4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга

Влажно-высыхающая повязка оказывает подобное, но более слабое действие. В данном случае 6-8 слоев марли, смоченной в холодной воде (водном растворе лекарственного вещества), на­ кладывают на очаг поражения на 3 -4 ч, после чего повязка об­ новляется.

Согревающие компрессы используются только при хрониче­ ском воспалении, так как обладают способностью усиливать вос­ палительную реакцию и способствуют рассасыванию инфильтра­ тов. Для компрессов могут быть применены как водные, так и спир­ товые растворы.

Присыпка (лечебная пудра). В качестве основы используются индифферентные порошки минерального (окись цинка, тальк) и растительного (крахмалы) происхождения. Порошки минерально­ го происхождения в большей степени обезжиривают кожу, а рас­ тительного — подсушивают, в связи с чем чаще используются их смеси. Под действием присыпок увеличивается теплоотдача кожи (увеличивается площадь теплоотдачи и усиливается испарение). Показанием для назначения присыпок является острое воспаление, но не сопровождающееся мокнутием (при намокании образуются комки, раздражающие эрозивную поверхность). При использова­ нии присыпки в кожных складках в нее не вводят крахмал, так как при высокой влажности он подвергается брожению и образует клей­ стероподобную массу.

Взбалтываемые взвеси («болтушки») состоят из воды с глице­ рином или растительного масла (при сухой коже) и нераствори­ мых в них порошков. Используются они при острых и подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием.

Гель (желе) не оказывает сильного противовоспалительного дей­ ствия. Используется как форма донесения активного вещества до поверхности кожи.

Аэрозоль состоит из газа и твердых или жидких веществ, нахо­ дящихся в нем во взвешенном состоянии. Так же как и гель, явля­ ется формой донесения активного вещества до поверхности кожи. Аэрозоли удобны в использовании, особенно при большой площа­ ди поражения.

Паста состоит из индифферентных порошков и жира в соотно­ шении 1:1. В связи с тем, что объем порошков превышает объем жиров, паста обладает противовоспалительным и подсушивающим эффектами, способствуя испарению экссудата и охлаждению кожи. Наличие в пасте жиров позволяет повышать проницаемость кожи

для активных лекарственных веществ, введенных в ее состав. Пас­ ты показаны при подостром воспалительном процессе, не сопро­ вождающемся мокнутием. Удаляется паста с кожи с помощью ват­ ного тампона, пропитанного простерилизованным растительным маслом (лучше оливковым).

Крем представляет собой эмульсионную форму типа «жир в воде» или «вода в жире». Эмульсии первого типа сильнее охлаж­ дают кожу и обладают более сильным, но не очень длительным противовоспалительным эффектом. Искусственные охлаждающие кремы (кольдкрем) смягчают воспаленную кожу, препятствуя ее пересушиванию. Применяются кремы при подостром воспалении. Следует отметить, что некоторые современные кремовые основы (например, часть топических стероидов) являются гидрофильны­ ми, что позволяет наносить их на умеренно влажные поверхности.

Мазь имеет жировую основу (вазелин, ланолин, животные жиры, различные масла и др.). При нанесении мази на кожу нарушается контакт последней с окружающей средой, уменьшается теплоотда­ ча. В результате этого воспаление усиливается. Поэтому мази ис­ пользуются только при хроническом воспалении в коже. В то же время использование мазевой формы способствует максимально глубокому проникновению в кожу активных лекарственных веществ.

Лак — раствор пленкообразующих веществ в органических ра­ створителях. После нанесения на коже быстро высыхает, оставляя тонкую пленку, герметизирующую поверхность кожи. В связи с этим контакт кожи с введенными в лак активными фармакологи­ ческими веществами сохраняется достаточно долго. Чаще исполь­ зуется при необходимости создать высокую концентрацию лекар­ ственного вещества на ограниченном участке кожи.

