4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга

«злокачественном» течении заболевания возможно тотальное вы­ падение волос, включая пушковые.

Лечение не всегда эффективно. Прежде всего пациент нуждается во всестороннем обследовании для выявления и, по возможности, устранения предрасполагающих факторов. Наружное лечение вклю­ чает использование топических стероидов в стадии прогрессирова­ ния болезни и препаратов, усиливающих кровообращение в коже и стимулирующих рост волос, в стационарной стадии (настойка красного перца, сок чеснока, динитрохлорбензол, деготь и др.).

К образованию очагов рубцового облысения могут приводить раз­ личные заболевания, как неинфекционные (красная волчанка, крас­ ный плоский лишай, саркоидоз и др.), так и инфекционные (гриб­ ковые и микробные). Вне зависимости от того, какое заболевание привело к развитию очагов рубцового облысения, его клинические проявления однообразны: атрофические изменения кожи волосис­ той части головы, приводящие к гибели волосяных фолликулов. Для уточнения диагноза заболевания, которое привело к формиро­ ванию очагов рубцового облысения, помимо анамнеза, тщательно­ го осмотра всей кожи, нередко приходится использовать гистоло­ гический, микробиологический и иммунологический методы.

В связи с тем, что волосяные фолликулы при этом варианте об­ лысения гибнут, восстановление роста волос невозможно. Однако необходимо установить правильный диагноз заболевания, которое привело к облысению, и проводить его адекватную терапию.

Диффузное облысение может быть обусловлено разнообразны­ ми причинами: гормональными (нарушение функции щитовидной железы, гипофиза и др.), острыми и хроническими интоксикация­ ми (как экзо-, так и эндогенными), приемом ряда медикаментов (цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, ретиноиды и многие другие), тяжелыми стрессовыми ситуациями. Таким образом, при диффузном поредении волос пациент нужда­ ется в тщательном подробном обследовании для выявления причи­ ны облысения. Только в этом случае можно назначить адекватную терапию, которая приведет к восстановлению роста волос.

НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

Выделяют первичные и вторичные (результат эволюции различных первичных высыпных элементов) нарушения пигментации Измене­ ния цвета кожи могут бытьраспространенными и ограниченными.

Веснушки

Генетически обусловленное высыпание мелких коричневатых пятен на открытых участках кожи. Наблюдается преимуществен­ но у блондинов со светлой кожей. Проявления заболевания усили­ ваются на фоне инсоляции и ослабляются в зимнее время. Особен­ но активно веснушки образуются в детском возрасте. У взрослых постепенно их количество уменьшается, и в зрелом возрасте они могут полностью исчезнуть.

Лечение предполагает использование фотозащитных средств в летнее время, а также отшелушивающих и отбеливающих средств.

Мелазма

Заболевание встречается преимущественно у женщин и про­ является неравномерной пигментацией преимущественно в об­ ласти лица. Помимо наследственной предрасположенности и провоцирующего действия ультрафиолетового облучения, име­ ет значение гормональный фон. Так, нередко мелазма проявля­ ется во время беременности, на фоне приема гормональных кон­ трацептивов, в климактерическом и постклимактерическом пе­ риодах.

Клиника. При мелазме на коже лица (в области скул, над верх­ ней губой, посередине лба, реже в иной локализации) появляются коричневатые пятна.

Лечение мелазмы не всегда эффективно и зависит от глубины за­ легания пигмента. Отменяется прием гормональных контрацептивов, назначаются гепатопротекторы. Наружно используют фотозащит­ ные средства, назначают длительные курсы препаратов азелаиновой кислоты (скинорен), наружных ретиноидов (дифферин), при­ меняют другие отшелушивающие и отбеливающие средства.

Витилиго (песь)

При витилиго на разных участках кожи образуются депигментированные пятна. Происхождение болезни остается неясным. Предполагается аутоиммунный ее генез: аутоагрессия направлена на меланоциты. Первые проявления заболевания обычно возникают в возрасте 10-25 лет. Образующиеся депигментированные пятна могут быть разных размеров и очертаний, часто обладают тенденцией к

периферическому росту, за счет чего могут занимать в дальней­ шем значительные площади, вплоть до тотального поражения кожи. Наиболее часто встречающаяся локализация — разгибательные поверхности конечностей, подмышечные впадины, гениталии, окружность глаз.

