4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_06
.pdf
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
а/a |
б/b |
в/c
Рис. 3. Локализация клещей Demodex (в овалах) в структурах сально-волосяного комплекса (окраска по Маллори; ×100).
а — в выводном протоке сальной железы, б — в дольке сальной железы, в — в толще эпителия волосяного влагалища.
Fig. 3. Localization of Demodex mites (in ovals) in the structures of the pilosebaceous complex (Mallory stain; ×100). a — in the excretory duct of the sebaceous gland, b — in the lobule of the sebaceous gland, c — in the epithelium column of the hair sheath.
Рис. 4. Схема локализации клещей Demodex в сально-волосяном комплексе.
Fig. 4. Scheme of localization of Demodex mites in the pilosebaceous complex.
Участие авторов:
Пустовая К.Н. — взятие и подготовка материалов к сканирующей электронной микроскопии, текст работы.
Аванесова Н.И. — изготовление гистологических препаратов.
Жук Ю.М. — получение секционного материала. Сморчков М.М. — проведение сканирующей электронной микроскопии.
Ноздрин В.И. — дизайн исследования, научное редактирование работы.
их просвете, толще эпителиальной выстилки, а также в выводных протоках сальных желез и среди себоцитов (рис. 2–4).
Результаты, полученные на биопсийном материале с использованием сканирующей и световой микроскопии, подтверждают и дополняют имеющиеся в литературе сведения об особенностях морфологии и локализации клещей Demodex in vivo [5, 7—10] и представляют интерес для исследовательских групп, занимающихся разработкой и изучением фармакологического действия противопаразитарных препаратов.
Authors’ contributions:
Pustovaya K.N. — taking and preparing materials for scanning electron microscopy, text of the article Avanesova N.I. — production of histological preparations. Zhuk Iu.M. — obtaining sectional material
Smorchkov M.M. — scanning electron microscopy. Nozdrin V.I. — study design, scientific editing of the article.
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6 |
887 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Жук Ю.М. являлась сотрудником ГБУЗ Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы» с 2007 по 2016 г.
Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Работа утверждена Комиссией по этике АО «Ретиноиды» (протокол №1 от 28.08.20).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Пустовая К.Н., Пьявченко Г.А., Ноздрин В.И. Применение препарата Дакарцид для лечения дерматита, ассоциированного с клещами Demodex canis у человека (in vitro исследование). Дерматология в России. 2018;приложение 3:69-70.
Pustovaya KN, P’yavchenko GA, Nozdrin VI. The use of the drug Dakartsid for the treatment of skin disease associated with mites Demodex canis in humans (in vitro study). Dermatologiya v Rossii. 2018;prilozhenie 3:69-70. (In Russ.).
2.Лавриненко М.В., Ревенко Ж.А. Современные представления о биологии, эпидемиологии, патогенезе и клинике демодекоза. Клиническая инфектология и паразитология. 2013;4(07):118-126.
Lavrinenko MV, Revenko ZhA. Modern ideas about biology, epidemiology, pathogenesis and clinic of demodicosis. Klinicheskaya infektologiya i parazitologiya. 2013;4(07):118-126 (In Russ.).
3.Верхогляд И.В. Современные представления о демодекозе. Лечащий врач. 2011;5:34-35.
Verhoglyad IV. Modern concepts of biology, epidemiology, pathogenesis and clinical course of demodicosis. Lechashchij vrach. 2011;5:34-35 (In Russ.).
4.Litwin D, Chen W, Dzika E, Korycinska J. Human Permanent Ectoparasites; Recent Advances on Biology and Clinical Significance of Demodex Mites: Narrative Review Article. Iran J Parasitol. 2017;12(1):12-21.
The authors declare no conflict of interest.
Zhuk Yu.M. she was an employee of the Moscow City Healthcare Institution «Bureau of Forensic Medical Examination of the Moscow City Health Department». From 2007 to 2016.
The study was approved by the Ethics Commission of Retinoids JSC (No. 1 dated 28.08.20).
