4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_книга

ББ К 55.8

М77

Все права защищены.

Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то

ни было форме без письменного разрешения правообладателей.

Монахов К. Н ., М онахова A, IL, М онахова Л . А*, Якубовский А. В.

М 77 Справочник семейного врача. Кожные и венерические болезни / Под ред. проф. К. Н. Монахова. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2005. — 160 с.

ISBN 5-88503-403-6

В справочнике на самом современном уровне освещены сложные вопросы дерматовенерологии. С этими вопросами семейный врач постоянно сталкивается в своей ежедневной работе.

Пособие предназначено в первую очередь врачам первичного медицинского звена: врачам общей практики (семейным врачам), участковым терапевтам, педи­ атрам. В то же время оно может быть полезно и молодым врачам-дерматовене- рологам, а также студентам медицинских вузов.

Настоящее издание охватывает основные разделы дерматологии, знание кото­ рых необходимо врачам общей практики. Основное внимание уделено вопросам оказания помощи в амбулаторных или домашних условиях.

ВВЕДЕНИЕ

Дерматовенерология как раздел клинической медицины вклю­ чает науку о строении, функциях и заболеваниях кожи и учение о венерических болезнях. Однако в современных международных классификациях (в том числе МКБ-10) термин «венерические бо­ лезни» отсутствует. Выделяется же группа заболеваний, передаю­ щихся преимущественно половым путем.

На сегодняшний день выделяется свыше 2000 заболеваний кожи и достаточно большое количество инфекций, передаваемых пре­ имущественно половым путем (ИПППП). В настоящем справоч­ нике основное внимание уделено наиболее часто встречающимся кожным болезням, с которыми приходится сталкиваться врачам любых специальностей и, особенно, семейным врачам. В специ­ альных разделах описаны заболевания кожи, характерные для дет­ ского возраста, и дерматозы беременных.

В разделе, посвященном ИПППП, значительное место занима­ ет описание клинических проявлений и принципов диагностики сифилиса как заболевания, при котором могут поражаться все орга­ ны и системы. И именно в выявлении сифилиса должны принимать активное участие врачи общей практики.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ

Кожа покрывает всю поверхность тела и переходит в слизистую оболочку в области естественных отверстий. Общая площадь кож­ ного покрова — около 1,5 м2. Выделяют 3 основных слоя кожи: эпи­ дермис с его придатками (производное эктодермы), собственно кожу — дерму (производное мезодермы) и подкожную жировую клетчатку (гиподерму).

Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий, толщина которого варьируется на разных уча­ стках кожного покрова. В зависимости от формы и функции кле­ ток в эпидермисе выделяют 5 слоев: базальный, шиповатый, зер­ нистый, прозрачный и роговой. Кроме основных эпителиальных клеток — кератиноцитов — в эпидермисе имеются также меланоциты и клетки макрофагального ряда.

Кпридаткам эпидермиса относятся волосы, ногти, потовые

исальные железы.

Дерма состоит из соединительнотканных волокон и основного вещества. В более глубокой части дермы волокна переплетаются, образуя сеть (сетчатый слой). Поверхностный (сосочковый) слой дермы расположен над поверхностным сосудистым сплетением и имеет сосочковые выпячивания, из-за которых граница между эпи­ дермисом и дермой становится волнистой.

Подкожная клетчатка представлена жировыми дольками, вокруг которых ориентированы соединительнотканные волокна.

В коже имеется большое количество кровеносных и лимфати­ ческих сосудов, нервов, мышечных волокон.

Функции кожи многообразны. Прежде всего, необходимо выде­ лить защитную, терморегулирующую, обменную, дыхательную, вы­ делительную и секреторную функции. Кроме того, кожа активно участвует в формировании иммунного ответа.

Заболевания кожи (дерматозы) разнообразны по этиологии и пато­ генезу. Условно можно выделить эндогенные и экзогенные причины.

Однако в абсолютном большинстве случаев дерматозы следует понимать как общие заболевания с преимущественным поражени­ ем кожи.

ОБЩАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Прежде всего, заболевания кожи распознаются на основании оценки первичных и вторичных кожных высыпаний. Однако толь­ ко правильного описания изменений кожи недостаточно для поста­ новки диагноза. Большое значение имеют анамнез и дополнитель­ ные методы исследования.

Диагностика начинается с тщательного сбора жалоб больного. В дальнейшем проводится предварительный осмотр больного, а уже затем собирается анамнез. Такой порядок действий позволяет со­ бирать анамнез более целенаправленно, так как после осмотра уже обычно определяется круг предположительных диагнозов. Осмотр больного должен проводиться в хорошо освещенном теплом по­ мещении, так как необходимо оценить состояние всего кожного покрова и видимых слизистых.

