4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга

Паховая эпидермофития. Возбудитель — Epidermophyton jloccosum. Заболевание высококонтагиозно, передается в большин­ стве случаев при прямом контакте. Поражаются, как правило, круп­ ные складки. Характерно появление красных шелушащихся пятен, несколько отечных. Периферическая часть очагов представлена валиком из мелких везикул и пустул. Очертания фестончатые. Ти­ пичны сильный зуд, быстрый периферической рост существующих очагов и появление новых («дочерних»).

Лечение обычно проводят наружными антимикотиками. При выраженной воспалительной реакции возможно кратковременное назначение комбинированных препаратов, содержащих топиче­ ский стероид и антимикотик (обычно в течение 3-5 дней) с по­ следующим переходом на наружное средство, содержащее только антимикотик. Обязательна дезинфекция нательного и постельного белья.

Микоз стоп. Инфицированность городского населения — около 70%. Заражение чаще происходит в общественных местах (бани, бассейны и т. д.). Клинические проявления болезни зависят от со­ стояния микроциркуляции, иннервации, потоотделения и т. п. Наи­ более часто выявляемый возбудиттель микоза стоп — красный трихофитон. Этот возбудитель почти никогда не вызывает по от­ ношению к себе гиперергической реакции, поэтому возникают обычно сквамозно-гиперкератотические формы поражения кожи. Реже (не более 20% случаев) развитие микоза стоп вызывает меж­ пальцевой эпидермофитон. Этот возбудитель нередко вызывает гиперергическую реакцию, что клинически проявляется экссуда­ тивными формами (интертригинозная, дисгидротическая), которые могут трансформироваться в микотическую экзему.

Лечение должно быть не только этиологическим (в большин­ стве случаев показаны наружные антимикотики), но и патоге­ нетическим: назначаются препараты, улучшающие микроцир­ куляцию, уменьшающие потоотделение и т. д. При развитии эк­ зематозной реакции как проявления гиперергической реакции на возбудитель микоза стоп присоединяются гипосенсибилизирующие средства. Наружная терапия в этих случаях противовоспали­ тельная. Лишь после стихания островоспалительной реакции при­ соединяются топические антимикотики.

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластинок. Как правило, возникает вторично у больных с микозом стоп, развив­

шимся на фоне трофических изменений кожи. Чаще поражаются ногтевые пластинки на стопах. Клинически это проявляется утол­ щением ногтевых пластинок из-за подногтевого гиперкератоза. Ногтевые пластинки теряют прозрачность, становятся желтовато­ го цвета. Поражение начитается со свободного края ногтевой пла­ стинки.

Лечение. В тех случаях, когда поражается полностью ногтевая пластинка (до ростковой зоны), пытаться лечить только наружны­ ми средствами бессмысленно: необходимо назначить длительный (трехмесячный) курс системного антимикотика (итроконазол, тербинафин и др.). При наличии противопоказаний для назначе­ ния этих препаратов следует ограничиться симптоматической терапией. При поражении только части ногтевой пластинки воз­ можно излечение при помощи наружных средств. Вначале уда­ ляется пораженная часть ногтевой пластинки (например, при по­ мощи набора для лечения ногтей «микоспор»), после чего оправ­ дано использование противогрибковых лаков.

При всех случаях дерматофитий возможно развитие рецидивов болезни. Поэтому необходимо после лечения профилактически ис­ пользовать специальные моющие средства с пониженным уровнем pH и предупредить пациента о необходимости наблюдения за ним.

Микозы волосистой части головы могут вызываться как зоофильными, так и антропофилъными грибами. Наиболее часто встре­ чающийся возбудитель — Microsporum canis. Болеют преимуще­ ственно дети. Заражение происходит чаще от домашних животных (кошки, собаки), значительно реже — от больного человека. Гриб может поражать как волосистую часть головы, так и гладкую кожу. На волосистой части головы поражение проявляется образовани­ ем розовых умеренно шелушащихся очагов. Волосы в пределах очага обломаны относительно равномерно на высоте около 5 мм от поверхности кожи. Очаги поражения на волосистой части голо­ вы чаще единичны. На гладкой коже микроспория проявляется ок­ руглыми бляшками с отчетливой тенденцией к периферическому росту. Центр бляшки разрешается, по периферии формируется ва-' лик, образованный мелкими папулами и пузырьками.

