Корреляция между дислексией/леворукостью, аллергией и аутоиммунными заболеваниями до сих пор не подтверждена (Urion 1988; Hynd с соавт. 1990), также не выяснена роль тестостерона.
Основания для направления к специалисту
ющимися в аномальной асимметрии и нарушениях кортикальной миграции клеток (Galaburda и Kemper 1979). Что касается изменений вилочковой железы и иммунных заболеваний, они предположили, что гормональный фактор, а именно пренатальное увеличение уровня тестостерона, может вызывать эти отклонения {комментарий}.
направление к специалисту, неврологический анамнез и диагноз
3.7.1. Амстердамское общество по изучению дисфазии развития применяет следующее основное показание для направления к специалисту: у ребенка, который к двум годам не говорит отдельные
слова, имеет место отклонение в речевом развитии. Это менее строгий критерий, чем тот, что использует Rapin [855], и достаточно осведомленные и опытные наблюдатели могут распознать речевые нарушения в более раннем возрасте. Другим показанием для направления к специалисту является наличие атипичных форм отставания в психическом развитии, аутистические и препсихотические симптомы, а также трудности с чтением, если в анамнезе имелись признаки дисфазии развития.
Диагностика и лечение дисфазии развития лучше всего могут быть осуществлены командой специалистов, которая включает по крайней мере детского психиатра, невролога, логопеда, эрготерапевта и психолога, каждый из которых осведомлен о работе своих коллег. Детский психиатр является специалистом, который должен отвечать за эмоциональное развитие пациента, принимать решение о том, как поступать, например, в случаях детского психоза или аутизма. При такой организации работы он следит за проводимой терапией, оценивает ее результаты и достигнутые изменения. Само лечение является проблемой, в процессе решения которой многое предстоит выяснить и согласовать. Существует постоянная необходимость в междисциплинарном обмене мнениями с тем, чтобы обеспечить комплексный характер лечения и предотвратить возможные ошибки.
Анамнез речевого развития |
3.7.2. Неврологическая диагностика требует сбора подробного |
|
анамнеза, особенно это относится к развитию речи пациента. Не- |
|
которые вопросы, которые задаются родителям, носят обязатель- |
|
ный характер и приводятся в таблице 3–II. Сбор анамнестических |
|
сведений должен включать следующие пункты, хотя не все они |
|
имеют отношение к каждой возрастной группе: |
|
Сведения о пренатальном, перинатальном и постнатальном |
|
периодах, заболеваниях в раннем возрасте, особенно таких, как |
|
болезни центральной нервной системы, эпилепсия и инфекции |
|
среднего уха. Болел ли ребенок в течение какого-либо времени |
|
или терял подвижность в период формирования речи? |
|
Семья и окружающая обстановка. Отмечались ли у других чле- |
|
нов семьи речевые нарушения? Не наблюдалось ли у родителей |
|
дисфазии, дислексии или глухоты? Не находится ли ребенок в |
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи 123
нормальная социальная среда подразумевает наличие пяти факторов, определяющих развитие речи:
Существуют необходимые факторы, которые способствуют нормальному развитию речи [Tan]. Среди них детско-родительские отношения, психомоторная экспрессия (кинезии), социальная игра, телесный контакт и подражание. Отсутствие одного или нескольких из этих факторов не является причиной дисфазии развития, но может отягощать дисфазию развития и усугублять клиническую картину.
Еще одним важным внутрисемейным фактором, конечно, является язык, на котором говорят родители. Двуили триязычие, особенно когда один из родителей поочередно использует два или больше языков, может дезориентировать ребенка с дисфазией развития в период, когда он осваивает язык. Другим существенным фактором является язык родителей, страдающих глухотой или дисфазией, так как их поведение и стиль общения определяются этими расстройствами. Хорошо известны непонимание и конфликты в семьях, где дисфазия имеет место у нескольких человек. Двуязычие не является причиной дис-
фазии развития, но может приводить к утяжелению ее проявлений.