Пластырь — вязкая масса, содержащая воски, канифоль, смо­ лы, ланолин и другие вещества. Показания и действие — см. лаки.

Наружные фармакологические средства вводятся в лекарствен­ ные формы для усиления присущего им противовоспалительного действия или придания той или иной форме нового эффекта. Одни и те же вещества в разных концентрациях могут оказывать проти­ воположное действие (например, вяжущее и прижигающее).

К противовоспалительным средствам относятся вяжущие средства, нафталан, ингибиторы кальциневрина и кортико­ стероиды.

Вяжущие средства (1-2% растворы танина и резорцина, 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1%раствор сульфата меди

и др.) используют в форме водных растворов для приготовления примочек и влажно-высыхающих повязок.

Глюкокортикостероиды (ГК) при нанесении непосредствен­ но на кожу позволяют создать особенно высокую концентрацию действующего вещества в патологическом очаге и одновременно уменьшить опасность побочного действия. Последнее, однако, пол­ ностью не устраняется, так как всегда существует хотя бы частич­ ное всасывание. Препараты, созданные специально для местной терапии, имеют то преимущество, что оказывают лишь умеренно выраженное системное действие, выраженность которого зависит от вида стероида, его активности, используемого наполнителя и концентрации в нем активного вещества, лекарственной формы, особенностей и величины подверженной действию препарата по­ верхности, длительности лечения. Вероятность системного эффекта значительно увеличивается при использовании окклюзионной по­ вязки или после предварительного удаления рогового слоя. В то же время местная стероидная терапия обладает самостоятельны­ ми побочными эффектами, к которым относятся следующие про­ явления:

•атрофия кожи;

•активизация вирусной, бактериальной и грибковой инфекции

(особенно при окклюзионном лечении).

В качестве самостоятельного заболевания, обусловленного ис­ пользованием топических ГК, прежде всего, на коже лица, выделя­ ется стероидный дерматит (телеангиэктазии, эритема, повышен­ ная чувствительность к УФЛ, атрофия эпидермиса и дермы). На сегодняшний день имеются современные нефторированные препа­ раты, использование которых относительно безопасно. Поэтому именно они являются препаратами выбора при хронических кож­ ных заболеваниях.

В настоящее время в Россию поставляются препараты ГК, ис­ пользуемые для наружного применения, произведенные в разных странах, имеющие разные действующие начала и формы выпуска. Среди препаратов, содержащих в качестве действующего начала только ГК, наиболее часто используются ГК, оказывающие силь­ ное действие: бетаметазон (целестодерм-V), клобетазол (дермовейт), флуметазон (локакортен), флукорталон (ультралан), флуоцинолон (синафлан, синалар, флуцинар) и др. Кроме того, используются препараты, оказывающие умеренное и слабое дей­ ствие.

Ряд используемых в дерматологии препаратов являются ком­ бинированными и содержат, помимо ГК, другие действующие на­ чала. Наиболее часто необходимы комбинации ГК с веществами, обладающими противомикробным, противомикотическим и кератопластическим эффектами. При изготовлении таких препаратов из сильнодействующих ГК используются бетаметазон (целесто- дерм-V с гарамицином, дипрогент, дипросалик, тридерм), флуметазон (лоринден А, лоринден С), флуоцинолон (синалар К, синалар Н, флуцинар Н).

При таком обширном выборе необходимо предъявлять максималь­ но высокие требования к назначаемому препарату. Помимо цены, обязательно должны использоваться такие критерии, как активность препарата, выраженность резорбтивного действия и местных побоч­ ных эффектов. Дерматолог должен уметь прогнозировать быстроту купирования обострения, длительность применения, возможность формирования местной стероидной зависимости.