Осмотр здоровой на вид кожи. Обращается внимание на окра­ ску кожи (ее выраженность, равномерность), ее эластичность, тургор, состояние придатков (волос, ногтей, сальных и потовых желез).

Осмотр пораженной кожи. Вначале оцениваются распространен­ ность кожного поражения, особенности локализации высыпаний. Обязательно отмечается характер сыпи: мономорфная или поли­ морфная сыпь. Под мономорфными высыпаниями понимаются высыпания, представленные одними высыпными элементами. По­ лиморфизм может быть истинным (наличие различных первич­ ных высыпных элементов) или эволюционным (изменение элемен­ тов в ходе их формирования).

Первичные высыпные элементы

Распознавание первичных высыпных элементов обычно не очень сложно. Если высыпной элемент обусловлен только нарушением окраски кожи (не выступает над уровнем окружающей кожи и не пальпируется), это пятно. В других случаях сразу определяется, полостной или бесполостной высыпной элемент.

Пятно (макула) — высыпной элемент, обусловленный изме­ нением цвета участка кожи или слизистой. Выделяют сосудистые, пигментные и искусственные пятна.

Сосудистые пятна могут быть обусловлены расширением со­ судов, избыточным их образованием и выходом крови из сосудов (геморрагические пятна).

Пигментные пятна (гипер-, гипо- и депигментированные) свя­ заны с повышенным или пониженным содержанием (отсутствием) пигмента меланина.

Искусственные пятна образуются при введении в кожу крася­ щего вещества (татуировка, перманентный макияж и т. п.).

Волдырь (уртика) — бесполостной, возвышающийся над уров­ нем кожи, зудящий высыпной элемент белого или красного цвета с гладкой поверхностью, тестоватой консистенции. Существует волдырь от нескольких минут до нескольких часов (до 24 ч), раз­ решается бесследно. Развитие волдыря связано с локализованным отеком сосочкового слоя дермы, возникающим из-за расширения сосудов кожи и повышения их проницаемости. При развитии диф­ фузного отека подкожной клетчатки возникает гигантский вол­ дырь (iангиоэдема, или отек Квинке).

Узелок (папула) — бесполостное образование (плотность может быть различной), возвышающееся над уровнем кожи. Раз­ витие папул может быть связано с пролиферативными процес­ сами в эпидермисе, инфильтрацией и (или) пролиферацией дер­ мы, а также отложением в коже продуктов метаболизма (липи­ ды, амилоид и др.).

Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские, полушаровидные и остроконечные (фолликулярные) папулы. В зависимости от размера выделяют милиарные (размером с просяное зерно — до 2 мм в диаметре), лентикулярные (размером с чечевичное зерно — около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (размером с монету — около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и больше в диаметре).

Бугорок (туберкулум) — бесполостной элемент диаметром от 2 мм до 7 мм. Развитие бугорка связано с продуктивным грану­ лематозным воспалением в дерме, возникающим при некоторых заболеваниях (туберкулез, третичный сифилис, лепра и др.). В де­ бюте бугорок имеет большое сходство с воспалительной папулой. При разрешении, в отличие от папулы, бугорок всегда оставляет рубец или (реже) рубцовую атрофию.

Узел (нодус) — бесполостное крупное образование различной плотности, воспалительной или невоспалительной природы. Узлы могут возвышаться над поверхностью окружающей кожи или, при их глубоком расположении, определяться только при пальпации. Выделяют узлы воспалительного и опухолевого происхождения.

Пузырек (везикула) — поверхностное полостное образова­ ние величиной от 1 мм до 10 мм, с серозным содержимым. Причи­ нами формирования пузырька могут быть вакуольная дистрофия (внутриклеточный отек), межклеточный отек (спонгиоз) и баллонирующая дистрофия.

Пузырь (булла) — полостное образование величиной более 10 мм, с серозным или геморрагическим содержимым. Полость мо­ жет быть расположена как под-, так и внутриэпидермально. Разви­ тие пузыря обусловливается нарушениями связей между кератиноцитами или между эпидермисом и дермой. Причины этих по­ вреждений могут быть экзогенными и эндогенными.

Гнойничок (пустула) — полостное возвышающееся образо­ вание размером от 1 мм до 10 мм, с гнойным содержимым. Чаще располагается внутри эпидермиса, реже проникает в дерму. Гной­ ная полость формируется из-за некроза клеток эпидермиса. Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы связаны с волосяным фолликулом.