Лечение разработано плохо. Обязательно использование фото­ защитных средств. В некоторых случаях положительный эффект достигается при использовании ПУВА-терапии, препаратов меди, цинка, витаминов группы В.

Альбинизм

Альбинизм относится к наследственным заболеваниям и связан с нарушением синтеза тирозиназы. Выделяют полный и неполный альбинизм, которые наследуются соответственно аутосомно-рецес- сивно и аутосомно-доминантно. Во всех случаях обязательно ис­ пользование солнцезащитных средств.

ГИПОВИТАМИНОЗЫ

Гиповитаминоз, связанный с недостаточным содержанием ви­ таминов в пищевом рационе, наблюдается редко. Значительно чаще витаминная недостаточность связана с внутренними причинами: она развивается на фоне тяжелых истощающих хронических ин­ фекций (кандидоз, дисбактериоз и др.), заболеваний печени и же­ лудочно-кишечного тракта. В этих случаях снижается всасывае­ мость витаминов в кишечнике или нарушается их превращение в биологически активные формы. Относительная витаминная недо­ статочность возникает и в стрессовых ситуациях, к которым мож­ но отнести и любую болезнь. Организм при этом расходует вита­ минов больше, чем содержится в пищевом рационе.

Тиамин (витамин В,) играет роль активатора в сложной цепи превращения углеводов. Способствует нормализации нарушений обмена белков, жиров и углеводов. При недостаточности витами­ на Bj отмечаются расстройства желудочно-кишечного тракта, сла­ бость, головокружение, покраснение кожи ладоней и подошв. В дальнейшем развивается полиневрит.

Рибофлавин (витамин В2) участвует в окислительно-восстано­ вительных процессах, обмене белков, жиров, углеводов, регули­ рует работу печени, центральной нервной системы, стимулирует

кроветворение. При недостатке витамина В2 в пище появляются го­ ловные боли, слабость, нарушается координация, у детей замедля­ ется рост.

Рибофлавиновая недостаточность имеет много проявлений на коже и слизистых. Характерно поражение слизистой оболочки по­ лости рта и красной каймы губ. Вокруг рта могут возникнуть экзе­ матозные высыпания. Губы становятся отечными, синюшно-крас­ ного цвета, на них возникают трещины, появляются шелушение, кровянистые корки. Характерны трещины и в углах рта. Беспоко­ ят зуд, жжение, болезненность при приеме пищи. В далеко зашед­ ших случаях язык становится зернистым, пурпурно-красного цве­ та, а затем гладким и блестящим. Характерно также поражение глаз (светобоязнь, слезотечение, явления конъюнктивита).

Никотиновая кислота (витамин РР или В3) участвует в окисли­ тельно-восстановительных процессах, обмене белков, углеводов, холестерина, железа. Она расширяет мелкие сосуды, повышает венозное и понижает артериальное давление, стимулирует выра­ ботку желудочного сока, регулирует моторику желудка, усилива­ ет противотоксическую функцию печени, усиливает сахароснижа­ ющий эффект инсулина, стимулирует кроветворение.

Больные с гиповитаминозом никотиновой кислоты жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головные боли, по­ вышенную возбудимость. При прогрессировании заболевания по­ являются слуховые и зрительные галлюцинации, другие психи­ ческие нарушения, жажда, слюнотечение, частый жидкий стул. На открытых участках кожи (лицо, кисти) — темная пигмента­ ция, напоминающая загар, затем кожа утолщается, появляются трещины.

Пантотеновая кислота (витамин В5) участвует в белковом, жи­ ровом, углеводном и минеральном обмене, нормализует функцию коры надпочечников. Необходима для нормального функциониро­ вания кожи и слизистых, оказывает противоаллергическое действие. При недостатке пантотеновой кислоты появляются усталость, по­ вышенная утомляемость. Кожа начинает шелушиться, теряет пиг­ мент, эластичность. Выпадают волосы, истончаются ногтевые пла­ стинки. Могут появляться кровоизлияния в кожу.

Пиридоксин (витамин В6) в организме превращается в пиридоксальфосфат, являющийся активной частью многих ферментов. Уча­ ствует в белковом и жировом обмене. При недостатке развивают­ ся себорейный дерматит, поражение губ, выпадают волосы.