При выборе основы (носителя) глюкокортикостероида учиты­ вают состояние кожи (себорея, себостаз), остроту дерматоза, а так­ же проницаемость, обусловленную локализацией и характером патологического процесса. Препараты ГК могут наноситься на кожу в виде крема, мази или лосьона, а также вводиться внутрикожно. Основа современных топических стероидов, производимых ведущими мировыми фирмами, характеризуется кислым уровнем pH, что благоприятно сказывается на состоянии кожи и препят­ ствует активизации патологической бактериальной флоры.

Для снижения вероятности возникновения нежелательных эф­ фектов местной терапии ГК рекомендуется ряд мер:

•производить аппликации ГК с минимальной частотой — не на­ значать препарат в дозах, превышающих для сильных препа­ ратов 30 г в неделю, для средних — 50 г в неделю и для сла­ бых — 200 г в неделю при общей продолжительности лечения более месяца;

•по возможности избегать нанесения средств с ГК на кожу лица, ладоней и подошв;

•чередовать участки воздействия при использовании высокоак­ тивных препаратов ГК;

•не применять препараты ГК наружно при герпетических по­ ражениях кожи;

•в случае необходимости использования ГК при лечении мико­ тических или пиококковых поражений кожи (с выраженной

экссудативной реакцией) обязательно применение комбиниро­ ванных препаратов, содержащих противогрибковые и противомикробные компоненты.

Примеры рецептов

Раствор для примочки:

Rp.: Cupri sulfatis 0,2 Zinci sulfatis 0,8

Aquae destillatae ad 200 ml M. D. S. Примочка

Присыпка:

Rp.: Dermatoli 10,0 Zinci oxydi

Talci ana 20,0 M. f. Pulvis

D. S. Присыпка

Взбалтываемая взвесь:

Rp.: Zinci oxydi 35,0

Talci ana 15,0 01. Helianthi 65,0 Glycerini 10,0 ml

Aq. destillatae ad 100,0 ml M. f. suspensio

D. S. Перед употреблением взбалтывать

Крем:

Rp.: Lanolini Vaselini

Aq. destillatae ana 30,0 M. f. craemoris

D. S. Крем

Мазь:

Rp.: Zinci oxydi 10,0 Vaselini ad 100,0

M. f. unguentum

D. S. Цинковая мазь

Паста:

Rp.: Zinci oxydi Amyli ana 25,0 Vaselini 50,0

M. f. pasta

D. S. Цинковая паста

Лак:

Rp.: Acidi salicylici 1,2 Collodii 10,0

M. D. S. Лак

«БАЗОВЫЙ» УХОД ЗА КОЖЕЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Для специфического ухода и коррекции патологических состо­ яний кожи используются специальные средства «базового» ухода. В большинстве европейских стран такая продукция реализуется только через аптеки и по рецепту врача.

Особенно важен правильный уход за кожей в детской практике. Несмотря на то, что барьерную функцию кожа осуществляет уже при рождении ребенка, детская кожа более тонка по сравнению с кожей взрослого, и поэтому у детей чаще развиваются простой и аллергический дерматиты. В связи с этим, сразу после рождения ребенка необходимо уделять внимание средствам ухода за кожей. Имеющиеся на рынке моющие средства заметно отличаются друг от друга. Имеет значение и метод очистки кожи (купание или душ). Частота мытья должна зависеть от возраста и степени загрязне­ ния. Для специальных целей, например, при незначительной пио­ дермии к воде могут добавляться в соответствующих концентра­ циях антисептики типа марганцовокислого калия или хлоргексидина. Идеальный детергент должен не вызывать раздражения кожи и не быть аллергенным. В связи тем, что только моющие средства, содержащие синтетические детергенты (синдеты), не только не по­ вреждают кожу, но и способствуют восстановлению ее барьерной функции, только представители этой группы могут быть рекомен­ дованы для мытья больным атопическим дерматитом.

