4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга

вирусов герпетической группы). Симтоматическая многоформ­ ная экссудативная эритема чаще обусловлена приемом медика­ ментов (сульфаниламидов, антибиотиков, нестероидных противо­ воспалительных средств), вакцинацией и др. Принято также выде­ лять малую форму заболевания (тип Гебры), большую форму (синдром Стивенса—Джонсона) и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла, который описан в отдельной главе).

Клиника. Для малой формы многоформной экссудативной эри­

темы характерно внезапное появление на тыле кистей и стоп, реже — на предплечьях и голенях, отечных пятен и папул красно­ го цвета, 0,5-1 см в диаметре. Элементы склонны к перифериче­ скому росту и могут достигать нескольких сантиметров в диаметре, их центральная часть становится синюшной и западает. Нередко, в дальнейшем, в центре элементов формируются пузыри. Возникно­ вению высыпаний могут предшествовать продромальные явления (повышение температуры, слабость, головная боль). В процесс могут вовлекаться слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ. На слизистой полости рта появляются пузыри на эритема­ тозном фоне, они быстро вскрываются с образованием обширных болезненных эрозий. На красной кайме губ характерно образова­ ние геморрагических корок на местах вскрывшихся пузырей. Воз­ можно также появление высыпаний в генитальной области (осо­ бенно на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти). Субъективно беспокоят жжение, болезненность. Заболе­ вание нередко протекает с сезонными рецидивами весной и осе­ нью.

Большая форма (синдром Стивенса—Джонсона) характеризуется тяжелым общим состоянием больного и может заканчиваться ле­ тальным исходом. Начало острое. Характерны лихорадка до 39 - 40 °С, общее недомогание, головная боль, боли в горле. Состоя­ ние пациента прогрессивно ухудшается. Появляются пузырные вы­ сыпания на слизистой полости рта, красной кайме губ. Пузыри бы­ стро вскрываются с образованием эрозий и язв. Вскоре аналогич­ ные высыпания возникают на слизистой носа, носоглотки, поло­ вых органов, глаз. Поражение кожи обычно отмечается несколько позднее и представлено множественными небольшими пузырями на эритематозном фоне. Возможно вовлечение слизистой желуд­ ка, пищевода, бронхов.

Диагностика проводится с учетом типичной клинической кар­ тины.

Лечение. Выбор оптимальной терапии определяется этиологи­ ей заболевания. Необходимо тщательно собрать анамнез и осмот­ реть пациента. Во всех случаях следует прекратить антигенную стимуляцию и подавить иммунный ответ. Необходимо отменить все медикаменты, а также отменить УФО, так как последнее мо­ жет стимулировать развитие герпетической инфекции. В случаях, когда доказана этиологическая роль герпетической инфекции либо заболевание носит рецидивирующий характер с обострениями в холодное время года, рекомендуется назначение профилактичес­ кого курса противовирусных препаратов (ацикловир — 400800 мг в день). Если выяснены другие причины инфекционной при­ роды, необходимо назначение соответствующей этиологической те­ рапии. В тяжелых случаях максимально рано следует назначать

системные глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 60100 мг в день с последующим снижением дозы до полной отмены после достижения клинического эффекта).

Наружная терапия — симптоматическая: назначаются про­ тивовоспалительные, эпителизирующие средства, а также ан­ тисептики для предупреждения присоединения вторичной ин­ фекции.

Розовый лишай

Предполагается вирусное происхождение заболевания. Встре­ чается оно обычно в весеннее и осеннее время. Часто появлению высыпаний предшествуют простудные заболевания. Болезнь склон­ на к самоизлечению. Рецидивы крайне редки и возникают почти исключительно у иммунокомпрометированных пациентов.