Биотин (витамин Н) — витаминоподобное соединение, так как об­ разуется в организме человека. При его недостатке кожа краснеет, появляется ее крупнопластинчатое шелушение.

Аскорбиновая кислота (витамин С) повышает сопротивляемость организма к инфекциям и неблагоприятным внешним воздействи­ ям, улучшает кроветворение, снижает токсические воздействия.

Полифенолы (витамин Р, рутин) — при их недостатке повыша­ ется проницаемость стенок кровеносных сосудов, особенно капил­ ляров.

Ретинол (витамин А) обладает противоинфекционными свойства­ ми. Регулирует ороговение и другие функции эпидермиса. При недостатке витамина А развивается сухость кожи, она приобрета­ ет грязновато-серый цвет, снижается зрение.

Витамин F — условное обозначение комплекса ненасыщенных жирных кислот — линолевой, линоленовой и арахидоновой. Линолевая и линоленовая кислоты содержатся в растительных маслах, а арахидоновая — образуется в организме под действием витамина В6. Недостаток витамина F проявляется в сухости кожи, ломкости и выпадении волос, истончении и повышении ломкости ногтей.

ОПУХОЛИ кожи

Опухоли кожи могут исходить из различных входящих в ее со­ став тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной и др.) и структурных образований (волосяных фолликулов, желез, сосудов и пр.). С дерматологической точки зрения наибольшее значение имеют эпителиальные и пигментные опухоли кожи.

Доброкачественные опухоли кожи (эпителиальные)

Себорейная, или старческая бородавка (себорейный кератоз) — серовато-коричневые образования размером обычно не больше 1 см в поперечнике, слегка приподнятые над окружающей кожей, по­ крытые жирными растрескивающимися чешуйками, возникающие на закрытых участках тела у лиц пожилого возраста. Опухоль со­ стоит из незрелых клеток, морфологически напоминающих базаль­ ные. Практически не озлокачествляется.

Папиллома (доброкачественный плоскоклеточный кератоз, кератотическая папиллома) встречается у пожилых людей в виде одиноч­ ных бородавчатых разрастаний с четкими границами, с лишенной

волос неровной поверхностью буроватого или грязно-серого цве­ та, нередко покрытой легко отторгающимися роговыми массами. Гистологически определяются папилломатоз и акантоз. У некото­ рых больных, кроме того, встречается гиперкератоз. В таких слу­ чаях выставляется диагноз «кератопапиллома».

Лечение доброкачественных опухолей заключается в иссе­ чении, лазеротерапии, электрокоагуляции. Папилломы на слизис­ тых оболочках удаляются хирургическим путем.

Папилломы клинически весьма похожи на папилломатозный и веррукозный пороки развития, которые обычно отличаются мно­ жественностью и сгруппированностью высыпаний, нередко линей­ но располагающихся (особенно при локализации на конечностях) и меньшей степенью пролиферации клеток.

Опухоли кожи в большинстве случаев развиваются на фоне пресенильных изменений («фоновых изменений кожи»), таких как су­ хость, атрофические, гиперкератотические, дегенеративные изме­ нения и пр.

Предраки

Развитию злокачественных опухолей могут предшествовать

предраки опухолевого и неопухолевого генеза, факультатив­ ные и облигатные.

Факультативные предраки неопухолевого генеза: длительные не­ заживающие язвы, нестойкие рубцы (особенно на месте длительно существующих нагноительных процессов), различные воспали­ тельные заболевания, хронические дерматиты (от мышьяка, про­ дуктов перегонки угля, рентгеновские), длительно существующие инфекционные процессы (третичный сифилис, туберкулезная вол­ чанка и др.).

К облигатным предракам относятся, прежде всего, пигментная ксеродерма (наследственное заболевание, связанное с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым или ионизирующим лу­ чам, которое практически всегда заканчивается озлокачествлением), некоторые виды рентгеновского дерматита и пр.

Рассмотрим предраки опухолевого генеза.

• Старческая кератома (старческий кератоз). Поражаются откры­ тые участки кожи (лицо, кисти) у лиц старше 50 лет. Появляются буроватого или темно-серого цвета пятна с четкими границами, обычно не больше 1-1,5 см в поперечнике, трансформирующиеся

в бляшки с плотно сидящими чешуйками. Озлокачествляется в 25% случаев: увеличивается уплотнение в основании, чешуйки сменя­ ются плотно сидящей коркой.