условиях речевой депривации? Не было ли в семье двуязычия, как и на каком этапе формирование речи оно отмечалось? Какова реакция окружающих на речевые проблемы у ребенка? Как они воспринимают эти проблемы? Как родители общаются с ребенком? {см. комментарий}
Музыкальный интеллект. Может ли ребенок напевать мелодию или слова песенки?
Орально-моторные функции (сосание, кусание, жевание, глотание и артикуляция). Может ли ребенок говорить четко?
Речь на довербальной стадии. Был ли у ребенка лепет в возрасте до года? Реагировал ли он на свое имя в шестимесячном возрасте? Проводилась ли аудиометрия с целью подтвердить сохранность слуха? Как ребенок узнаёт окружающие его звуки?
Овладение речью (импрессивная и экспрессивная речь, память). Когда ребенок сказал первое слово? Это было в возрасте до 18 месяцев? Когда ребенок стал пользоваться предложениями из двух слов? Это было в возрасте до двух лет? Использовал ли предложения из трех слов до трехлетнего возраста? Сохраняются ли еще у ребенка эхолалии в виде отдельных слов или целых предложений? Правильно ли ребенок употребляет местоимения «Ты» и «Я», использует ли он свое имя вместо местоимения «Я»? Задает ли ребенок вопросы «что», «где» и «почему»? Рассказ ребенка носит логичный или непоследовательный характер? Имеются ли трудности поиска слов, проявляющиеся оговорками и парафазиями или запинками и паузами с проявлением нетерпения? Изобретает ли ребенок свои собственные слова, использует слова в необычных значениях? Правильно ли построены предложения (синтаксис и морфология)? Всегда ли ребенок понимает то, о чем ему говорят или спрашивают? Может ли ребенок принимать участие в беседе, ориентируясь на собеседника и дожидаясь своей очереди? Ребенок лучше говорит спонтанно или по просьбе? Всегда ли то, что говорит ребенок, соответствует ситуации? Может ли ребенок вспомнить содержание сообщения, задание, которое его попросили выполнить, дату своего дня рождения или телефонный номер? Хорошо ли ребенок зрительно запоминает места и события? У ребенка уже есть какие-то представления о времени? Анамнез у детей старшего возраста помимо этого должен включать сведения, касающиеся чтения, письма, грамотности и счета.
Прагматические аспекты речи. Какие особенности у ребенка имеют язык тела и невербальный контакт? Интонирована ли речь ребенка и понимает ли он интонацию? Использует ли и понимает ли он символические жесты? Мог ли ребенок в раннем возрасте показывать пальцем и махать рукой на прощанье?
Двигательная функция и праксис. Есть ли ведущая рука? Выполняет ли действия (умеет пользоваться предметами) в соответствии со своим возрастом? Что делает ребенок во время игры? Есть ли у него игра «понарошку» (символическая)? Носит ли игра ребенка конструктивный характер? Или же его действия с игрушками бессмысленны, например, он их кидает? Проявляет ли ребенок инициативу? Есть ли персеверации?
124
Поведение. Ребенок очень тихий и осторожный? Избегает ли он беседы или проявляет избирательность в этом отношении? Ребенок агрессивен? Бывают ли вспышки гневливости? Он легко отвлекается, плохо концентрирует внимание и импульсивен (признаки ГРДВ)? Какие предпочитает виды активности?
Легко ли ребенок приспосабливается к изменениям или он не любит новизны? Есть ли у ребенка навязчивые действия или ритуалы?
Таблица 3-II. Вопросы о развитии речи и возрастные нормы |
|
|
|
70-й 90-й |
|
вопросы, относящиеся к прошлому |
|
процентиль |
Поворачивался ли ребенок к тому, кто звал его по имени? |
|
6 месяцев |
Был ли у ребенка спонтанный лепет? |
4 |
12 |
В каком возрасте ребенок сказал первое узнаваемое слово (мама, папа и др.)? |
|
18 |
Когда словарь расширился до 50 слов? |
|
24 |
В каком возрасте появились предложения из двух и трех слов? |
20 |
30 |
Пользовался ли ребенок невербальными символами (жесты, показывание пальцем, |
9 |
12 |
махание рукой)? (осмысленные жесты) |
6 |
9 |
Понимает ли ребенок жесты? Имеются ли у него жесты по типу эхопраксий? |
|
26 |
Есть ли у ребенка символическая игра с игрушками/куклами? |
|
|
вопросы о текущем состоянии речи
Ребенок говорит (не)четко? Слышит ли ребенок? Было ли у ребенка воспаление среднего уха? Правильно ли ребенок воспринимает неречевые звуки (колокольчик, телефон, шум самолета)? Состояние орально-моторной функции: есть ли у ребенка слюнотечение? Хорошо ли он сосет, жует, кусает, глотает? Была ли у ребенка когда-нибудь пневмония, обусловленная затруднением дыхания? Может ли ребенок рассказать историю, например сказку? (Излагает мысли логично или рассказ носит непоследовательный характер?)