6.Щеткина М.В. Клинические особенности, диагностика и лечение демодекоза кожи. Здравоохранение Дальнего Востока. 2018;1:99-102. Shchetkina MV. Clinical features, diagnosis and treatment of skin demodicosis. Zdravookhranenie Dal’nego Vostoka. 2018;1:99-102. (In Russ.).
7.English FP, Iwamoto T, Darrell RW, DeVoe AG. The vector potential of Demodex folliculorum. Arch Ophthalmol. 1970;84(1):83-85. https://doi.org/10.1001/archopht.1970.00990040085020
8.English FP, Zhang GW, McManus DP, Horne FA. The presence of the parasite Demodex folliculorum on the skin surface of the eyelid. Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19(3):229-234. https://doi.org/10.1111/j.1442-9071.1991.tb00666.x
9.Рогов Ю.И., Кузьменко-Москвина Ю.А. Присутствие демодекса в кожных биопсиях человека. В сборнике: Сахаровские чтения 2017 года: экологические проблемы XXI века, материалы 17-й международной научной конференции. В 2-х частях. Под общей редакцией Маскевича С.А., Позняка С.С. 2017;208-209.
Rogov YuI, Kuz’menko-Moskvina YUA. Prisutstvie demodeksa v kozhnyh biopsiyah cheloveka. V sbornike: Saharovskie chteniya 2017 goda: ekologicheskie problemy XXI veka materialy 17-j mezhdunarodnoj nauchnoj konferencii. V 2-h chastyah. Pod obshchej redakciej Maskevicha S.A., Poznyaka S.S. 2017;208-209. (In Russ.).
5.Jing X, Shuling G, Ying L. Environmental scanning electron microscopy ob10. Norgan AP, Pritt BS. Parasitic Infections of the Skin and Subcutaneous Tis-
servation of the ultrastructure of Demodex. Microsc Res Tech. 2005;68(5): |
sues, Advances in Anatomic Pathology. 2018;25(2):106-123. |
284-289. |
https://doi.org/10.1097/PAP.0000000000000183 |
https://doi.org/10.1002/jemt.20253 |
|
|
Поступила в редакцию 09.09.20 |
|
Received 09.09.20 |
|
Принята к печати 23.10.20 |
|
Accepted 23.10.20 |
888 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6 |
Реклама
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
Клиническая дерматология и венерология |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = |
2020, Т. 19, № 6, с. 891-898 |
Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 6, pp. 891-898 |
https://doi.org/10.17116/klinderma202019061891 |
https://doi.org/10.17116/klinderma202019061891 |
Перианальный зуд: возможные причины и тактика ведения пациентов
© А.А. ХРЯНИН1, 2, Д.Р. МАРКАРЬЯН3, Т.Н. ГАРМАНОВА3, В.К. БОЧАРОВА4
1ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
2РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск, Россия;
3МНОЦ «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 4Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
РЕЗЮМЕ
Дерматологические нарушения довольно часто возникают в перианальной области и требуют точного и логичного подхода. Пери-
анальный зуд (ПАЗ) определяется как зуд, локализованный в области заднего прохода, встречается у 1–5% взрослого населения. Муж-
чины заболевают чаще женщин, соотношение 4:1. Большинство пациентов относятся к возрастной группе 30–70 лет, особенно это касается возрастной группы 40–60 лет. Рассмотрены особенности строения кожи перианальной области, этиология и патогенез ПАЗ,
клинические проявления и современные методы лечения. Причины ПАЗ можно условно разделить на первичные (идиопатические)
и вторичные (инфекционные и неинфекционные). Наиболее распространенными аноректальными заболеваниями, связанными с ПАЗ,
являются геморрой и анальные трещины. Кожные заболевания в качестве этиологического фактора включают контактный дерматит,
красный плоский лишай, псориаз, себорейный дерматит, витилиго, плоскоклеточный рак, экстрамамарная болезнь Педжета. Психологические факторы, такие как тревожность, возбуждение и стресс также могут вызывать ПАЗ. Тщательно собранный анамнез часто
помогает определить причину зуда. Анамнез заболевания должен включать выяснение изменений в пищевых привычках, а также под-
робную информацию о любых других предыдущих или текущих дерматологических или желудочно-кишечных проблемах. Приведен
клинический случай с положительным эффектом лечения при наружном использовании препарата глицирризиновой кислоты акти-
вированной.