•Актинический (солярный) кератоз практически мало отличим от старческой кератомы, но развивается на фоне уже атрофиро­ ванной под влиянием солнечных лучей кожи. Озлокачествляется значительно чаще. Поэтому относится к облигатным предракам.

•Кожный рог — роговой нарост на коже разной высоты и шири­ ны (обычно не превышает 1,5-2 см). Развивается на неизмененной коже, чаще одиночный (первичный кожный рог) или на фоне стар­ ческого либо актинического кератоза (вторичный кожный рог) — может быть множественным.

Лечение. Удаление в пределах здоровой кожи, лазеротерапия. При старческой кератоме допускается криотерапия после мазево­ го удаления гиперкератотических наслоений.

Внутриэпидеральные раки

Нередко данные заболевания относят к группе облигатных предраков, однако по гистопатологическим признакам это уже раки, хотя они долго могут не выходить за пределы эпидермиса. Характеризу­ ются экспансивным ростом, напоминающим рост доброкачественных опухолей. Однако клетки незрелые, возможно метастазирование.

• Болезнь Боуэна чаще локализуется на туловище. Возможны как одиночные, так и множественные очаги. Первичным высыпным эле­ ментом является розоватое пятно, которое постепенно трансформи­ руется в бляшку с гладкой чуть влажной или шелушащейся, реже — бородавчатой поверхностью. Может напоминать экзему, псориаз, бо­ родавчатый туберкулез кожи, но прогрессирует медленно.

•Болезнь Кейра некоторые авторы считают вариантом болезни Боуэна на полуслизистых и слизистых. Проявляется насыщенно красной бляшкой с бархатистой поверхностью чаще на головке полового члена, реже — на коже вульвы и очень редко — на слизи­ стой полости рта. Относительно рано при локализации на поло­ вом члене может давать метастазы в регионарные лимфоузлы.

•Болезнь Педжета близко примыкает к внутриэпидермальным ракам по характеру течения, но это рак апокринных желез, чаще протоков молочных желез, откуда процесс переходит на кожу. Излюбленная локализация — вокруг соска. Существует длитель­ но, напоминает экзему, псориаз. Существует много лет. Затем

формируется уплотнение в молочной железе. Возможна, хотя и редко, экстрамаммарная локализация (на участках, где имеются апокринные железы).

Местно-деструирующие опухоли

• Базалиома (базальноклеточная эпителиома). Могут быть оди­ ночные и множественные базалиомы. Они возникают чаще на лице у людей пожилого и среднего возраста. Гладкие или шероховатые мелкие перламутровые узелки распространяются с образованием бляшки, представляющей собой очаг со слегка западающим цент­ ром, окруженным мелкими перламутровыми узелками («жемчуж­ ное ожерелье»). Наиболее часто встречается узелково-язвенная базалиома. Наиболее опасная локализация — угол глаза, верхняя губа, предушная область, область виска. Здесь при проникающем росте возможен даже летальный исход. Встречаются также пиг­ ментная форма, склеродермоподобная форма, плоская рубцу­ ющаяся базалиома, опухолевидная (тумидная) базалиома.

Метастазы базалиомы описаны, но они встречаются редко и могут быть отдалены во времени.

Лечение. Хирургическое удаление, лазерная деструкция, при крупных базалиомах используют рентгентерапию.

Истинный инвазивный рак

• Спиноцеллюлярный рак может быть первичным и вторичным. Первичный рак возникает на видимо неизмененной коже, вто­ ричный — из старческой кератомы, кожного рога и других предраков. Начинается с образования плотного узелка с шероховатой поверхностью. Быстро покрывается коркой. Возможен как экзо­ фитный, так и эндофитный рост (язвенно-инфильтрирующая фор­ ма, более «злая» — раньше дает метастазы). Язва кратерообраз­ ная, дно неровное, корки плотные. Довольно рано поражаются лим­

фатические узлы.

Пигментные новообразования

• Пигментные невусы образуются из невусных клеток (клетки кубической или овальной формы с крупным пузыреобразным яд­ ром и с большим или меньшим содержанием пигмента меланина). Выделяют 2 группы пигментных невусов.

1.Меланомонеопасные: внутрвдермальный невус, невус Саттона.