Клинически характерно появление пятен (реже незначительно инфильтрированных бляшек) розового цвета на коже корпуса. Кожа конечностей поражается редко. Пятна овальной или округлой фор­ мы, ориентированы по линиям расщепления кожи. Через несколь­ ко дней появляется небольшое быстро проходящее шелушение, оставляющее воротничок отслаивающегося рога по периферии очага. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, иногда боль­ ных беспокоит умеренный зуд. Обычно появлению генерализо­ ванных высыпаний предшествует возникновение более крупного элемента — «материнской бляшки». У части больных отмечаются умеренно выраженное общее недомогание, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Продолжительность заболевания составляет обычно 5-6 недель. Прогрессированию заболевания и увеличению его продолжитель­ ности способствует любое раздражение кожи, в том числе при вод­ ных процедурах.

В большинстве случаев больные розовым лишаем в лечении не нуждаются. Следует запретить водные процедуры, тяжелую физи­ ческую работу, занятия спортом. При раздраженном розовом ли­ шае назначают антигистаминные препараты и топические стероиды.

ВАСКУЛИТЫ

Под васкулитами понимаются заболевания, при которых пер­ вично страдает сосудистая стенка.

Этиопатогенез. В качестве причин развития васкулитов рассмат­ ривают инфекцию, чаще хроническую, и действие химических ве­ ществ, особенно медикаментов. Патогенез васкулитов может быть связан как с ГНТ (иммунокомплексный механизм), так и с ГЗТ.

Разнообразие клинических проявлений васкулитов связано с тем, что могут страдать сосуды различного калибра в разных орга­ нах. Для васкулитов кожи, которые могут выступать в качестве са­ мостоятельного заболевания и быть проявлением системного про­ цесса, характерно поражение мелких сосудов дермы.

Наиболее часто встречается так называемый полиморфный дер­ мальный ангиит. При этом заболевании на коже могут быть разно­ образные высыпания. В зависимости от преобладания тех или иных элементов выделяют геморрагический, папулонекротический, пу­ стулоязвенный и язвеннонекротический типы заболевания.

Геморрагический тип в большинстве случаев проявление сис­ темного заболевания. Встречается этот вариант обычно в детском возрасте (от 4 до 15 лет) и развивается после перенесенного ин­ фекционного заболевания (через 1-2 недели). Характерно появле­ ние на коже геморрагических пятен, реже бляшек. В качестве про­ явлений системного характера процесса могут выступать боли в суставах, сильные боли в животе (могут быть неправильно расце­ нены как «острый живот»), гематурия. Длительность течения от одного до нескольких месяцев.

При папулонекротическом типе системных проявлений обыч­ но не выявляют. На коже появляются небольшие (диаметром несколько миллиметров) узелки красного цвета, в центре которых

имеется некроз. После отторжения некротических масс образует­ ся язва, заживающая с образованием «штампованного рубчика». Типичная локализация — разгибательные поверхности конечнос­ тей. Кроме папулонекротических элементов, возможно наличие ге­ моррагических пятен. Характерно хронически рецидивирующее те­ чение. Клинически этот вариант васкулита почти невозможно от­ личить от папулонекротического туберкулеза кожи.

При пустулезноязвенном типе (гангренозной пиодермии) не­ большие сгруппированные пустулы быстро сливаются с образовани­ ем крупной болезненной язвы с инфильтрированными приподнятыми краями. Язва имеет тенденцию к довольно быстрому периферическо­ му росту. Характерно образование новых язв в местах травматизации кожи. Типичная локализация кожного поражения — голени, живот.

Язвеннонекротический тип является наиболее тяжелым. Воз­ можен летальный исход. Различного размера некрозы обусловле­ ны тромбозом мелких сосудов. Типичная локализация — нижние конечности и ягодицы.

Гемосидероз (хроническая пигментная пурпура) представляет собой группу заболеваний неизвестного происхождения, при кото­ рых эритроциты выходят за пределы сосуда и в коже откладывает­ ся гемосидерин. Наиболее характерная локализация пигментных гемосидериновых пятен — кожа голеней. Заболевание субъектив­ но не беспокоит. Признаки системного поражения не выявляются. Лечению практически не поддается.

Узловатая эритема (узловатый ангиит) является глубоким вас­ кулитом. Выделяют острую и хроническую узловатую эритему.