Ключевые слова: кожный зуд, перианальный зуд, идиопатический перианальный зуд, глицирризиновая кислота активированная.
Хрянин А.А. — https://orcid.org/0000-0001-9248-8303 Маркарьян Д.Р. — https://orcid.org/0000-0003-2711-2400 Гарманова Т.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2330-4229 Бочарова В.К. — https://orcid.org/0000-0003-4671-7288
Автор, ответственный за переписку: Хрянин А.А. — e-mail: khryanin@mail.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Хрянин А.А., Маркарьян Д.Р., Гарманова Т.Н., Бочарова В.К. Перианальный зуд: возможные причины и тактика ведения пациентов. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(6):891–898. https://doi.org/10.17116/klinderma202019061891
Perianal pruritus: possible causes and management of patients
© A.A. KHRYANIN1, 2, D.R. MARKARYAN3, T.N. GARMANOVA3, V.K. BOCHAROVA4
1Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia;
2Association of obstetricians and gynecologists and dermatovenerologists, Novosibirsk, Russia;
3Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia;
4Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia
ABSTRACT
Dermatological disorders often occur in the perianal area and require an accurate and logical approach. Perianal pruritus (PAP) is defined as itching, localized in the anus area, occurs in 1–5% of the adult population. Men get sick more often than women, the ratio is 4: 1. Most patients belong to the 30–70 age group, especially in the 40–60 age group. Features of skin structure of the perianal area, etiology and pathogenesis of PAP, clinical manifestations and modern methods of treatment are considered. Causes of PAP can be roughly divided into primary
(idiopathic) and secondary (infectious and non-infectious). The most common anorectal diseases associated with PAP are hemorrhoids and anal fissures. As etiological factor, skin diseases include contact dermatitis, lichen planus, psoriasis, seborrheic dermatitis, vitiligo, squamous cell carcinoma, Paget’s disease. Psychological factors such as anxiety, agitation and stress can also cause PAP. A carefully collected history can often help determine the cause of the itching. The medical history should include clarification of changes in dietary habits, and details of any other previous or current dermatological or gastrointestinal problems. A clinical case with a positive effect of treatment with external use of an activated glycyrrhizic acid preparation is presented.
Keywords: skin itch, perianal pruritus, idiopathic perianal pruritus, activated glycyrrhizic acid.
Khryanin A.A. — https://orcid.org/0000-0001-9248-8303
Markaryan D.R. — https://orcid.org/0000-0003-2711-2400
Garmanova T.N. — https://orcid.org/0000-0003-2330-4229
Bocharova V.K. — https://orcid.org/0000-0003-4671-7288
Corresponding author: Khryanin A.A. — e-mail: khryanin@mail.ru
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6 |
891 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
TO CITE THIS ARTICLE:
Khryanin AA, Markaryan DR, Garmanova TN, Bocharova VK. Perianal pruritus: possible causes and management of patients. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(6):891–898. (In Russ.). https://doi. org/10.17116/klinderma202019061891
Введение
Pruritus ani — латинский термин, означающий «зуд в анусе», неприятное кожное ощущение, симптомы которого характеризуются зудом различной степени вокруг анального отверстия [1]. Сопутствующие симптомы включают повреждение кожи, мокнутие, мацерацию, лихенификацию и суперинфекцию [2]. Впервые заболевание описано в Древнем Египте, и оно по-прежнему является частой жалобой многих пациентов дерматовенерологов и колоректальных хирургов [3]. Перианальный зуд (ПАЗ) часто является причиной тяжелого дистресса и нарушения сна из-за устойчивого к лечению цикла зуд—расче- сы—зуд. Анальный зуд — распространенная проблема преимущественно идиопатической этиологии. Большинство вторичных причин можно разделить на дерматологические, аногенитальные, системные
ипсихогенные. Для постановки точного диагноза важны качественный сбор анамнеза жизни и болезни пациента, осмотр и соответствующие лабораторные анализы. Специальное лечение назначают после выяснения причины, а для пациентов с идиопатическим анальным зудом лечение может осуществляться путем устранения первопричин и раздражителей, соблюдения общих мер по изменению образа жизни
иактивных мер лечения [4].