Постоянное использование средств «базовой» терапии может способствовать коррекции имеющихся нарушений защитной функ­ ции кожи и ее регидратации. Длительное и частое применение

обычных моющих и косметических средств с pH > 7,0 (нейтраль­ ных или щелочных) разрушает кислотную мантию, снижая на дли­ тельное время защитную функцию кожи. Поэтому важно, чтобы средства «базового» ухода имели уровень pH, адаптированный к физиологическим свойствам кожи, так как это позволяет стабили­ зировать кислотную мантию. Обычные щелочные моющие сред­ ства усиливают ощелачивание рогового слоя кожи, что приводит к набуханию клеток и, соответственно, предрасполагает к мацера­ ции.

Сухая кожа требует бережного тщательного ухода. Если имеет­ ся только недостаток влаги, то небольшого количества липидов с большим количеством увлажняющих ингредиентов в эмульсии типа «масло в воде» достаточно. Однако когда имеется существенный недостаток липидов, он устраняется эмульсией типа «вода в мас­ ле» с более высоким содержанием липидов и увлажнителей. Соче­ тание применения эмульсии типа «масло в воде» днем и ночного крема типа «вода в масле» рекомендуется для сухой чувствитель­ ной кожи.

Регулярный уход за кожей тела с использованием эмульсии типа «вода в масле» защищает сухие участки кожи от стягивания, сни­ жает шершавость и предотвращает шелушение и повреждение. Средства для сухой кожи также должны содержать вещества, ней­ трализующие радикалы, добавки, улучшающие регенерацию, и ак­ тивные вещества, смягчающие кожу, для того чтобы защитить ее от вредных воздействий окружающей среды.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Серьезные иммунологические, эндокринные, метаболические и сосудистые изменения, развивающиеся в течение беременности, могут приводить к изменениям в коже. Некоторые из них относят­ ся к физиологическим и в ряде случаев могут служить доказатель­ ством наличия беременности. К таким физиологическим изме­ нениям кожи относятся линии растяжения (развиваются у 90% беременных), связанная с гормональными изменениями мелазма (развивается у 75% беременных), пигментация средней линии живота (особенно в верхней его части) и генерализованная ги­ перпигментация.

С поражением сосудов связаны отеки беременных, эритема ладоней, родимые пятна в виде пауков, варикоз, мраморность кожи, отечность и покраснение десен. Некоторые женщины от­ мечают во время беременности изменение волос и ногтей.

Около 20% беременных предъявляют жалобу на кожный зуд. Зуд беременных — это интенсивный зуд, развивающийся в по­ здние сроки и не связанный с какими-либо высыпаниями на коже (кроме расчесов) или желтухой. Необходимо исключить другие возможные причины зуда: чесотку, педикулез, крапивницу, атопи­ ческий дерматит, нейродермит, действие лекарственных препара­

тов и, что самое важное, акушерский холестаз.

Акушерский холестаз проявляется интенсивным зудом, который может сочетаться с клинической желтухой. Первичные высыпания отсутствуют, но типично наличие экскориаций, количество кото­ рых зависит от тяжести состояния. В настоящее время доказаны генетическая предрасположенность (в 50% — семейные случаи) к акушерскому холестазу и его связь с уровнем эстрогенов. Обычно заболевание проявляется в III триместре беременности и быстро разрешается после родов. По данным различных авторов из раз­ ных стран, он встречается у 0,02-2,4% беременных. Специфичность возрастает при многоплодной беременности.

Патогенез полностью не изучен. Одни авторы предполагают, что заболевание связано со снижением печеночного кровотока и кли­ ренса эстрогенов. Вследствие этого повышается концентрация би­ лиарного холестерола и уменьшается способность печени транс­ портировать анионы, такие как билирубин. Также показано, что эстрогены непосредственно влияют на экскрецию желчи.

Заболевание характерно для III триместра беременности, одна­ ко может быть зарегистрировано и ранее 8 недель беременности. При последующих беременностях в 70% случаев наблюдаются ре­ цидивы, протекающие аналогично. Провоцировать зуд и холестаз могут также оральные контрацептивы.