При острой узловатой эритеме обычно на передней поверх­ ности голеней симметрично образуются болезненные воспалитель­ ные узлы с нечеткими границами из-за окружающего отека разме­ ром до нескольких сантиметров. По мере стихания воспаления болезненность узлов проходит, ярко-красный цвет сменяется на синюшный, а затем на желто-зеленый. Продолжительность забо­ левания обычно 2-3 недели.

Для хронической узловатой эритемы типичным является хро­ нически рецидивирущее течение. Обострения, как правило, регис­ трируются в холодное время года. Развивается заболевание обыч­ но на фоне хронических инфекций, может выступать в качестве паранеопластического состояния. Чаще встречается у женщин среднего возраста. Узлы малоболезненные, не имеют ярковоспалительной окраски и существуют несколько месяцев.

При назначении лечения необходимо установить, является данный васкулит проявлением системного процесса или страдает только кожа, и постараться установить этиологический фактор (при­ мерно в трети случаев сделать это не удается). При распростра­ ненном процессе и подозрении на его системный характер пациен­ там назначается постельный режим (обычно в условиях стациона­ ра). При инфекционном происхождении васкулита назначается

антибиотик широкого спектра действия. Проводится санация очагов хронической инфекции. При медикаментозной этиологии болезни в легких случаях проводят терапию антигистаминными препаратами, препаратами кальция, аскорутином. При рас­ пространенном поражении кожи, подозрении (или отчетливых при­ знаках) на системный характер процесса и изменении лаборатор­ ных показателей назначаются системные стероиды (40-80 мг преднизолона в сутки). Одновременно обычно проводится гепаринотерапия. Возможно проведение плазмофереза. В случаях узловатой эритемы обычно, помимо антибиотика, назначают не­ стероидные противовоспалительные средства.

Наружное лечение симптоматическое. При узловатой эри­ теме существенное значение имеет использование сухих согрева­ ющих повязок.

ПСОРИАЗ

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое рецидивирую­ щее заболевание кожи, проявляющееся высыпанием шелушащих­ ся папул. Псориазом страдает до 5% населения земного шара, чаще в возрасте 20-50 лет. Кроме кожи при псориазе могут поражаться суставы (псориатический полиартрит).

Этиопатогенез. Псориаз относится к мультифакториальным заболеваниям. Доля наследственности в его развитии составляет около 70%, роль внешней среды соответствует 30%. В развитии псориаза признают большое значение провоцирующих факторов: инфекционных (доказана роль стрептококковой и герпетической инфекций), психогенных факторов, некоторых медикаментов (пре­ параты лития, золота, (3-адреноблокаторы, антималярийные сред­ ства, пероральные контрацептивы, интерферон), травм.

Клиника. Первичное высыпание при обыкновенном псориазе представляет собой плоскую воспалительную папулу округлой формы с четкими границами, размером 1-2 мм, красного цвета.

Папулы склонны к достаточно быстрому периферическому росту и слиянию с образованием бляшек. Поверхность папул покрыта серебристо-белыми чешуйками. Локализация псориатических вы­ сыпаний может быть любой. Однако наиболее часто поражаются разгибательные поверхности конечностей, особенно в области лок­ тевых и коленных суставов, волосистая часть головы и область крестца. Характерна симметричность высыпаний. Субъективно больных может беспокоить кожный зуд.

У некоторых пациентов (чаще с эндокринными расстройства­ ми) псориатические высыпания локализуются на коже крупных складок, сгибательных поверхностях конечностей. Такой псориаз называется инверсным.

Взависимости от количества высыпаний на коже выделяютрас­ пространенный и ограниченный псориаз. В тяжелых случаях воз­ можно поражение всей кожи — универсальный псориаз.