ПАЗ определяют как зуд, локализованный в области заднего прохода. ПАЗ встречается у 1–5% взрослого населения [5—8]. Мужчины заболевают чаще женщин, соотношении 4:1. Большинство пациентов относятся к возрастной группе 30– 70 лет, особенно это касается возрастной группы 40– 60 лет [7, 8].
Этиология и патогенез
Зуд был определен более 340 лет назад немецким врачом Самуэлем Хафенреффером как «неприятное ощущение, которое вызывает желание или рефлекс почесать». Зуд классифицируется как зудящий (кожный зуд —первичные дерматозы), нейропатический (зуд, возникающий в результате нейроанатомической дисфункции, например ущемление нервов), нейрогенный (возникающий в результате нейрохимического действия, например опиоидов) и психогенный [9]. Зуд может протекать в острой или хронической (продолжительностью более 6 нед) формах [10], может быть генерализованным, затрагивая всю кожу, или локализоваться в таких областях, как кожа головы, верхняя часть спины, руки и аногени-
тальная область. На Международном форуме по изучению зуда (IFSI) была предложена классификация, основанная на клинических признаках [10]. Первая группа (группа I — зуд на первично воспаленной коже) включает пациентов с основным дерматологическим заболеванием, вторая группа (группа II — кожный зуд на преимущественно невоспаленной коже) включает пациентов с системными заболеваниями, беременностью, лекарственным зудом, нейрогенными, невропатическими синдромами и психическими заболеваниями, к третьей группе (группа III — кожный зуд с хроническими вторичными царапинами, такими как узловатая почесуха) относятся пациенты с кожным зудом, вызванным комбинацией причин как первой, так и второй групп. Кроме того, зуд может быть результатом сосуществования нескольких заболеваний неустановленного происхождения.
Ощущение зуда передается неспециализированными свободными нервными окончаниями, расположенными вблизи дермо-эпидермального перехода. Передающие ощущение зуда полимодальные немиелинизированные С-волокна входят в дорсальный рог серого вещества спинного мозга, где синаптическим путем взаимодействуют с вторичными нейронами, передающими сигнал в контралатеральный спиноталамический тракт, и поднимаются к таламусу. Третичные нейроны передают ощущения зуда на уровень сознательного восприятия в коре головного мозга. Передняя поясная извилина и кора островка участвуют в распознавании ощущения зуда на сознательном уровне, в то время как премоторные области коры участвуют в намерении почесать [11].
Важные фармакологические медиаторы ощущения зуда включают гистамин, ацетилхолин, вещество P, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), опиоидные пептиды, протеазы, брадикинин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, нейротрофины, простагландин E и цитокины [9, 12].
