4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_06

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

а/a

б/b

Res. 2016;10(4):WE01-WE03.

tical Guide to their Management, 3ed edition, 2009;417-423.

Coll Surs Engl. 2008;90:457-463.

2005;18(4):292-303.

Colon Rectum. 1994;37:670-674.

циентов с зудящими дерматозами. Клиническая дерматология и вене-

7.

Chaudhry V, Bastawrous A. Idiopathic pruritus ani. Semin Colon Rectal Surg.

рология. 2019;18(4):469-476.

2003;14:196-202.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6

897

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

898

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 6, с. 899-903

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 6, pp. 899-903

https://doi.org/10.17116/klinderma202019061899

https://doi.org/10.17116/klinderma202019061899

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6

899

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

нили этот ряд аллельных дисплазий с частично со-

В настоящее время в литературе описано 15 ти-

впадающим фенотипом ADULT-синдромом (OMIM,

пов собственно эктодермальных дисплазий, а так-

103285), SHFM4-синдромом (OMIM, 605289), LMS-

же большое количество эктодермальных дисплазий

синдромом (OMIM, 603543) [1—4].

в составе других синдромов. Наиболее распростра-

Приводим описание клинического случая син-

ненные формы эктодермальных дисплазий — анги-

дрома Хэя—Уэллса у ребенка с эктодермальной дис-

дротическая эктодермальная дисплазия или синдром

плазией, гипотрихозом, эрозиями волосистой части

Криста—Сименса, а также синдром Клоустона — хо-

головы и атрезией слезных точек, которому проведе-

рошо известны педиатрам и дерматологам. Эктодер-

но молекулярно-генетическое обследования.

мальные дисплазии в составе других синдромов, на-

пример, синдрома Хэя—Уэллса (OMIM #106260),

Клиническое наблюдение

менее распространены и могут иметь похожий фе-

нотип, поэтому клиническая дифференциальная ди-

На прием дерматолога и генетика в научно-кон-

агностика остается актуальной задачей.

сультативное педиатрическое отделение НМИЦ

Hay и Wells (1976) впервые описали 7 человек

АГиП им. В.И. Кулакова обратились родители с де-

из 4 семей с редким расстройством, характеризуемым

вочкой в возрасте 1 года (рис. 1). Родителей беспоко-

врожденной эктодермальной дисплазией с гипотри-

ил медленный рост волос у ребенка, наличие стой-

хозом, дистрофическими ногтями, незначительным

ких корок и плохо заживающих эрозий на коже во-

гипогидрозом, инфекциями кожи головы, сращени-

лосистой части головы, а также изменения ногтей.

ем краев век, гипоплазией верхней челюсти и расще-

Эти изменения появились у девочки во втором по-

плением верхней губы/неба. Несколько позже Speigel

лугодии жизни.

и Colton (1985), Greene и соавт. (1987) описали изоли-

Из анамнеза: ребенок от четвертой самопро-

рованные случаи такой эктодермальной дисплазии,

извольной беременности, вторых родов при сроке

а Бертола и соавт. (2000) описали 5-летнего бразиль-

39 нед, в тазовом предлежании, крупным плодом.

ского мальчика с эктодермальной дисплазией, анки-

лоблефароном, двусторонней атрезией хоан, но без

расщелины неба. Dishop и соавт. (2009) исследовали

биоптаты нормальной и пораженной кожи у 19 паци-

ентов с синдром Хэя—Уэллса. Кроме того, у 18 паци-

ентов исследованы образцы волос с использованием

световой и сканирующей электронной микроскопии.

Гистопатологические изменения, выявленные в кли-

нически незатронутой коже, включали незначитель-

ную атрофию, очаговый ортокератоз, поверхностные

периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Об-

следование стержней волос у некоторых пациентов

выявило их атрофию и потерю меланина. Структур-

ные аномалии волос включали pili torti, pili trianguli,

pili canaliculi, а также неправильные выемки и неглу-

бокие бороздки. Однако патогномоничных призна-

ков поражения кожи или волос авторы не обнаружи-

ли. Некоторые фенотипические совпадения могут на-

блюдаться у пациентов при синдромах Хэя—Уэллса

(OMIM, 106260), Рэппа—Ходжкина (OMIM 129400)

и эктродактилии (OMIM, 604292). Ряд исследовате-

лей продемонстрировали, что гетерозиготные мута-

ции в гене TP63 являются основной причиной данных

синдромов с характерной корреляцией между геноти-

Рис. 1. Пациентка в возрасте 1 года, внешний вид.

пом и фенотипом. Дальнейшие исследования попол-

Fig. 1. Patient at the age of 1 year, appearance.

900

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6

рованных волос имели аномальный вид по типу pi-

li canaliculi (рис. 2).