Поверхностная трихофития волосистой части головы в настоя­ щее время практически не встречается. Ее возбудители являются строгими антропофилами. Заражение возможно от пожилых боль­ ных, страдающих хронической трихофитией. На волосистой части головы у детей заболевание проявляется обычно множественными

очагами поредения волос. Очаги разной величины. Волосы обло­ маны неравномерно. На гладкой коже трихофития проявляется так же, как и микроспория.

Лечение больных с микозами волосистой части головы включа­ ет обязательное назначение системных антимикотиков.

Кандидоз кожи и слизистых. Практически всегда развивается вторично. Грибы рода кандида можно выявить у всех людей на слизистой полости рта. В связи с этим широко распространена кандидафобия. При лечении больных кандидозом, как правило, не следует делать акцент на противогрибковую терапию. Грибы рода кандида могут поражать крупные складки (как правило, у эндокринологических больных, особенно с некомпенсированным сахарным диабетом), мелкие складки (межпальцевые) и околоногтевые валики. В последних случаях обычно предрасполага­ ющими факторами являются профессиональные: кандидоз мел­ ких складок и кандидозные паронихии возникают обычно у убор­ щиц, судомоек и т . д. В складках кандидоз проявляется эрозия­ ми ярко-красного цвета. По сравнению со стрептококковыми по­ ражениями складок экссудативный характер воспаления менее выражен.

Кандидоз слизистых оболочек наблюдается чаще, чем кандидоз кожи. Чаще поражается слизистая полости рта, реже — влагали­ ща. Способствуют развитию заболевания прием антибиотиков, эн­ докринные заболевания, иммунодефицит различного происхожде­ ния. На фоне гиперемии появляются мелкие очаги белого налета, легко удаляющиеся шпателем. При прогрессии болезни может об­ разовываться сплошная плотная пленка. Кандидозный вульвовагинит сопровождается зудом. У половых партнеров таких больных возможно развитие кандидозного баланопостита. У пожилых лю­ дей с неправильно подогнанными протезами, при гиперсаливации и т. п. возможно развитие кандидоза углов рта (кандидозная заеда). В отличие от щелевидной стрептодермии в таких случаях не характерно образование золотистых корок.

Лечение кандидоза часто бывает сопряжено со значительными сложностями, так как необходимо прежде всего устранить пред­ располагающие факторы. Используются противокандидозные антибиотики (натамицин, амфотерицин, нистатин, леворин), препараты группы азолов (итраконазол и др.). Возможно также наружное использование водных растворов анилиновых краси­ телей.

ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Герпес простой

Главными особенностями герпес-вирусов являются их пожизнен­ ное персистирование в организме хоть однажды инфицированного ими человека, сильнейшая зависимость течения хронического ин­ фекционного процесса от состояния иммунитета вирусоносителя и склонность к рецидивированию.

Около 70% детей и 80-90% взрослого населения имеют антите­ ла к вирусу простого герпеса. Источником заражения является ин­ фицированный человек, причем как в период клинических прояв­ лений, так и в период латентного течения инфекции. Вызывается заболевание вирусами простого герпеса I (преимущественно неге­ нитальная локализация) и II (преимущественно генитальная лока­ лизация) типов, относящимися к ДНК-вирусам. Инфицирование происходит преимущественно контактным путем (предметы оби­ хода, поцелуи, половая связь), возможен и воздушно-капельный путь. Через кожу или слизистые вирус попадает в лимфатические узлы, затем в кровь и внутренние органы. Резервуаром вируса пос­ ле инфицирования является регионарный чувствительный ганглий (спинальный или черепно-мозговой), где вирус находится в латент­ ном состоянии. У большинства людей выявляется лишь вирусоносительство и только у незначительной части возникают манифе­ стации инфекции. В иммунной защите имеют значение специфи­ ческие и неспецифические факторы: ведущую роль играют Т-кле- точные механизмы иммунитета. Большое влияние оказывает и спо­ собность вырабатывать интерферон.