Клинически характерен интенсивный генерализованный зуд, осо­ бенно сильный ночью. Особенно характерна локализация на ладо­ нях и подошвах. Кожа обычно не изменена. Имеются только об­ ширные экскориации. В 50% случаев могут наблюдаться темная моча и светлоокрашенный стул. Желтуха отмечается только в 20% случаев, обычно через 2 -4 недели от начала зуда.

При биохимическом исследовании повышено содержание сыво­ роточных желчных кислот в крови. Кроме того, возможно повы­ шение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холес­ терола и жиров. Содержание печеночных трансаминаз обычно по­ вышено незначительно, печеночные пробы — в норме. Результаты биопсии печени не указывают на наличие типичного печеночного холестаза. Однако выявляются холестаз центральной доли и желч­ ные тромбы без расширения канальцев. Гистологическое исследо­ вание кожи обычно не выявляет патологических изменений.

При печеночном холестазе регистрируются высокий уровень мертворождаемости, а также преждевременные роды, предродо­ вые кровотечения, внутричерепное кровоизлияние у плода из-за сниженного всасывания витамина К. Изменения в сыворотке кро­ ви не коррелируют с риском для плода.

Рекомендуются интенсивный фетальный мониторинг и стиму­ ляция родов в 38 недель беременности. Эти меры позволяют повы­ сить выживаемость новорожденных.

Лечение в большей степени симптоматическое — против&- зудные и смягчающие средства. Используют также холистирамин, фенобарбитал, фототерапию (лучи В), что позволяет умень­ шить выраженность зуда. В ряде случаев помогает без- и низкожи­ ровая диета. При продолжающемся печеночном холестазе может возникнуть необходимость внутривенного введения витамина К.

Специфические дерматозы беременности

Кроме «физиологических» изменений кожи, встречающихся во время беременности и обычно хорошо переносимых беременны­ ми женщинами, имеется группа воспалительных дерматозов, спе­ цифически относящихся к беременности и/или послеродовому пе­ риоду. Почти всегда эти заболевания ассоциируются с кожным зу­ дом и кожными высыпаниями разной степени выраженности. До настоящего времени сохранилась терминологическая путаница: одни и те же клинические состояния описываются под разными названиями. Однако в 1982 и 1983 г. Holmes и Black предложили

упрощенную клиническую классификацию дерматозов бере­ менности. Согласно этой классификации, все дерматозы беремен­ ности делятся на 4 группы: 1) пемфигоид (герпес) беременных; 2) полиморфные высыпания при беременности; 3) зуд беременных; 4) зудящие фолликулиты беременных. Эта классификация доста­ точно проста и удобна в практической работе.

Пемфигоид беременных

Пемфигоид беременных (ПГ) — сильнозудящее, гормонально­ опосредованное аутоиммунное заболевание. Болезнь развивается в ассоциации с беременностью, пузырным заносом и даже хорионэпителиомой. Клинически, гистопатологически и иммунологиче­ ски заболевание весьма сходно с буллезным пемфигоидом. Заболе­ вание встречается нередко, с приблизительной частотой 1:60 000 бе­ ременных. Чаще оно встречается у белокожих, хотя имеются его описания и в других расовых группах.

Патогенез. Пемфигоид беременных относят к гормонально­ опосредованным аутоиммунным заболеваниям. Первичный иммун­ ный ответ происходит внутри плаценты. Отклонения от нормаль­ ной экспрессии генов большого комплекса гистосовместимости II класса приводят к локальной аллогенной реакции против фето­ плацентарного комплекса. В результате запускается аутоиммун­ ный ответ против плаценто-маточного антигена. Этот аутоантительный ответ приводит к отложению иммунных комплексов и ак­ тивации комплемента в коже, что и вызывает тканевые нарушения.

Пемфигоид беременных начинается в течение II, реже III три­ местров беременности. Редко заболевание проявляется в I тримес­ тре или в течение послеродового периода (25% случаев). Болезнь