Втечении обыкновенного псориаза выделяют три стадии: про­ грессирующую, стационарную и регрессивную. Для прогресси­

рующей стадии болезни характерны появление новых мелких высыпаний на коже и периферический рост более «старых» эле­ ментов. В качестве объективного подтверждения периферическо­ го роста папул и бляшек выступает наличие свободного от шелу­ шения эритематозного края. Для прогрессирующей стадии ха­ рактерен так называемый феномен Кебнера, или изоморфная реак­ ция кожи: появление (обычно через 1,5-2 недели) псориатических высыпаний в местах травматизации кожи (в местах царапин, тре­ ния одеждой, использования раздражающих наружных средств, УФО и т. д.). Для стационарной стадии характерно прекраще­ ние появления новых высыпаний и роста существующих. Шелуше­ ние доходит до края папул и бляшек. Вокруг папул и бляшек появ­ ляется «воротничок» несколько бледнее окружающей здоровой кожи с повышенной складчатостью (псевдоатрофия). Регрессиро­ вание папул обычно начинается в их центральной части. Поэтому регрессирующие бляшки нередко принимают кольцевидные очер­ тания. На местах разрешившихся элементов обычно остается вто­ ричное гипоили гиперпигментированное пятно.

При всех клинических формах псориаза нередко поражаются ног­ тевые пластинки. Наиболее часто встречаются дистрофические из­ менения ногтевых пластинок, при которых на их поверхности вид­ ны точечные вдавления, напоминающие наперсток. Возможно так­ же образование подногтевых папул, проявляющихся желтоватой

окраской части ногтевой пластинки («масляное пятно»). Нередко встречаются и изменения ногтевых пластинок, обусловленные под­ ногтевым гиперкератозом (напоминает микотическое поражение).

У большинства больных псориаз протекает хронически рецидивирующе. Обострения обычно регистрируются осенью и зимой. Ремиссии могут быть полными и неполными (у части пациентов остаются так называемые «дежурные бляшки», чаще на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов). В то же вре­ мя возможны как длительные (многолетние) ремиссии, так и тече­ ние заболевания практически без периодов ремиссий.

Для диагностики вульгарного псориаза широко используется простой диагностический метод — послойное поскабливание (грат­ таж): при поскабливании скальпелем псориатической папулы (бляш­ ки) вначале выявляется симптом «стеаринового пятна» (серебрис­ тые псориатические чешуйки плохо сцеплены друг с другом и легко соскабливаются), затем — симптом «терминальной пленки» (обус­ ловлен утолщением шиповатого слоя эпидермиса) и, наконец, сим­ птом «кровяной росы» (при более интенсивном поскабливании трав­ мируются верхушки удлиненных дермальных сосочков, подходящих близко к поверхности истонченного над ними эпидермиса).

Принято выделять ряд разновидностей псориаза. Так, под себорейным псориазом понимают псориаз, развившийся у больно­ го себореей с локализацией высыпаний в себорейных областях (во­ лосистая часть головы, лоб, щеки у крыльев носа, заушные склад­ ки, верхняя часть груди, крупные складки). Инфильтрация таких папул и бляшек выражена слабо, чешуйки на их поверхности жир­ ные, склеиваются друг с другом. Псориатическая триада может не определяться.

При экссудативном псориазе чешуйки склеиваются экссудатом с образованием коркочешуек. Больных обычно беспокоят жжение и зуд кожи. При проверке наличия псориатической триады отсут­ ствует симптом «стеаринового пятна».

У женщин климактерического и постклимактерического возра­ ста, а также у лиц, травмирующих кожу ладоней и подошв в ходе профессиональной деятельности, возможно развитие ладонно-по­ дошвенного псориаза. При данной форме болезни локализация вы­ сыпаний может быть ограничена только кожей ладоней и подошв. В этой локализации чаще встречаются гиперкератотические папу­ лы. Помогают в диагностике четкие границы очагов поражения. При необходимости производится диагностическая биопсия кожи.

При раздражении кожи больного псориазом (нерациональная те­ рапия, инсоляция, травматизация), находящегося в прогрессирующей стадии болезни, возможно развитие псориатической эригродермии. В таких случаях отечная эритема формируется на всех участках кожи, свободных от псориатических высыпаний. В результате поражение кожи становится тотальным. Вся кожа — красная, сухая, инфильтри­ рована. На ее поверхности — крупнопластинчатое шелушение. Из-за тотального поражения кожи нарушается терморегуляция: характерен подъем температуры тела до субфебрильных и даже фебрильных цифр. Возможны нарушения функции печени и почек.