Клинически простой герпес проявляется быстрым высыпанием группы пузырьков на отечном эритематозном фоне. Предшеству­ ет высыпаниям и сопровождает их чувство жжения. Довольно бы­ стро (в течение нескольких дней) пузырьки подсыхают с образова­ нием корок или вскрываются с образованием эрозий. Эрозии мо­ гут сливаться и образовывать одну довольно крупную эрозию с полициклическими контурами. Возможна реакция со стороны ре­ гионарных лимфатических узлов. Через 1-2 недели обычно короч­ ки отпадают и эрозии эпителизируются. Однако у некоторых иммунокомпромиссных людей заболевание склонно к рецидивам. В ка­ честве факторов, провоцирующих рецидивы, выступают переохлаж­ дение, простудные заболевания, обострения очагов хронической

инфекции, стрессовые ситуации, удаление зубов, половые сноше­ ния. Локализация проявлений простого герпеса — любая, но наи­ более часто он проявляется на коже губ, крыльях носа и крайней плоти. Типичные высыпания могут локализоваться также на лю­ бом участке слизистой полости рта и проявляться в форме стома­ тита, гингивита, фарингита. На месте пузырьковых высыпаний об­ разуются поверхностные эрозии с полициклическими краями, афты. Типичны болезненность в очагах поражения, интенсивная салива­ ция. Возможно поражение глаз в виде конъюнктивита, кератита, иридоциклита и др.

Возможно развитие атипичных форм простого герпеса: отеч­ ной (резкий отек без выраженных везикул, особенно часто бывает на гениталиях), абортивной (проявляется скудными папулезны­ ми высыпаниями), геморрагической. У некоторых пациентов ре­ цидивы простого герпеса сопровождаются лихорадкой, менинге­ альными явлениями, мышечными болями, полиаденитом. У паци­ ентов, получающих лечение цитостатиками и иммунодепрессан­ тами, больных с лейкозами, онкологическими заболеваниями, ВИЧинфицированных, а также пациентов с атопическими заболевания­ ми возможно развитие генерализованного герпетического пораже­ ния кожи — варицеллеформного пустулеза Капоши.

Лечение герпетической инфекции зависит от формы заболева­ ния, тяжести течения, частоты рецидивов. При локализованных поражениях слизистых и кожи, протекающих без общих симпто­ мов и рецидивирующих реже, чем один раз в 6 месяцев, ограничи­ ваются наружным применением противовирусных препаратов (ацикловир и др.), а также спиртовых и водных растворов ани­ линовых красителей.

В тех случаях, когда герпетическая инфекция рецидивирует чаще или носит распространенный характер, проводится этапное лече­ ние, включающее лечение острых проявлений в период рецидива, противорецидивную терапию, вакцинацию и диспансерное наблю­ дение. В период рецидива назначают системные противовирусные препараты из группы аномальных нуклеозидов (наиболее часто — ацикловир, при резистентности к нему — валацикловир или фамцикловир) в комбинации с их наружным использованием. Исполь­ зуют также рекомбинантные и генно-инженерные интерфероны (реаферон, велферон, интрон-А и др.), а также индукторы интерферона (неовир, циклоферон, ларифан, ридостин). При значительном отеке, болезненности применяют нестероидные

противовоспалительные средства (индометацин, волътарен

и др.). Наружно при поражении слизистой полости рта могут быть также использованы водные растворы анилиновых красителей, а при офтальмогерпесе — флореналь, трифлюридин, офтан-IDU

идр.

В межрецидивный период назначают противовирусные препа­ раты в сочетании с курсами интерферона и неспецифических иммуномодуляторов. При достижении стойкой ремиссии прово­ дят вакцинацию инактивированной герпетической вакциной.

