зрительное и слуховое восприятие, зрительно-моторная координация также улучшаются [698]. В двигательной сфере часто улучшается точность моторики, а возможно, и ее скорость, что становится заметно по качеству письма, если оно было низким до начала лечения. Данный критерий может иметь объективный характер {см. комментарий}. МФ положительно влияет на время выполнения движений [906]. Между тем, как отмечают некоторые авторы [187, 372, 400], со стороны способностей детей к обучению не наблюдается существенных изменений. На наш взгляд, их слабые результаты в учебе в основном связаны с нарушениями памяти и когнитивных функций. По мнению ряда авторов, учебные материалы, освоенные во время лечения стимуляторами, не могли бы закрепиться в памяти в иных обстоятельствах, например в отсутствие терапии, в связи с чем они являются результатом обучения, определяемого конкретными условиями. Другие исследователи, наоборот, не обнаружили данной ситуационной зависимости обучения у гиперактивных детей, получающих МФ.

Проблемы поведения не исчезают, но благодаря МФ дети становятся более послушными и управляемыми. Значительные поведенческие расстройства также не имеют тенденции к регрессу. Считается, что агрессивность под влиянием МФ снижается [21], что является его преимуществом по сравнению с клонидином [478]. В ходе объективной динамической оценки поведения гиперактивных детей установлено, что оно постепенно улучшается наряду со способностью извлекать полезный опыт из результатов собственных действий [469, 469с].

МФ влияет как на дофаминергическую систему (блокируя обратный захват дофамина в синаптической щели), так и на серотони-

см. на предыдущей странице исследований, респондеры к лечению МФ отличаются от нереспондеров тем, что они: 1) демонстрируют более медленный темп поиска с помощью памяти и крайне неэффективную стратегию принятия решений; 2) имеют более выраженные трудности, связанные с игнорированием посторонней информации, что свидетельствует об отсутствии тормозящего контроля; 3) обнаруживают несоответствующую (плохо адаптированную) реакцию на текущие сигналы о собственных ошибочных действиях (то есть на обратную связь) – при этом они не откладывают, не тормозят свою реакцию, что позволяет расценивать данное поведение как результат импульсивности. По нашему мнению, хотя респондеры и нереспондеры могут иметь сходные симптомы при клиническом обследовании, с нейропсихологических позиций при оценке нарушенных функций мозга эти группы пациентов должны отличаться друг от друга. В частности, это следует иметь в виду при анализе процессов переработки информации (восприятия), требующих участия внимания и активного контроля.

Назначение МФ и оценка его эффективности

побочные эффекты метилфенидата

При использовании обычной дневной дозы, редко превышающей 25 мг, мы никогда не наблюдали симптомов привыкания, психотических расстройств или задержки роста [919, 929] у детей в процессе длительной терапии. Тики отмечаются

крайне редко. Побочные эффекты иногда проявляются в виде незначительного снижения аппетита, неприятных ощущений в животе или бледности лица. Если препарат назначается в утренние часы, то тенденции к появлению нарушений сна не возникает.

Следует проявлять осторожность в отношении назначения высоких доз МФ, которые приводят к тому, что ребенок становится слишком спокойным, его внимание приобретает характер сверхфокусированного, эмоции уплощаются, резко падает желание поиска новизны, возникают трудности переключения, иногда развивается депрессия, при этом способности к обучению не возрастают. Некоторые родители в подобных случаях говорят: «Мой ребенок стал похож на зомби». Существует значительная индивидуальная вариабельность диапазона доз, которые оказываются наиболее эффективными. Некоторым (но не всем) детям требуется увеличение дозы по мере того, как они становятся старше.

нергическую. Действие МФ характеризуется быстрым наступлением и короткой продолжительностью, что облегчает оценку его эффективности в течение нескольких часов после приема и получение объективных сведений о поведении ребенка в школе за несколько недель.

Не все дети с ГРДВ реагируют на лечение МФ и, к сожалению, эффективность терапии сложно прогнозировать {см. комментарий}. У пациентов, получающих лечение в стационаре, нами отмечены более низкие показатели эффективности терапии, чем при лечении в амбулаторных условиях. Возможно, это связано с тем, что расстройства поведения и нестабильная домашняя обстановка заслоняют собой истинную картину ГРДВ, симптомы которого в некоторых случаях совсем не являются значительно выраженными

2.6.2. Врач, назначающий психоактивные препараты, должен иметь достаточные знания в области психофармакологии [520], владеть информацией о противопоказаниях и побочных эффектах, а также регулярно наблюдать ребенка. Такие препараты, как бензодиазепины и нейролептики, из-за присущего им неблагоприятного влияния на память не относятся к числу основных средств, используемых в терапии ГРДВ с низким уровнем активации регуляторных систем мозга. В своей практике мы назначаем МФ в дневной дозе 0,3–0,6 мг/кг, принимаемой однократно после завтрака или в два приема после завтрака и обеда. Побочные эффекты имеют ограниченный характер {см. комментарий}. Стимулирующее действие на когнитивные функции сохраняется в первой половине рабочего дня и ослабевает во второй. Мы не применяем препарат у детей младше пяти лет. Хотя некоторые специалисты рекомендуют продолжать прием МФ даже во взрослом возрасте, мы редко назначаем его учащимся старших классов. Эффективность оценивается после приема низкой дозы в течение первой недели, более высокой дозы на второй неделе с последующим прекращением приема. Так как мы стремимся к объективной оценке, школьные учителя не ставятся в известность о том, что ребенок начал получать лечение. Если дома и в школе отмечаются безусловно положительные результаты, то лечение продолжается. МФ может назначаться только в дни занятий в школе за исключением тех случаев, когда поведение ребенка не является неприемлемым по выходным и праздникам. Объективным критерием эффективности МФ может служить улучшение качества письма у ребенка, особенно при наличии у него дисграфии {см. пример в комментарии}. Кроме того, для учителя отпадает необходимость постоянно напоминать ребенку о том, что он должен быть внимательным во время работы на уроках. Дети начинают дольше сохранять внимание при выполнении определенных заданий, проявляют больше инициативы и гораздо аккуратнее пишут [860, 1033].