Есть ли у ребенка трудности экспрессивной речи, особенно в диалоге или если его просят говорить «по команде»?
Ребенок говорит много или мало, застенчив ли он?
Есть ли аграмматизмы (нарушения структуры фразы, синтаксические или морфологические ошибки)? Наблюдаются ли трудности поиска слов или называния?
Если есть только отдельные слова, то не являются ли они эхолалией? Нет ли эхолалического повтора целых фраз?
Является ли речь осмысленной и направленной на взаимодействие (коммуникативной) или носит характер «формальной»?
Ребенок понимает только простую обиходную речь или также более сложную речь? Понимает ли он шутки? Отвечает ли ребенок на вопросы и задает ли вопросы сам (где, что, почему и т.п.)?
Легко ли ребенок заучивает простые стихи и/или песенки?
Просодика: говорит ли ребенок с обычной, понятной интонацией, отражающей его настроение? Память: запоминает ли ребенок имена, инструкции, телефонные номера, дни рождения? Общие вопросы: социальное взаимодействие носит обычный характер? Может ли ребенок внимательно слушать?
Семейная ситуация: есть ли глухота или дисфазия среди членов семьи: родителей, братьев и сестер? Имеются ли проблемы с чтением или письмом? Есть ли двуязычие и на каком уровне речи?
В таблице содержатся вопросы, направленные на оценку речи, а также возрастные нормы (в месяцах) для европейцев, проживающих в Бельгии и Нидерландах.
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи 125
Таблица 3-III. Клиническая оценка развития ребенка и состояния его речевых функций
сбор анамнеза |
см. основной текст |
обычное обследование |
см. т. I, гл. 2 |
развитие двигательных функций |
см. т. I, гл. 2 |
развитие праксиса, простых и сложных |
|
зрительно-моторных координаций (т. I, гл. 4) |
также обследование эрготерапевтом |
перцептивные и сенсорные (слуховые) |
|
способности |
также обследование отоларингологом |
скрининговая оценка развития речи |
орально-лицевой праксис и артикуляция; показать зубы, сжать губы |
|
надуть щеки (также с каждой стороны), прикусить губу или высунуть |
|
язык, подвигать языком вперед-назад, влево-вправо (диадохокинез) |
|
попросить ребенка рассказать сказку |
|
оценка экспрессивной стороны речи: называние предметов |
|
и изображений, особенности синтаксиса, морфологии, семантики |
|
и поиска слов во время повествования, связность изложения истории |
|
в логической последовательности («liaison des idèes») |
|
понимание речи; объем словарного запаса |
|
скрининговая оценка вербальной памяти и способности |
|
к воспроизведению |
|
подробное стандартное логопедическое обследование (включает |
|
известные тесты, такие как тест символов, клинический речевой тест |
|
Рейнела или Зиммермана и др.) |
дополнительные лабораторные исследования |
лабораторные исследования для поиска факторов этиологии: нейро- |
и консультации |
визуализация, исследование обмена, генетическое исследование, ЭЭГ |
|
(может быть выявлен паттерн асимметрии или субклиническая эпилеп- |
|
сия – например, при синдроме Ландау–Клеффнера) |
оценка познавательных/когнитивных |
психологическое обследование и оценка способностей к обучению |
функций, обработки информации, |
у детей школьного возраста |
адаптационных возможностей, |
|
интеллектуального и аффективного развития |
|
В этой таблице подробно рассматривается только развитие речи. Порядок обследования и другая детальная информация приводится в тексте главы 2 и таблицы 2-I тома 1.