Различают гистамин-индуцированный и гиста- мин-независимый зуд. Первый вариант индуцируется механическим, термическим, электрическим или химическим раздражением безмиелиновых гистаминчувствительных периферических нервных волокон С-типа. Помимо этого, участие в передаче сигнала ощущения зуда также принимают и негистаминовые нервные волокна, в связи с чем антигистаминные препараты не уменьшают симптомы многих форм зуда. Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства, таких как прикосновение или боль. Поэтому
892 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
пациенты, страдающие от выраженного зуда, часто |
недержание кала, чрезмерная влажность перианаль- |
прибегают к облегчению симптомов путем тяжелых |
ной области, использование мыла, чрезмерная ги- |
самоповреждений, в результате чего чувство боли за- |
гиена ануса, хроническая диарея и менопауза. Фи- |
мещает невыносимое чувство зуда [13]. |
зические причины, такие как восковые ожоги, трав- |
Причины ПАЗ можно условно разделить на вто- |
мы от бритья и травмы из-за введения инородных |
ричные и идиопатические, причем от 25 до 75% |
тел, фекальные загрязнения, моча и пот, пояснично- |
случаев анального зуда вызвано идиопатическими |
крестцовая радикулопатия также могут быть триггер- |
причинами [3]. Вторичные причины ПАЗ делятся |
ными факторами [17]. Этот обширный и иногда про- |
на инфекционные и неинфекционные. Наиболее |
тиворечивый список причин свидетельствует, что на- |
распространенными аноректальными заболевания- |
ше понимание этиологии и патогенеза зуда в области |
ми, связанными с анальным зудом, являются гемор- |
заднего прохода недостаточны. |
рой и анальные трещины. Кожные заболевания в ка- |
Механизм возникновения анального зуда в боль- |
честве этиологического фактора включают контакт- |
шинстве случаев можно описать как цикл зуд—рас- |
ный дерматит, красный плоский лишай, псориаз, |
чесы—зуд. В коже воспалительные клетки активи- |
себорейный дерматит, витилиго, плоскоклеточный |
руют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробла- |
рак, болезнь Педжета. Не следует упускать из виду |
сты, макрофаги. Все вышеперечисленные клетки |
и инфекции, вызванные бактериями и грибками. Ле- |
высвобождают медиаторы зуда, которые в дальней- |
карства, такие как тетрациклин, колхицин, хинидин, |
шем усиливают воспаление. Сигнал зуда передает- |
местные анестетики, неомицин, а также системные |
ся в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. |
заболевания (диабет, лимфома, механическая желту- |
Расчесы еще больше повреждают кожный барьер, |
ха, дисфункция щитовидной железы, лейкемия, хро- |
усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофи- |
ническая почечная недостаточность и апластическая |
лы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пру- |
анемия) считаются причинными факторами. Неко- |
ритогены. В конечном счете происходит сенситиза- |
торые исследования показали, что ПАЗ уменьшился |
ция чувствительных нервных волокон и снижается |
в течение 2 нед после отказа от определенных про- |
порог активации. Факторы роста, высвобождающи- |
дуктов, таких как помидоры, шоколад, цитрусовые, |
еся эозинофилами, обусловливают пролиферацию |
специи, кофе (как с кофеином, так и без кофеина), |
нервных волокон. Эти изменения повышают чув- |
чай, кола, пиво, молоко и другие молочные продук- |
ствительность кожи, которая становится еще более |
ты [15]. Психологические факторы, такие как тре- |
уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным фак- |
вожность, возбуждение и стресс также могут вызы- |
торам. Пациентам трудно разорвать этот цикл, что |
вать ПАЗ [16]. К другим причинам ПАЗ относятся |
усложняет лечение. Цикл зуд—расчесы—зуд при- |
|
|
|
|
Рис. 1. Порочный круг зуд— расчесы—зуд и триггерные факторы его возникновения [14].
Fig. 1. The vicious loop itching—scratching—itching and trigger factors for its occurrence [14].
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6 |
893 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
водит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, ограничивая тем самым социальную активность пациентов [13].
Выявлено несколько провоцирующих факторов, которые могут действовать до или во время цикла зуд—расчесы—зуд (рис. 1) [14].
Первичный, или идиопатический, зуд выявляют, когда ни одна конкретная причина зуда не установлена. Самый распространенный фактор, связывающий большинство случаев идиопатического анального зуда — фекальное загрязнение. При дефекации кал и бактериальные ферменты усиливают раздражение, зуд и воспаление. Этот эффект подтвержден положительными кожными пластырями с использованием аутологичных фекалий [18]. Различные факторы питания приводят к изменению pH слизистой оболочки заднего прохода, что также может провоцировать зуд. Пациенты с идиопатическим зудом заднего прохода могут демонстрировать более низкие пороги межсфинктерной релаксации как часть ректально-анального ингибиторного рефлекса [14].