Герпес опоясывающий

Возбудитель заболевания — вирус, вызывающий у детей ветря­ ную оспу.

Болеют чаще пожилые. В большинстве случаев высыпаниям на коже предшествует разной интенсивности боль по ходу отдельных чувствительных нервов. Болевой синдром может быть неправиль­ но расценен как проявление инфаркта миокарда, холецистита, ап­ пендицита, почечной колики и т. п. Несколько позднее (обычно в пределах суток) появляются сгруппированные высыпания, пред­ ставленные пузырьками с прозрачным, реже мутным или геморра­ гическим содержимым, располагающиеся на отечном эритематоз­ ном фоне. Изредка пузырьки сливаются с образованием крупных полостных элементов (буллезная форма). Характерно асиммет­ ричное расположение высыпаний, чаще по ходу межреберного не­ рва. Могут поражаться зоны тройничного или лицевого нервов. У ВИЧ-инфицированных нередко отмечаются генерализованные проявления. Так же как и простой герпес, опоясывающий герпес может протекать абортивно или тяжело {геморрагическая и ганг­ ренозная формы). Боли по ходу пораженных нервов могут сохра­ няться длительное время после разрешения высыпаний на коже.

Лечение зависит от формы заболевания и распространенности процесса. При тяжелых формах болезни пациенты госпитализиру­ ются в инфёкционный стационар. В качестве этиотропных средств используют те же препараты, что и в случае лечения простого гер­ песа. Кроме того, назначают нестероидные противовоспалитель­ ные средства, антибиотики, анальгетики. Наружно применя­ ют дезинфицирующие и эпителизирующие средства.

В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес, как пра­ вило, не рецидивирует.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Вэту группу болезней входят поражения кожи, связанные с уку­ сами кровососущих насекомых, и заболевания, обусловленные ис­ тинными паразитами кожи (чесотка).

Вцелом, реакция на укусы кровососущих насекомых (комаров, клопов и т . п.) достаточно стандартна: в месте укуса образуется небольшой зудящий волдырь красного цвета, окруженный анеми­ ческим венчиком. Однако у некоторых людей в месте укуса обра­ зуется плотная сильно зудящая папула, размеры которой варьиру­ ются. В ряде случаев в месте укуса формируются геморрагические пятна и папулы.

Лечение сводится к наружному применению противозудных средств (спиртовые растворы, взбалтываемые смеси, топические стероиды). При выраженной гиперергической реакции показано назначение антигистаминных средств. Проводится дезинсекция белья и помещений.

Чесотка

Заболевание вызывает чесоточный зудень. Попавшая на кожу человека оплодотворенная самка клеща прогрызает ход в роговом слое эпидермиса, где откладывает яйца. Заражаются чесоткой пре­ имущественно при прямом контакте, реже опосредованно через белье ит. д. Инкубационный период обычно длится 7-10 дней. При повторном заражении инкубационный период может укорачивать­ ся до 2-3 дней.

Клиника. Заболевание проявляется кожным зудом, преимуще­ ственно в вечернее время (особенно, когда больной ложится спать и согревается под одеялом). На коже появляются везикулопапулы (маленькие папулы, в центре которых маленькие пузырьки). От­ мечаются множественные расчесы, корочки. Характерная локали­ зация: межпальцевые складки рук, сгибательная поверхность лу­ чезапястных суставов, передняя и боковые поверхности живота, ягодицы, внутренняя поверхность бедер. У маленьких детей и жен­ щин, не занимающихся физическим трудом, нередко поражается кожа ладоней, где можно увидеть «чесоточные ходы» (в других локализациях они видны плохо). У мужчин часто поражается об­ ласть наружных гениталий. В этой локализации чесотка может про­ являться довольно крупными (более 5 мм в диаметре) плотными

зудящими папулами. Подобные папулы у женщин могут наблю­ даться в области молочных желез. Практически никогда не пора­ жается кожа головы. Однако у детей грудного возраста и у лиц, получающих длительное лечение системными стероидами или дли­ тельно использующих для нанесения на кожу лица топические сте­ роиды, возможны проявления чесотки и в этой локализации.