Неврологическое обследование |
3.7.3. После сбора анамнеза проводится полное неврологическое |
и диагноз |
обследование. В таб. 3-III приводятся краткие сведения, касающи- |
|
еся неврологической оценки, которая более подробно рассматрива- |
|
ется в главе 2 тома I. Особое внимание врач уделяет нейробиоло- |
|
гическим причинам, включая нарушения развития центральной |
|
нервной системы, хромосомные и наследственные заболевания |
|
[гл. 6]. В результате обследования необходимо исключить дегене- |
|
ративные процессы и опухоли, дифференцировать их от непро- |
|
грессирующих энцефалопатий [гл. 8]. В ходе обследования следу- |
|
ет обращать внимание на нарушения центральной переработки |
|
слуховой информации, гемисиндромы, особенно левополушар- |
|
ные, на диспраксию, особенно на орально-лицевую диспраксию |
|
и моторную асимметрию [разделы 4.5.12 и 4.5.8.3, т. I], а также на |
|
эпилепсию. |
|
Наличие трудностей при необходимости говорить «по команде» |
|
вынуждает задавать множество прямых вопросов, на которые ре- |
|
бенок должен ответить. |
126
|
Чтобы проверить номинативные способности ребенка, его просят |
|
назвать части тела или мебель и игрушки, которые находятся в |
|
комнате, и их цвета. С маленьким ребенком мы начинаем с того, |
|
что просим его показать эти предметы, не требуя их называть. |
|
Можно получить полезную информацию, попросив ребенка рас- |
|
сказать хорошо знакомые сказки, поскольку такого рода истории, |
|
как правило, содержат большинство элементов речи, в том числе |
|
прагматических. Если ребенок хорошо настроен по отношению ко |
|
взрослому, то можно получить представление о его игре в вообра- |
|
жаемое. Следует помнить, что трудности с выполнением инструк- |
|
ций могут возникать и тогда, когда ребенка просят выполнить |
|
какое-то действие. Щечно-лицевая (оральная) диспраксия часто |
|
наблюдается в сочетании с дисфазией развития, в таких случаях она |
|
затрудняет овладение речью. В редких случаях оральная диспрак- |
|
сия встречается в изолированном виде. Ребенок (по крайней мере |
|
частично) не способен сжать губы, надуть щеки, прикусить губу |
|
или высунуть язык, подвигать языком вперед-назад и вправо-влево |
|
по инструкции (если он вообще понимает инструкцию) или выпол- |
|
нить эти движения по подражанию. У этих детей часто бывает |
|
слюнотечение, и им трудно кусать или жевать. Обсуждение ораль- |
|
ной диспраксии и речевой диспраксии см. в разделе 3.6. |
|
Невролог должен проверить сохранность слуха. Дополнительные |
|
исследования включают, во-первых, обследование отоларинголо- |
|
га и аудиометрию, а во-вторых, ЭЭГ при наличии показаний. Если |
|
слух нормальный, совсем необязательно проводить исследование |
|
вызванных потенциалов. Регистрацию стволовых слуховых вызван- |
|
ных потенциалов полезно осуществлять у маленьких детей и детей, |
|
которых трудно обследовать. Результаты исследования средне- |
|
латентных слуховых вызванных потенциалов (ССВП) менее надеж- |
|
ны, но могут давать представление о переработке слуховых стиму- |
|
лов на уровне коры, особенно если отмечается их периодическое |
|
отсутствие. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы |
|
(ДСВП) дают еще менее достоверную информацию и предъявля- |
|
ют высокие требования к условиям тестирования. Картирование |
|
электрической активности мозга дает возможность исследовать |
|
суммарную реакцию коры на стимулы (звуки, речь). Этот метод |
|
пока широко не применяется в клинической практике. |
Психологическое |
3.7.4. Команда специалистов, обследующая ребенка, у которого |
и логопедическое обследование |
предполагается наличие дисфазии развития, заинтересована в ин- |
|
формации о том, какие именно нарушения речевых функций име- |
|
ют место и выявляются ли в результате психологического обследо- |
|
вания какие-то другие нарушения, например, в мнестической сфере. |
|