Клинические проявления
Главный симптом ПАЗ — непереносимое желание почесать перианальную область. Этот симптом может возникнуть в любое время, но чаще всего возникает после дефекации, особенно после жидкого стула, и перед сном. Некоторые пациенты также испытывают сильный зуд по ночам. Некоторым пациентам расчесывание может доставлять огромное удовольствие [14]. Пациенты могут отмечать
ухудшение симптомов по разным причинам: во время или после дефекации, после вытирания перианальной области туалетной бумагой, без видимой механической причины в течение дня, ночью или в на фоне физической нарузки. [3]. Некоторые пациенты сообщают о стрессе и тревоге как о сопутствующих симптомах, усиливающих ПАЗ. В редких случаях пациенты связывают свои симптомы с потреблением определенной пищи, поэтому следует детально расспросить пациента об употреблении наиболее распространенных пищевых провокаторов болезни [3]. Поочередное исключение каждого из этих продуктов в течение 2 нед может помочь выявить триггерный фактор.
ПАЗ может вызывать заражение Enterobius vermicularis или острицами, особенно у детей. У пациентов женского пола может развиться анальный зуд по гинекологическим причинам. Хотя это бывает редко, у женщин в постменопаузе с признаками атрофического вагинита вместе с приливами из-за гормональных изменений симптомы могут быть нивелированы с помощью заместительной гормональной терапии [1].
Клинические проявления ПАЗ представлены на рис. 2 и 3.
Кожные покровы анальной и перианальной зоны имеют общие особенности: во-первых, кожа здесь тоньше, чем на других участках тела; во-вторых, она содержит большое количество желез, особенно апокриновых; в-третьих, зуд локализуется в месте с обычно высокой концентрацией различных бактерий [11].
Рис. 2. Клинические проявления перианального зуда у мужчины.
Fig. 2. Clinical symptoms of perianal pruritus in a man.
Рис. 3. Клинические проявления перианального зуда у женщины.
Fig. 3. Clinical symptoms of perianal pruritus in a woman.
894 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
Диагностика |
типичны и зуд в области заднего прохода не подда- |
Пациентам с ПАЗ необходимо тщательное ано- |
вался консервативному лечению в течение 2–3 нед, |
ректальное обследование. Клинические данные мо- |
следует приложить усилия для выявления фоновых |
гут быть весьма разнообразными и зависят не только |
заболеваний, которые могли быть упущены из ви- |
от основной патологии, но и от шагов, предприни- |
ду. Биопсийное исследование может внести ясность |
маемых пациентом для облегчения симптомов. При |
в причину ПАЗ. |
визуальном осмотре может наблюдаться мацерация, |
Лабораторное обследование может не быть обя- |
эритема, шелушение или лихенификация кожи. Для |
зательным при первом посещении, но его следует |
оценки вторичных причин зуда необходимо также |
проводить при появлении признаков или симптомов |
выполнение пальцевого ректального и аноскопиче- |
внутренних заболеваний [4]. Необходимо выполнить |
ского исследования. Больничный центр Вашингто- |
скрининговые лабораторные тесты, такие как общий |
на разделил зуд заднего прохода на 3 клинические |
анализ крови, тесты функции щитовидной железы, |
стадии в зависимости от состояния кожи. На стадии |
биохимический анализ крови (в частности, опреде- |
0 кожа выглядит нормальной, на 1 стадии кожа эри- |
ление уровня глюкозы, мочевины, креатинина), те- |
тематозная, воспаленная, на 2 стадии — лихенифи- |
сты функции печени, исследование кала, рентгено- |
цированная, на стадии 3 — лихенифицированная, |
графию органов грудной клетки, УЗИ органов брюш- |