В ряде случаев характерные для псориаза скопления нейтрофи­ лов в эпидермисе становятся крупными и клинически проявляют­ ся в виде амикробных пустул. В таких случаях говорят о пустулез­ ном псориазе. Выделяют пустулезный псориаз ладоней и подошв и генерализованный пустулезный псориаз. Оба варианта забо­ левания чаще наблюдаются у пациентов с эндокринными наруше­ ниями. Ладонно-подошвенный вариант встречается нередко (мо­ жет быть и фрагментом распространенного псориатического по­ ражения). Чаще его наблюдают у женщин климактерического и постклимактерического возраста. На ладонях и подошвах образу­ ются псориатические бляшки, на поверхности которых видны не­ большие желтоватые пустулы, обычно подсыхающие не вскрыва­ ясь. Генерализованный пустулезный псориаз встречается значи­ тельно реже и относится к тяжелым вариантам псориаза. Его раз­ витию способствуют различные факторы: тяжелые стрессы, бере­ менность, аборты, прием некоторых медикаментов и др. У больно­ го обыкновенным псориазом внезапно появляются множественные амикробные пустулы. Возможно развитие эритродермии. Харак­ терны подъем температуры тела до фебрильных цифр, общее не­ домогание, изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Примерно в 10% случаев при псориазе отмечается поражение суставов — псориатический артрит. Корреляции между активнос­ тью и выраженностью кожного поражения и патологией суставов может не наблюдаться, но чаще она имеется. Наиболее часто первы­ ми поражаются межфаланговые суставы кистей и стоп, однако могут быть затронуты любые суставы, в том числе позвоночника. Возмож­ ны как легкие поражения суставов, клинически проявляющиеся небольшими артралгиями, так и тяжелые деструктивные измене­ ния, приводящие к инвалидизации пациентов.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Для красного плоского лишая характерно появление зудящих плоских полигональных папул на коже и слизистых оболочках. Развитие заболевания может быть связано с различными факто­ рами — инфекционными (вирусы, в т. ч. гепатита С), иммунными (красный плоский лишай может быть проявлением реакции «трансплантат против хозяина»), токсикоаллергическими (на фоне приема гидразидов изоникотиновой кислоты, тетрациклинов и др.).

Клиника. Для красного плоского лишая характерно появление мономорфных высыпаний, представленных зудящими (интенсив­ ность зуда варьируется) полигональными плоскими папулами ха­ рактерного сиреневатого цвета. В центре папул нередко можно увидеть пупковидное вдавление. Папулы не склонны к перифери­ ческому росту и редко образуют бляшки. При смазывании поверх­ ности папул любым маслом обычно хорошо виден рисунок в виде белесоватой сеточки, обусловленный неравномерным разрастани­ ем зернистого слоя эпидермиса. Типичной локализацией высыпа­ ний являются кожа сгибательной поверхности лучезапястных сус­ тавов и предплечий, передней поверхности голеней и области кре­ стца. Нередко высыпания выявляются на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. На слизистой полости рта, по­ ражение которой характерно для красного плоского лишая, обыч­ но выявляются белесоватые папулы. Они за счет группировки на слизистой щек и губ образуют фигуры, напоминающие листок па­ поротника или морозный узор на стекле.

Помимо классической формы, выделяют атипичные формы красного плоского лишая. К таким формам относятся кольцевид­ ная, бородавчатая (веррукозная), пемфигоидная, атрофиче­ ская, эрозивно-язвенная, фолликулярная.

Кольцевидная форма чаще наблюдается у мужчин на коже гени­ талий, где крупные папулы, разрешаясь в центре, принимают коль­ цевидные очертания.

Бородавчатая форма более характерна для больных зрелого и пожилого возраста и нередко ассоциируется с патологией печени и желчевыводящих путей. Типичная локализация — передняя поверхность голеней. Высыпания представлены значительно воз­ вышающимися над уровнем окружающей кожи бляшками фиоле­ тового цвета, поверхность которых покрыта трудноотделяющимися