Логопед обычно имеет больший опыт, по сравнению с психологом, |
|
в исследовании речевых функций. Было бы идеально, если бы ис- |
|
следование речи проводилось в сочетании с более общим психоло- |
|
гическим обследованием. По практическим соображениям в этой |
|
главе мы обсуждаем исследование речевых функций. Краткий пере- |
|
чень частных вопросов дается в таблице 3-II. Цель и обоснование |
|
исследования уже приводились в предыдущих разделах (пункты |
|
1–9). Для интерпретации результатов как исследования речевых |
3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи 127
|
функций, так и психологического обследования необходимо учи- |
|
тывать несколько обстоятельств. У ребенка с дисфазией развития |
|
имеют место нарушения экспрессивной речи на уровне поиска |
|
слов и трудности со связностью представлений («liaison des idées»). |
|
Следовательно, если ребенок не отвечает на определенные вопро- |
|
сы во время обследования, это необязательно означает, что он не |
|
знает ответов. Другим способом получить ответ может быть при- |
|
менение зрительного теста с выбором. |
|
Расхождения в показателях невербального и вербального IQ. Поче- |
|
му у некоторых детей существует такая большая разница между |
|
низкими значениями вербального IQ и высокими значениями |
|
невербального IQ? Считается, что такая разница IQ является при- |
|
знаком органического повреждения мозга. Из группы 220 детей |
|
с дисфазией развития [раздел 3.6.2] были отобраны дети, у кото- |
|
рых значение невербального IQ было 100 или выше, а вербального |
|
IQ – по крайней мере на 30 баллов меньше. По сравнению с деть- |
|
ми, у которых разница между вербальным и невербальным IQ бы- |
|
ла минимальной или отсутствовала, в этой подгруппе было в два |
|
раза больше детей, у которых играл роль семейно-наследственный |
|
фактор (почти 50%). В этой подгруппе нет повышенного числа лев- |
|
шей и амбидекстров, также нет более частой встречаемости лево- |
|
или правосторонних изменений на ЭЭГ. Примечательно, что в дан- |
|
ной подгруппе не было ни одного ребенка с гемисиндромом или |
|
односторонними симптомами двигательных нарушений. Подоб- |
|
ные результаты указывают на отсутствие мозговых повреждений |
|
в этой подгруппе. Возможно наличие дисфункции в зонах коры, |
|
отвечающих за восприятие речи, с относительно низкими оценка- |
|
ми по вербальным тестам, что является следствием нарушений |
|
понимания речи. В этом отношении важную роль играет семейный |
|
фактор, и данные, таким образом, скорее указывают на генетиче- |
|
ски обусловленные структурные изменения, нежели на поражение |
|
мозга. Возможно, существуют различные подгруппы. Интересно, |
|
что Альберт Эйнштейн, у которого в детстве, бесспорно, имела |
|
место дисфазия развития (без снижения понимания речи), ком- |
|
пенсировал свои речевые дефекты за счет блестящего зрительно- |
|
пространственного мышления [806]. |
Что может приводить |
3.7.5. У детей с признаками дисфазии развития, например у ребен- |
к снижению невербального IQ |
ка, который в три года пользуется десятком слов и у которого до |
у детей с дисфазией развития? |
пяти лет отсутствует фразовая речь, часто выявляется снижение |
|
невербального IQ. Нередко значения невербального IQ составляют |
|
70–80 баллов. Как отмечают Stevenson с коллегами [1010a], в боль- |
|
шой группе трехлетних детей среди тех, у кого уровень вербаль- |
|
ного развития соответствовал возрасту, составляющему две трети |
|
их хронологического возраста, более чем в трети случаев имела |
|
место задержка развития невербальных способностей. Будет упро- |
|
щением использовать данные такого рода для оценки интеллек- |
|
туальных способностей или в качестве критерия для направления |
|
ребенка в специализированное учреждение или школу. Экспери- |
|
ментальные психологи знакомы с проблемой снижения балльных |
|
оценок при тестировании под влиянием различных факторов. |
128