с эрозиями и изъязвлениями [3]. Поражения кожи |
ной полости и соответствующий возрасту скрининг |
при анальном зуде, вызванные пищей, часто имеют |
рака [5, 19]. Диагностический алгоритм ведения па- |
симметричную форму [1]. |
циентов с ПАЗ представлен на рис. 4 [11]. |
Ряд авторов утверждают, что ПАЗ часто высту- |
Лечение |
пал симптомом, связанным с другими патологиями |
|
толстой кишки. Таким образом, наличие длительно- |
Лечение должно быть направлено на выявле- |
го ПАЗ, не поддающегося медикаментозному лече- |
ние основных заболеваний. У большинства пациен- |
нию, должно насторожить врача о возможности нео- |
тов с вторичным ПАЗ наблюдается улучшение по- |
пластических образований толстой кишки [15]. |
сле коррекции диеты. Как правило, в норме пери- |
Следует отметить, что, если потенциальная при- |
анальная кожа должна быть сухой, чистой и иметь |
чина зуда не обнаружена в анамнезе пациента, це- |
низкую кислотность. В частности, пациенты долж- |
лесообразно лечить пациента эмпирически и от- |
ны быть обучены очищать перианальную область во- |
ложить посевы и биопсии на случай безуспешного |
дой после дефекации и избегать излишнего трения. |
лечения [3]. Однако, если клинические данные не- |
Оптимально полностью отказаться от использова- |
|
|
|
|
Рис. 4. Диагностический алгоритм ведения пациентов с перианальным зудом [11].
Fig. 4. Diagnostic algorithm of management of patients with perianal pruritus [11].
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 6 |
895 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
ния туалетной бумаги и различных влажных салфе- |
меняли у 44 пациентов с неизлечимым ПАЗ, кото- |
ток, содержащих посторонние примеси. |
рый не поддавался лечению ментолом 3 раза в день; |
Анус следует высушить феном или осторожно |
у 31 пациента отмечено уменьшение симптомов зу- |
промокнуть хлопковыми тампонами [1]. При поль- |
да. Капсаицин — природный алкалоид, получаемый |
зовании биде лучше использовать теплую воду и во- |
из красного перца чили. Его фармакологическое дей- |
ду с относительно низким давлением во избежание |
ствие заключается в основном в истощении запасов |
раздражения перианальной кожи [10]. В отношении |
вещества P (нейропептид) из сенсорных нейронов. |
одежды рекомендуется избегать нижнего белья, ко- |
Как правило, он используется для лечения ревма- |
торое не может хорошо впитывать пот, и носить сво- |
тоидного артрита и невралгии. Капсаицин вызыва- |
бодное хлопковое белье. Следует рекомендовать ку- |
ет легкое ощущение жжения в перианальной обла- |
пание с синдетом вместо обычного мыла. Подушки |
сти, но концентрация капсаицина 0,006%, а не 1% |
сиденья из сетки, лозы или бисера рекомендованы |
или 0,5% эффективна для облегчения зуда в области |
людям, сидящим по несколько часов в день, чтобы |
ануса без значительного жжения, связанного с бо- |
уменьшить потоотделение [4]. Следует избегать раз- |
лее концентрированными препаратами. С тех пор, |
дражителей и аллергенов, таких как дезодоранты, |
как A.N. Rygick в 1968 г. ввел внутрикожную инъек- |
духи, антисептики. Кроме того, при запоре или рас- |
цию метиленового синего для лечения рефрактер- |
стройстве дефекации могут помочь соответствующие |
ного ПАЗ, предприняты различные попытки моди- |
слабительные средства, а также диета с высоким со- |
фикации этого лечения [27]. Механизм терапевтиче- |
держанием клетчатки. Перед сном используются се- |
ского воздействия метиленового синего заключается |
дативные, антигистаминные препараты или трици- |
в повреждении нервных окончаний немиелинизиро- |