Вторичные высыпные элементы

Вторичное пятно — изменение цвета кожи, развивающееся на месте разрешившихся первичных высыпных элементов. Может быть гиперпигментированным (чаще связано с отложением гемосидерина, реже — меланина) и гипопигментированным (сни­ жение содержания меланина вследствие нарушения функции меланоцитов).

Эрозия — дефект поверхности кожи в пределах эпидермиса, чаще возникающий в результате вскрытия первичных полостных высыпаний. Эпителизируется эрозия без формирования рубца.

Язва (улькус) — глубокий дефект собственно кожи или бо­ лее глубоких тканей. Образуется при распаде ряда первичных высыпаний или после отторжения струпа. При осмотре особое внимание обращается на край язвы, ее дно и характер отделяе­ мого. При заживлении на месте язвенного дефекта всегда фор­ мируется рубец.

Рубец (цикатрикс) — новообразованная соединительная ткань, заместившая глубокий дефект кожи. Характерно отсутствие рисун­ ка кожи в области рубца. Выделяют нормотрофические, гипер­ трофические и атрофические рубцы.

Чешуйка (сквама) — скопление разрыхленных роговых пластинок. Ее развитие связано с нарушением процессов рогообразования: неполноценным (паракератоз), реже — избыточ­ ным ороговением (гиперкератоз). В зависимости от размеров и вида чешуек различают муковидное, отрубевидное, круп­ но- или мелкопластинчатое, эксфолиативное (листовид­ ное) шелушение.

Корка (круста) — является результатом высыхания крови или экссудата. По цвету корок можно судить о характере экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гной­ ный — в корки зеленовато-серого, кровянистый — темно-красно­ го цвета.

Трещина (фиссура) связана со снижением эластичности кожи (при ее сухости, мацерации, кератозе и инфильтрации).

Ссадина (экскориация) — результат механической травмы кожи. Нередко возникает в результате расчесывания при интенсив­ ном кожном зуде. Форма экскориаций обычно линейная. При скаль­ пирующих и биопсирующих расчесах они оставляют рубчики.

Патологические состояния кожи

Выделяют также патологические состояния кожи: кератоз, лихенификацию, вегетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию.

Кератоз — наслоения плотных сухих, с трудом удаляемых ро­ говых масс.

Лихенификация проявляется резким усилением рисунка кожи,

ееутолщением и сухостью.

Вегетация — результат разрастания сосочков дермы. Прояв­

ляется возвышающимися над кожей (слизистыми) образованиями, напоминающими «цветную капусту».

Дерматосклероз характеризуется уплотнением участка кожи, уменьшением ее подвижности. В основе состояния — развитие фиб­ роза в дерме.

Атрофодермия имеет вид участка «западения» кожи. Обус­ ловлена гибелью подкожной жировой клетчатки.

Анетодермия связана с разрушением волокнистых структур дермы. При пальпации возникает ощущение «проваливания» — на этом участке не ощущается обычная для кожи упругость.

ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ

Как уже указывалось, в большинстве случаев врачу приходится сталкиваться с общим заболеванием, при котором преимуществен­ но поражена кожа. В связи с этим, как правило, на первый план выходит общая терапия. Однако грамотно назначенное наружное лечение может существенно помочь пациенту, а в некоторых слу­ чаях и привести к излечению.

Чаще наружная терапия является симптоматической, реже патоге­ нетической и этиотропной. В зависимости от выраженности воспали­ тельного процесса, его локализации, распространенности и индиви­ дуальных особенностей кожи пациента используются разные лекар­ ственные формы. Лечебный эффект достигается не только за счет ак­ тивных лекарственных веществ, но и за счет физических свойств этих форм. С другой стороны, неправильный выбор лекарственной формы может существенно утяжелить состояние больного.

Наружные лекарственные формы

К наиболее часто используемым относятся такие формы, как ра­ створ, присыпка, взбалтываемая взвесь, гель, паста, аэро­ золь, крем, мазь, лак и пластырь.

Растворы. Водные растворы обычно используются для приго­ товления примочек, влажно-высыхающих повязок и, реже, комп­ рессов. Спиртовые растворы применяют для смазывания.

Примочка используется при остром воспалении, особенно со­ провождающемся отеком и мокнутием. Марля (4-6 слоев) смачи­ вается холодной водой (водным раствором лекарственного веще­ ства) и после отжимания накладывается на воспаленный участок кожи. Через 5-10 мин, по мере согревания и высыхания марли, по­ следняя вновь увлаж няется. П роцедура долж на занимать 60-90 мин, после чего необходим перерыв не менее 1 ч. При пра­ вильном применении примочки теплоотдача данного участка кожи должна резко увеличиться, что приведет к сужению сосудов, сни­ жению их проницаемости и, в результате, к стиханию островоспа­ лительных явлений.