4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга
.pdfК.Н. Монахов, А. П. Монахова,
Л.А. Монахова, А. В. Якубовский
СПРАВОЧНИК СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Под редакцией проф. К. Н. Монахова
Москва — Санкт-Петербург «ДИЛЯ»
2005
ББ К 55.8
М77
Все права защищены.
Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то
ни было форме без письменного разрешения правообладателей.
Монахов К. Н ., М онахова A, IL, М онахова Л . А*, Якубовский А. В.
М 77 Справочник семейного врача. Кожные и венерические болезни / Под ред. проф. К. Н. Монахова. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2005. — 160 с.
ISBN 5-88503-403-6
В справочнике на самом современном уровне освещены сложные вопросы дерматовенерологии. С этими вопросами семейный врач постоянно сталкивается в своей ежедневной работе.
Пособие предназначено в первую очередь врачам первичного медицинского звена: врачам общей практики (семейным врачам), участковым терапевтам, педи атрам. В то же время оно может быть полезно и молодым врачам-дерматовене- рологам, а также студентам медицинских вузов.
Настоящее издание охватывает основные разделы дерматологии, знание кото рых необходимо врачам общей практики. Основное внимание уделено вопросам оказания помощи в амбулаторных или домашних условиях.
|
Монахов К. Н., 2005 |
|
«ДИЛЯ», 2005 |
ISBN 5-88503-403-6 |
Оформление «Издательство «ДИЛЯ», 2005 |
ВВЕДЕНИЕ
Дерматовенерология как раздел клинической медицины вклю чает науку о строении, функциях и заболеваниях кожи и учение о венерических болезнях. Однако в современных международных классификациях (в том числе МКБ-10) термин «венерические бо лезни» отсутствует. Выделяется же группа заболеваний, передаю щихся преимущественно половым путем.
На сегодняшний день выделяется свыше 2000 заболеваний кожи и достаточно большое количество инфекций, передаваемых пре имущественно половым путем (ИПППП). В настоящем справоч нике основное внимание уделено наиболее часто встречающимся кожным болезням, с которыми приходится сталкиваться врачам любых специальностей и, особенно, семейным врачам. В специ альных разделах описаны заболевания кожи, характерные для дет ского возраста, и дерматозы беременных.
В разделе, посвященном ИПППП, значительное место занима ет описание клинических проявлений и принципов диагностики сифилиса как заболевания, при котором могут поражаться все орга ны и системы. И именно в выявлении сифилиса должны принимать активное участие врачи общей практики.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ
Кожа покрывает всю поверхность тела и переходит в слизистую оболочку в области естественных отверстий. Общая площадь кож ного покрова — около 1,5 м2. Выделяют 3 основных слоя кожи: эпи дермис с его придатками (производное эктодермы), собственно кожу — дерму (производное мезодермы) и подкожную жировую клетчатку (гиподерму).
Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, толщина которого варьируется на разных уча стках кожного покрова. В зависимости от формы и функции кле ток в эпидермисе выделяют 5 слоев: базальный, шиповатый, зер нистый, прозрачный и роговой. Кроме основных эпителиальных клеток — кератиноцитов — в эпидермисе имеются также меланоциты и клетки макрофагального ряда.
Кпридаткам эпидермиса относятся волосы, ногти, потовые
исальные железы.
Дерма состоит из соединительнотканных волокон и основного вещества. В более глубокой части дермы волокна переплетаются, образуя сеть (сетчатый слой). Поверхностный (сосочковый) слой дермы расположен над поверхностным сосудистым сплетением и имеет сосочковые выпячивания, из-за которых граница между эпи дермисом и дермой становится волнистой.
Подкожная клетчатка представлена жировыми дольками, вокруг которых ориентированы соединительнотканные волокна.
В коже имеется большое количество кровеносных и лимфати ческих сосудов, нервов, мышечных волокон.
Функции кожи многообразны. Прежде всего, необходимо выде лить защитную, терморегулирующую, обменную, дыхательную, вы делительную и секреторную функции. Кроме того, кожа активно участвует в формировании иммунного ответа.
Заболевания кожи (дерматозы) разнообразны по этиологии и пато генезу. Условно можно выделить эндогенные и экзогенные причины.
Однако в абсолютном большинстве случаев дерматозы следует понимать как общие заболевания с преимущественным поражени ем кожи.
ОБЩАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ
Прежде всего, заболевания кожи распознаются на основании оценки первичных и вторичных кожных высыпаний. Однако толь ко правильного описания изменений кожи недостаточно для поста новки диагноза. Большое значение имеют анамнез и дополнитель ные методы исследования.
