4 курс / Дерматовенерология / Поражение ногтей. Атлас
.pdf
Изменение цвета ногтей ■ » ■
Пигментация ногтей вследствие пролиферации меланоцитов должна насторожить врача в тех случа ях, когда наблюдаются следующие признаки: — изолированная пигментация одного пальца во время I—VI декад жизни (меланома удетей встре чается крайне редко); — пигментация, возникшая внезапно на ранее нор мальной ногтевой пластинке; — пигментация, которая вдруг становится темнее, крупнее (рис. 6-47) или синеет (по направлению к матриксу); — приобретенная пигментация большого и указа тельного пальца руки или большого пальца ноги; — травма пальца; — недавно возникшая изолированная пигментация у чернокожего пациента (в частности, на больших пальцах рук или ног); — любое приобретенное повреждение у пациента с меланомой в анамнезе (рис. 6-48); — пигментация, связанная с дистрофией ногтей (частичная деструкция ногтей или отсутствие ногтевой пластинки); — пигментация околоногтевой кожи (симптом Гетчинсона) (рис. 6-49), которую нужно диффе ренцировать от ложного симптома Гетчинсона (рис. 6-50). Чтобы оценить пигментацию ногтей, необходимо использовать дерматоскоп. На основании получен ных результатов принимают решение, нужна ли биопсия. Биопсия обязательна при наличии одного из морфологических изменений, описанных Коп§ег и соавт. [36] (рис. 6-51, 6-52).
Латеральная меланонихия трения. |
Комбинация поперечной |
и |
продольной меланонихии |
с |
поперечной лейконихией. |
|
|
|
117
■ |
■ |
■ |
Глава 6 |
Проксимальное увеличение продольной меланонихии |
|
||
I |
|
|
|
(меланома /л зНи). |
|
||
■ ■ ■ |
Зеленые ногти |
|
|
Желто-зеленый оттенок ногтей может наблюдаться |
|
||
при псориазе (рис. 6-53) из-за белкового экссудата, |
|
||
а также при псевдомонадной инфекции. Для поста |
|
||
новки диагноза проводят культуральное исследова |
|
||
ние и тест раствора хлороформа, а также применяют |
|
||
исследование лампой Вуда. |
|
||
Кроме того, при псориазе часто встречается па |
|
||
ронихия, вызванная загрязнением, и онихолизис, |
|
||
обусловленный псевдомонадами (рис. 6-54). |
|
||
Синдром зеленых ногтей [37] характеризуется |
|
||
триадой признаков: зеленым цветом ногтевой плас |
|
||
тинки (рис. 6-55), паронихией и псевдомонадной |
|
||
инфекцией. |
|
||
Псевдомонада может колонизовать любую часть |
Меланонихия, вызванная симптомом Гетчинсона. |
||
ногтя с |
онихолизисом, а также ногтевой валик. |
||
|
|||
118
Изменение цвета ногтей |
■ |
■ |
■ |
Подногтевая гематома, ложный симптом Гетчинсона (фото |
|
|
|
графия любезно предоставлена Н. 3|пс1а1г, Австралия). |
Дерматоскопия продольной меланонихии, обусловленной |
||
|
|
||
Характер вызванной заражением пигментации |
невусом, у ребенка (фотография любезно предоставлена |
||
Ь. ТНотаз, Франция). |
|||
варьирует в зависимости от штамма бактерии и |
|
|
|
состава продуцируемого пигмента. Цвет может |
растворы при этом зеленеют, есть вероятность |
||
меняться от светло-зеленого до темно-зеленого |
псевдомонадной инфекции (прошлой или насто |
||
или черного. Псевдомонада производит ряд диф |
ящей). |
Описан черный цвет ногтей, вызванный |
|
фундирующих пигментов, включая пиоцианин |
РгоНия питЬНШ [41]. |
||
(темно-зеленый) и флюоресцеин (желто-зеленый) |
Доказано, что СапсШДа ярр. или Азре&Шиз $рр. не |
||
[38-40]. Они растворимы в воде, а последние два |
вызывают позеленения ногтей. |
||
пигмента — и в хлороформе) (рис. 6-56). Может |
|
|
|
изменяться цвет либо всей ногтевой пластинки, |
■ ■ ■ |
Желтые ногти |
|
либо ее части. Полосато-зеленые ногти (рис. 6-57) |
|||
бывают результатом повторных бактериальных |
|
|
|
инфекций заднего ногтевого валика, со смещением |
Пожелтение ногтей может наблюдаться при псори |
||
бактерий |
и пигмента во время каждого эпизода. |
азе (рис. 6-58) и онихомикозе. В последнем случае |
|
Помощь |
в диагностике можно получить, помес |
образуются продольные (от дистальной до прок |
|
тив фрагменты ногтя в воду или хлороформ. Если |
симальной части) единичные или множественные |
||
119
Акроостеолиз
Примерно 7% пациентов с |
псориазом страдают |
артритом. У 3—5% больных |
с хроническим поли |
артритом наблюдают псориаз [1], в то время как |
|
изменения ногтей выявляют у 86,5% пациентов с |
|
артропатическим псориазом [2] (рис. 7-1). |
|
Около 15% периферических форм псориати |
|
ческого артрита представлено акроостеолизом, в |
|
основном его продольным типом, обусловленным |
|
дистальным межфаланговым артритом. Интересно, |
|
что проксимальные межфаланговые и метатар |
|
зальные суставы пальцев тоже могут поражаться |
|
аскроостеолизом. Дефект на пальцах ног встреча |
|
ется чаще, чем на пальцах рук. В исключительных |
|
случаях акроостеолиз может не затрагивать суставы |
|
[3,4]. |
|
Псориаз и артрит могут проявляться одновремен |
|
но как взаимосвязанные поражения или в результате |
|
случайного совпадения. |
|
Когда псориаз сопровождает классический |
|
ревматоидный артрит, у пациентов, как правило, |
|
отмечают положительный тест на ревматоидный |
|
фактор. |
|
Если артрит представлен не классической ревма |
|
тоидной формой, обычно обнаруживают склонность |
|
к вовлечению терминальных межфаланговых суста |
|
вов [2] (рис. 7-2). |
|
Артрит, сочетающийся с псориазом, обычно |
|
протекает легче, чем обычные случаи ревматоидного |
|
артрита (поражается меньше суставов). Однако он |
|
может быть более деструктивным и эрозивным для |
|
костей и иногда превращается в уродующий артрит, |
|
что наблюдается менее чем у 5% пациентов с псори |
|
азом и артритом. Уродующий артрит обычно пора |
|
жает руки и ноги. Это характерная асимметричная |
|
остеолитическая артропатия, которая начинается с |
|
суставной поверхности и разрушает сустав. В резуль |
|
тате резорбции околосуставных костей наблюдается |
|
укорочение пальцев с выдвижением проксимальных и дистальных концов суставов (симптом театраль ного бинокля) [5].
■ |
|
|
Артропатический псориаз |
с акроостеолизом (а). |
Тот же |
пациент с остеолизом (б). |
(Фотография а любезно предо |
|
ставлена Р. СотЬета1е, Франция.) |
|
|
127