Дифференциальный диагноз проводили с различ-

ными формами эктодермальных дисплазий. На ос-

новании данных осмотра, результатов микроскопии

волос проведен диагностический поиск в базе дан-

ных Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM.org)

по ключевым словам «атрезия слезных точек», «неза-

живающие эрозии кожи головы», pili canaliculi. Все

эти аномалии найдены в клинических описаниях ал-

лельных наследственных синдромов, вызванных му-

тациями в гене TP63. С учетом семейного анамнеза

(рис. 3) и данных диагностического поиска диффе-

Рис. 2. Аномалия волосяного стрежня pili canaliculi.

ренциальный диагноз в дальнейшем проводили между

Fig. 2. Anomaly of the hair shaft pili canaliculi.

аллельными синдромами, обусловленными мутация-

ми в гене TP63, в связи с чем принято решение о не-

обходимости проведения молекулярно-генетическо-

Родоразрешение проведено путем плановой опера-

го обследования.

ции кесарева сечения. Масса тела ребенка при рож-

дении 4080 г, длина 55 см. Оценка по шкале Апгар

Материал и методы

8/8 баллов. Девочка находилась на грудном вскарм-

ливании в течение 2 мес, далее получала адаптиро-

В качестве материала для проведения исследова-

ванную молочную смесь. Прикормы введены по воз-

ния использовали образцы периферической крови

расту, вакцинирована согласно плану вакцинации.

с EDTA пациентки и членов ее семьи: сибса, мате-

На первом году жизни во время планового осмо-

ри, отца и дедушки по линии отца. С учетом того, что

тра офтальмологом по месту жительства установле-

мутации разных экзонов гена TP63 могут вызывать

на атрезия слезных точек.

схожую клиническую картину заболевания, а так-

Наследственность: у родственников по линии

же большого количества «горячих точек», где могут

отца имеются недифференцированные изменения

обнаружиться замены, предварительно нами оцене-

на коже по типу кератодермии.

на предположительная стоимость последовательно

Данные объективного осмотра:

проводимых исследований, что позволило сделать

1) волосистая часть головы: клиническая карти-

заключение о том, что секвенирование по Сенгеру

на гипотрихоза с наличием на коже, преимуществен-

сопоставимо со стоимостью высокопроизводитель-

но в теменной области, множественных, плотно си-

ного секвенирования. В связи с этим методом вы-

дящих чешуйко-корок и плохо заживающих эрозий

бора обследования ребенка выбрано секвенирова-

с признаками импетигинизации;

ние экзома, а методом подтверждающей диагности-

2) лицо: широкая переносица, антимонголоид-

ки выявленных замен — секвенирование по Сенгеру.

ный разрез глаз, гипоплазия крыльев носа;

Наличие/отсутствие выявленной у пациентки за-

3) рот, ротовая полость: периоральный дерматит

мены у сибса, родителей и дедушки ребенка по ли-

и олигодонтия; расщелины твердого/мягкого неба

нии отца проверяли также методом секвенирования

отсутствуют, удвоение небного язычка пальпаторно

по Сенгеру.

и визуально не определяется;

ДНК выделяли из образцов крови с исполь-

4) грудь: на коже чешуйчатое шелушение и по-

зованием набора для выделения «Евроген». При-

краснение в области сосков;

готовление библиотек для полупроводникового

5) конечности: панониходистрофия, на стопах

секвенирования проводили по инструкции про-

частичная кожная синдактилия II и III пальцев, сан-

изводителя. Обогащение целевыми фрагментами

далевидные щели с двух сторон.

осуществляли с использованием набора для обо-

При обследовании значимых отклонений и па-

гащения SureSelect Focused Exome (Agilent) по ин-

тологии в лабораторных показателях и данных УЗИ

струкции производителя. Секвенирование про-

не выявлено.

водили на приборах Ion S5XL чипы 540, вырав-

При трихоскопии обнаружено наличие пере-

нивание на референсный геном и поиск отличий

крученных волос, что может служить причиной

от референсного генома — с использованием сер-

их повышенной ломкости и гипотрихоза. По дан-

вера Torrent Suite. Аннотацию полученных вариан-

ным микроскопии эпилированных волос: 90% из них

тов осуществляли с помощью инструмента Variant

находилось в стадии анагена и имели достаточно вы-

Effect Predictor, фильтрацию аннотированных ва-

раженные корневые оболочки. Телогеновые волосы

риантов — с использованием скриптов, разрабо-

составляли менее 10%. Стрежни некоторых эпили-

танных авторами.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6

901

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

902

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6

903

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 6, с. 905-913

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 6, pp. 905-913

https://doi.org/10.17116/klinderma202019061905

https://doi.org/10.17116/klinderma202019061905

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6

905

Ведение

В литературе хронические (длительно не зажи-

вающие) раны/язвы определяются как глубокие де-

«Язвы голени представляют истинный крест хи-

фекты кожи, которые не проявляют никакой тенден-

рургов по своему громадному упорству и трудно-

ции к заживлению после 3 мес стандартной терапии

сти лечения». Дополняя слова знаменитого хирурга

или сохраняются после 12 мес лечения [8]. В послед-

С.И. Спасокукоцкого, можно сказать, что язвы — это

них обзорах такое состояние характеризуют как кож-

междисциплинарная проблема, которая еще далека

ный дефект, сохраняющийся в течение 4 нед на фо-

от своего решения не только в хирургии, но и в дер-

не проводимой антимикробной терапии или при от-

матологии, комбустиологии, эндокринологии, нев-

сутствии самостоятельной эпителизации в течение

рологии, терапии [1].