2.Меланомоопасные: голубой, или синий невус, пограничный,

смешанный и гигантский пигментный невус, существующий с рож­ дения и нередко сопровождающийся гипертрихозом.

Признаки малигнизации невусов: рост (преимущественно эк­ зофитный), особенно после травмы, миграция или перераспреде­ ление пигмента, выпадение волос, папилломатозные разрастания, появление дочерних элементов (сателлиты), «ощущение» невуса, меланурия (потемнение мочи при длительном стоянии на свету, можно ускорить реакцию добавлением 5% хлористого железа).

Пигментные опухоли приходится дифференцировать с пигмент­ ными пороками развития (фиброэпителиальный порок, папилломатозный порок).

•Ограниченный предзлокачественный меланоз Дюбрея встреча­ ется у пожилых людей, чаще у женщин, на лице. Начинается с ко­ ричневого пятна, медленно растущего (до 5-6 см). Формируется очаг с нерезкими границами; неровной, иногда с грубым кожным рисунком, поверхностью, неравномерной пигментацией (от серо­ вато-синюшного до коричневого и черного). Облигатный предзло­ качественный процесс, но с медленной прогрессией.

•Меланома относится к опухолям высокой степени злокаче­ ственности. Состоит из атипичных меланоцитов. Характерная ло­ кализация — открытые участки кожи. Выделяют первичные мела­ номы, образующиеся на видимо неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся из пигментных невусов и меланоза Дюбрея.

Клиника. Меланома проявляется коричневым пятном диамет­

ром до нескольких сантиметров с черными вкраплениями (может быть и безпигментная меланома) и эритематозным венчиком по периферии. Пятно достаточно быстро (за несколько месяцев) зна­ чительно увеличивается в размерах и превращается в бляшку, а затем в опухолевый узел.

Прогноз при меланоме серьезный. При подозрении на меланому пациент должен быть сразу отправлен на консультацию к онкологу.

Метастатические опухоли

Наиболее часто возникают на передней поверхности туловища. М огут быть узловатыми, склерозирующими, рожистоподобны­ ми. Метастазы из молочных желез чаще обнаруживаются на перед­ ней поверхности грудной клетки. Многие опухоли дают метастазы

на переднюю поверхность живота, в область пупка (опухоли пече­ ни, поджелудочной железы, яичников, матки). Гистологически не всегда можно сказать, откуда метастазы. М етастазирование чаще лимфогенное.

Паранеопластические процессы

Злокачественные опухоли оказывают системное действие на орга­ низм. Описано свыше 60 типов паранеопластических заболеваний, которые нередко могут предшествовать проявлению опухоли, опе­ режая ее на несколько месяцев. Наиболее часто изменяется кожа.

Патогенетически: часть из этих процессов вызывается биохи­ мическими нарушениями, нередко встречаются эндокринные син­ дромы, аутоиммунные нарушения — как реакция организма на зло­ качественную опухоль.

Выделяют следующие группы паранеопластических процессов:

1)особенно часто сопутствующие (облигатные) заболевания;

2)заболевания, при которых высока вероятность риска наличия злокачественных опухолей (факультативные);

3)заболевания, при которых возможен рак внутренних органов

(вероятные, или возможные).

Рассмотрим первую группу (практически всегда имеется рак внутренних органов).

•Эритема Гаммеля — круговидные или гирляндообразные, вне­ запно возникающие, иногда с мелкопластинчатым шелушением вы­ сыпания, которые могут расширяться по периферии, менять рису­ нок. Эритема может сопровождаться зудом. Следует исключить рак молочных желез, женских гениталий, предстательной железы и пр.

•Псориазиформный акрокератоз Базекса. Наиболее показатель­ ны псориазиформные очаги, нередко симметрично расположенные по краю ушных раковин, на кончике носа, пальцев, но это — вторая стадия заболевания, а начинается оно обычно с подногтево­ го гиперкератоза, вплоть до отслоения ногтевых пластинок. Иног­ да наблюдаются везикулезные и даже буллезные изменения на коже дистальных фаланг. В поздней (третьей) стадии псориазиформное или ихтиозиформное шелушение может распространяться на весь кожный покров.

Заболевание встречается только у мужчин, сопровождает рак

гортани, легких, пищевода. Практически всегда данная патология имеет паранеопластическую природу.