клические антидепрессанты [4]. |
ванных С-волокон перианальной области [2], таким |
В качестве наружной терапии ПАЗ также исполь- |
образом подавляется желание почесаться и наруша- |
зуется активированная глицирризиновая кислота |
ется порочный цикл зуд—расчесы—зуд [28]. Соглас- |
(АГК). АГК обладает выраженным противозудным |
но исследованиям, о которых сообщалось до сих пор, |
свойством, поскольку прерывает цикл зуд—расчесы— |
хорошие результаты зарегистрированы у 64–100% |
зуд, индуцируемый веществом Р и агонистом рецеп- |
пациентов, получавших метиленовый синий. Не- |
торов, активируемых протеазами (PAR-2), а также ин- |
давно проведенные исследования свидетельствуют, |
гибирует синтез лейкотриена B4 (LTB4) в коже [20]. |
что внутрикожная инъекция 0,5–1,0% метиленово- |
N. Imanishi и соавт. [21] установили, что АГК замет- |
го синего, смешанного с лидокаином и стероидом, |
но ингибировала высвобождение гистамина из анти- |
дает хорошие результаты при лечении трудноизле- |
ген-стимулированных тучных клеток крыс. Помимо |
чимого зуда в области ануса [29, 30]. В то же время |
этого, АГК может оказывать противовоспалительное |
есть несколько сообщений об осложнениях после |
действие посредством снижения синтеза избыточно- |
инъекций, таких как снижение перианальной чув- |
го оксида азота (NO), простагландина Е2 (PGE2), ак- |
ствительности, временное недержание кала и мест- |
тивных радикалов кислорода и подавления экспрес- |
ные воспалительные реакции в области инъекции. |
сии провоспалительных генов путем ингибирова- |
Пациенты хорошо переносили данную процедуру |
ния активности сигнального пути NF-kB и изоформ |
и не имели серьезных осложнений [31]. Следователь- |
фосфоинозитид-3-киназы (PI3K) p110δ и p110y [22]. |
но, эта методика применима для терапии неизлечи- |
При легкой и средней степени зуда в области |
мого ПАЗ [32]. |
анального отверстия можно применять местные ма- |
Недавнее исследование показало, что 48 (77,4%) |
зи, такие как 1% мазь гидрокортизона [23]. Одна- |
из 62 пациентов констатировали облегчение симп- |
ко при улучшении состояния пациента следует пре- |
томов зуда после первой инъекции, в то время как |
кратить использование топических ГКС и заменить |
53 (85,5%) человека отметили улучшение после вто- |
их другими барьерными кремами, такими, например, |
рой инъекции [2]. |
как оксид цинка. В случаях тяжелого ПАЗ необхо- |
Клинический случай |
димо непродолжительное время использовать силь- |
|
нодействующие стероиды. До сих пор не установлен |
Женщина, 34 года, обратилась к специалисту |
четкий критерий продолжительности терапии на- |
с жалобами на интенсивный зуд в перианальной |
ружными стероидами. R. Al-Ghnaniem и соавт. [24] |
области с клиническими проявлениями расчесов |
сообщили, что применение 1% мази гидрокортизона |
(рис. 5, а), продолжительность заболевания состав- |
для лечения ПАЗ привело к улучшению симптомов |
ляет несколько месяцев, ранее обращалась к другим |
на 68% по сравнению с группой плацебо. Известно |
специалистам без положительного эффекта от про- |
также, что такролимус, местный иммуносупрессор, |
водимого лечения. Рекомендован спрей Эпиген Ин- |
может помочь в купировании зуда и в предотвраще- |
тим (на основе АКГ) 3 раза в день в течение 10– |
нии атрофии кожи [25]. |
14 дней, поскольку пациентка уже использовала |
J. Lysy и соавт. [26] сообщили, что мазь с кап- |
местные кортикостероиды без стойкого эффекта |
саицином 0,006% для местного применения при- |
от лечения. АГК обладает противовоспалительным |
896 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 6 |