Диагностика начинается с тщательного сбора жалоб больного. В дальнейшем проводится предварительный осмотр больного, а уже затем собирается анамнез. Такой порядок действий позволяет со бирать анамнез более целенаправленно, так как после осмотра уже обычно определяется круг предположительных диагнозов. Осмотр больного должен проводиться в хорошо освещенном теплом по мещении, так как необходимо оценить состояние всего кожного покрова и видимых слизистых.
Осмотр здоровой на вид кожи. Обращается внимание на окра ску кожи (ее выраженность, равномерность), ее эластичность, тургор, состояние придатков (волос, ногтей, сальных и потовых желез).
Осмотр пораженной кожи. Вначале оцениваются распространен ность кожного поражения, особенности локализации высыпаний. Обязательно отмечается характер сыпи: мономорфная или поли морфная сыпь. Под мономорфными высыпаниями понимаются высыпания, представленные одними высыпными элементами. По лиморфизм может быть истинным (наличие различных первич ных высыпных элементов) или эволюционным (изменение элемен тов в ходе их формирования).
Первичные высыпные элементы
Распознавание первичных высыпных элементов обычно не очень сложно. Если высыпной элемент обусловлен только нарушением окраски кожи (не выступает над уровнем окружающей кожи и не пальпируется), это пятно. В других случаях сразу определяется, полостной или бесполостной высыпной элемент.
Пятно (макула) — высыпной элемент, обусловленный изме нением цвета участка кожи или слизистой. Выделяют сосудистые, пигментные и искусственные пятна.
Сосудистые пятна могут быть обусловлены расширением со судов, избыточным их образованием и выходом крови из сосудов (геморрагические пятна).
Пигментные пятна (гипер-, гипо- и депигментированные) свя заны с повышенным или пониженным содержанием (отсутствием) пигмента меланина.
Искусственные пятна образуются при введении в кожу крася щего вещества (татуировка, перманентный макияж и т. п.).
Волдырь (уртика) — бесполостной, возвышающийся над уров нем кожи, зудящий высыпной элемент белого или красного цвета с гладкой поверхностью, тестоватой консистенции. Существует волдырь от нескольких минут до нескольких часов (до 24 ч), раз решается бесследно. Развитие волдыря связано с локализованным отеком сосочкового слоя дермы, возникающим из-за расширения сосудов кожи и повышения их проницаемости. При развитии диф фузного отека подкожной клетчатки возникает гигантский вол дырь (iангиоэдема, или отек Квинке).
Узелок (папула) — бесполостное образование (плотность может быть различной), возвышающееся над уровнем кожи. Раз витие папул может быть связано с пролиферативными процес сами в эпидермисе, инфильтрацией и (или) пролиферацией дер мы, а также отложением в коже продуктов метаболизма (липи ды, амилоид и др.).
Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские, полушаровидные и остроконечные (фолликулярные) папулы. В зависимости от размера выделяют милиарные (размером с просяное зерно — до 2 мм в диаметре), лентикулярные (размером с чечевичное зерно — около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (размером с монету — около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и больше в диаметре).
Бугорок (туберкулум) — бесполостной элемент диаметром от 2 мм до 7 мм. Развитие бугорка связано с продуктивным грану лематозным воспалением в дерме, возникающим при некоторых заболеваниях (туберкулез, третичный сифилис, лепра и др.). В де бюте бугорок имеет большое сходство с воспалительной папулой. При разрешении, в отличие от папулы, бугорок всегда оставляет рубец или (реже) рубцовую атрофию.
Узел (нодус) — бесполостное крупное образование различной плотности, воспалительной или невоспалительной природы. Узлы могут возвышаться над поверхностью окружающей кожи или, при их глубоком расположении, определяться только при пальпации. Выделяют узлы воспалительного и опухолевого происхождения.
Пузырек (везикула) — поверхностное полостное образова ние величиной от 1 мм до 10 мм, с серозным содержимым. Причи нами формирования пузырька могут быть вакуольная дистрофия (внутриклеточный отек), межклеточный отек (спонгиоз) и баллонирующая дистрофия.
Пузырь (булла) — полостное образование величиной более 10 мм, с серозным или геморрагическим содержимым. Полость мо жет быть расположена как под-, так и внутриэпидермально. Разви тие пузыря обусловливается нарушениями связей между кератиноцитами или между эпидермисом и дермой. Причины этих по вреждений могут быть экзогенными и эндогенными.
Гнойничок (пустула) — полостное возвышающееся образо вание размером от 1 мм до 10 мм, с гнойным содержимым. Чаще располагается внутри эпидермиса, реже проникает в дерму. Гной ная полость формируется из-за некроза клеток эпидермиса. Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы связаны с волосяным фолликулом.