3 мес [9]. Наиболее часто (90—95% случаев) язвы рас-

В описании длительно незаживающего кожного

полагаются на нижних конечностях. Среди разно-

дефекта различного генеза врачи нередко применя-

образных поражений нижних конечностей трофи-

ют термины «хронические раны» и «язвы». Что об-

ческие язвы занимают особое положение не только

щего и в чем различия этих понятий? Современные

ввиду их широкого распространения, но и в связи

исследования, основанные на изучении патогенеза

со сложностью лечения.

раневого процесса, помогают разобраться в тонко-

Несмотря на то что трофические язвы и длитель-

стях определений.

но незаживающие раны имеют общие закономерно-

Многочисленные определения хронических ран

сти развития и заживления, они представляют собой

и трофических язв, которые встречаются в литера-

неоднородную группу по своему происхождению,

туре, с течением времени заметно менялись и транс-

размерам, локализации, глубине, прогнозу и осо-

формировались. Ранее отмечались выраженные раз-

бенностям клинического течения раневого процес-

ногласия в терминологии специалистов разных на-

са. Язвенные дефекты на коже не рассматривают

правлений. Так, в дерматологии традиционно язву

как самостоятельные заболевания — в большинстве

(ulcus) определяли как «дефект в пределах дермы или

случаев они представляют собой глубокие дефекты

гиподермы, образующийся в результате распада ряда

на коже, являющиеся осложнением различных за-

первичных элементов либо отторжения струпа» и ре-

болеваний. Замедление регенерационных процес-

комендовали язвы «отличать от раны, которая пред-

сов в кожных покровах развивается при ухудшении

ставляет собой дефект тканей, обусловленный трав-

микроциркуляции и лимфообращения, нарушении

мой неповрежденной кожи» [2].

иннервации, иммунодефицитных состояниях, ауто-

Ю.К. Скрипкин отмечал, что «хроническое те-

иммунных заболеваниях, злокачественных новооб-

чение ран позволяет их в дальнейшем рассматривать

разованиях и т.д. Классификация длительно незажи-

как язвы» [3]. В хирургии никогда не разделяли поня-

вающих ран/язв обширна, различна по своему генезу

тия «хроническая рана» и «язва», обобщая эти терми-

и с трудом поддается систематизации [10].

ны и описывая повреждения как «дефект кожи или

Этиологическая классификация трофических язв

слизистой оболочки, возникший вследствие некроза

включает в себя:

тканей, имеющий хроническое течение и малую на-

— венозные, развившиеся на фоне хронической

клонность к заживлению» [4].

венозной недостаточности при варикозной болезни,

В настоящее время большинство исследователей

или посттромботический синдром;

сходятся на том, что трофические язвы и длительно

— артериальные, наблюдаемые при хронической

незаживающие раны (язвы) — это сходные, несмо-

артериальной недостаточности, при ангиитах;

тря на возможные различия в генезе, состояния, ко-

— застойные, развивающиеся на фоне сердечно-

торые характеризуются общими патогенетическими

сосудистой недостаточности;

механизмами, приводящими к нарушению регене-

— гипертонические (синдром Марторелла);

рации [5]. Течение хронических ран/язв всегда со-

— диабетические (являются следствием наруше-

провождается инфицированием, при котором фор-

ния трофики тканей на фоне диабетической микро-

мируются полимикробные ассоциации [6]. Внутри

ангио-, макроангио- и нейропатии;

биопленок микробные виды могут устанавливать от-

— дерматологические (при аллергодерматозах,

ношения сотрудничества и конкуренции; в конечном

сопровождаемых экскориациями и трещинами);

счете они эволюционируют в сложные и функцио-

— нейротрофические (при деиннервации);

нально адаптированные сообщества. Их взаимодей-

— рубцово-трофические (образующиеся на по-

ствие с иммунной системой хозяина или терапевти-

верхности послеоперационных или посттравмати-

ческими агентами способствует усложнению экоси-

ческих рубцов);

стемы раны и модулирует потенциал заживления.

— малигнизированные (новообразования кожи);

И именно поэтому обработка ран и местное приме-

— язвы при диффузных заболеваниях соедини-

нение антимикробных препаратов, в том числе ан-

тельной ткани, системных заболеваниях (болезни

тибиотиков, остаются базовыми методами терапии

крови, обмена веществ, антифосфолипидный син-

трофических язв [7].

дром, криоглобулинемия и т.д.);

906

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6