При длительном течении может иметь место как стихание кли­ нических проявлений, так и вторичная экзематизация очагов пора­ жения. Течение чесотки нередко осложняется присоединением пиококковой инфекции. В результате развиваются различные пиодермиты: фолликулиты, фурункулы, импетиго. Особенно характерны папулезные высыпания, покрытые гнойными корками, на разгибательной поверхности локтевых суставов. В таких случаях диагнос­ тика заболевания затруднена. Обычно помогают указания на нали­ чие зудящих заболеваний у близких родственников, а также поло­ вых контактов. В то же время у лиц, соблюдающих гигиенические нормы, чесотка может протекать абортивно: зуд умеренный, вы­ сыпаний небольшое количество. «Маскирует» чесотку и неоправ­ данное использование топических стероидов.

Для диагностики чесотки используют метод микроскопии кож­ ных соскобов. Однако следует отметить, что этот метод весьма не­ совершенен и отрицательный результат не исключает наличие че­ сотки.

Лечение заключается в использовании различных противочесоточных средств. При экзематизации необходимо также исполь­ зовать противовоспалительные средства, при пиококковых осложнениях — противомикробные.

В настоящее время наиболее часто для лечения чесотки исполь­ зуется 20% мазь бензилбензоата. Длительность курса — 5-6 дней. В первый день больной после принятия душа втирает в кожу мазь бензилбензоата (обрабатывается вся поверхность кожи за исклю­ чением головы, вне зависимости от наличия высыпаний). Произ­ водится смена нательного и постельного белья. В помещениях про­ водится влажная уборка, при необходимости используются инсек­ тициды (аэрозоль А-ПАР). В последующие 2 дня пациент не моет­ ся (кисти рук после мытья повторно обрабатываются мазью бензйлбензоата). На четвертый день проводится повторно втирание мази бензилбензоата во всю поверхность кожи кроме кожи голо­ вы. На голый или шестой день больной принимает душ, проводит­ ся повторная смена нательного и постельного белья.

Возможно использование 20% серной мази, которая втирается в кожу1 раз в день в течение 5 дней. Мытье со сменой белья произво­ дят на второй и шестой дни. Следует помнить о том, что серная мазь значительно чаще, чем бензилбензоат, вызывает дерматиты.

К современным противочесоточным средствам относится аэро­ золь «Спрегалъ». Препарат смывается через 12 ч после нанесения на кожу. Желательно повторить обработку на четвертый день.

Необходимо проводить осмотры всех лиц, находившихся в кон­ такте с больным чесоткой, еженедельно в течение 1,5 месяцев. При тесном контакте рекомендуется провести противочесоточное ле­ чение вне зависимости от наличия или отсутствия проявлений за­ болевания.

Вшивость (педикулез)

Выделяют головную, лобковую и платяную вшивость.

Головные вши чаще паразитируют на коже волосистой части головы женщин и детей. Больные жалуются на зуд, особенно в за­ тылочной области. Характерны экскориации, нередки проявления вторичной пиодермии. При осмотре выявляются вши и гниды.

Платяных вшей обнаруживают в швах одежды. Характерно на­ личие линейных экскориаций, преимущественно в области лопа­ ток и поясницы.

Лобковые вши поражают область лобка, но при выраженном во­ лосяном покрове поражение может быть распространенным. Лоб­ ковые вши прикрепляются к основанию волоса, поэтому их обыч­ но несложно обнаружить. После их укусов остаются зудящие пят­ на синего цвета, не исчезающие при надавливании.

Для лечения педикулеза обычно используют препараты перметрина. Обязательными являются общегигиенические мероприятия.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭРИТЕМЫ

Многоформная экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эритема является гетерогенным синдромом. Выделяют идиопатический и симптоматический варианты.

Идиопатическую многоформную экссудативную эритему

связывают с действием инфекционных агентов (вероятнее всего,