Вторичные высыпные элементы
Вторичное пятно — изменение цвета кожи, развивающееся на месте разрешившихся первичных высыпных элементов. Может быть гиперпигментированным (чаще связано с отложением гемосидерина, реже — меланина) и гипопигментированным (сни жение содержания меланина вследствие нарушения функции меланоцитов).
Эрозия — дефект поверхности кожи в пределах эпидермиса, чаще возникающий в результате вскрытия первичных полостных высыпаний. Эпителизируется эрозия без формирования рубца.
Язва (улькус) — глубокий дефект собственно кожи или бо лее глубоких тканей. Образуется при распаде ряда первичных высыпаний или после отторжения струпа. При осмотре особое внимание обращается на край язвы, ее дно и характер отделяе мого. При заживлении на месте язвенного дефекта всегда фор мируется рубец.
Рубец (цикатрикс) — новообразованная соединительная ткань, заместившая глубокий дефект кожи. Характерно отсутствие рисун ка кожи в области рубца. Выделяют нормотрофические, гипер трофические и атрофические рубцы.
Чешуйка (сквама) — скопление разрыхленных роговых пластинок. Ее развитие связано с нарушением процессов рогообразования: неполноценным (паракератоз), реже — избыточ ным ороговением (гиперкератоз). В зависимости от размеров и вида чешуек различают муковидное, отрубевидное, круп но- или мелкопластинчатое, эксфолиативное (листовид ное) шелушение.
Корка (круста) — является результатом высыхания крови или экссудата. По цвету корок можно судить о характере экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гной ный — в корки зеленовато-серого, кровянистый — темно-красно го цвета.
Трещина (фиссура) связана со снижением эластичности кожи (при ее сухости, мацерации, кератозе и инфильтрации).
Ссадина (экскориация) — результат механической травмы кожи. Нередко возникает в результате расчесывания при интенсив ном кожном зуде. Форма экскориаций обычно линейная. При скаль пирующих и биопсирующих расчесах они оставляют рубчики.
Патологические состояния кожи
Выделяют также патологические состояния кожи: кератоз, лихенификацию, вегетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию.
Кератоз — наслоения плотных сухих, с трудом удаляемых ро говых масс.
Лихенификация проявляется резким усилением рисунка кожи,
ееутолщением и сухостью.
Вегетация — результат разрастания сосочков дермы. Прояв
ляется возвышающимися над кожей (слизистыми) образованиями, напоминающими «цветную капусту».
Дерматосклероз характеризуется уплотнением участка кожи, уменьшением ее подвижности. В основе состояния — развитие фиб роза в дерме.
Атрофодермия имеет вид участка «западения» кожи. Обус ловлена гибелью подкожной жировой клетчатки.
Анетодермия связана с разрушением волокнистых структур дермы. При пальпации возникает ощущение «проваливания» — на этом участке не ощущается обычная для кожи упругость.
ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ
Как уже указывалось, в большинстве случаев врачу приходится сталкиваться с общим заболеванием, при котором преимуществен но поражена кожа. В связи с этим, как правило, на первый план выходит общая терапия. Однако грамотно назначенное наружное лечение может существенно помочь пациенту, а в некоторых слу чаях и привести к излечению.
Чаще наружная терапия является симптоматической, реже патоге нетической и этиотропной. В зависимости от выраженности воспали тельного процесса, его локализации, распространенности и индиви дуальных особенностей кожи пациента используются разные лекар ственные формы. Лечебный эффект достигается не только за счет ак тивных лекарственных веществ, но и за счет физических свойств этих форм. С другой стороны, неправильный выбор лекарственной формы может существенно утяжелить состояние больного.
Наружные лекарственные формы
К наиболее часто используемым относятся такие формы, как ра створ, присыпка, взбалтываемая взвесь, гель, паста, аэро золь, крем, мазь, лак и пластырь.
Растворы. Водные растворы обычно используются для приго товления примочек, влажно-высыхающих повязок и, реже, комп рессов. Спиртовые растворы применяют для смазывания.
Примочка используется при остром воспалении, особенно со провождающемся отеком и мокнутием. Марля (4-6 слоев) смачи вается холодной водой (водным раствором лекарственного веще ства) и после отжимания накладывается на воспаленный участок кожи. Через 5-10 мин, по мере согревания и высыхания марли, по следняя вновь увлаж няется. П роцедура долж на занимать 60-90 мин, после чего необходим перерыв не менее 1 ч. При пра вильном применении примочки теплоотдача данного участка кожи должна резко увеличиться, что приведет к сужению сосудов, сни жению их проницаемости и, в результате, к стиханию островоспа лительных явлений.