Поражение ногтей – наперстковидная истыканность, краевое разрушение ногтевых пластинок кистей (точечная форма); утолщение, деформация ногтей с явлениями онихогрифоза (гипертрофическая форма); истончение и лизис ногтевых пластинок (атрофическая форма).
Пустулезный генерализованный псориаз Цумбуша – эритематозно-сквамозные бляшки эпидермально-дермального характера с пустулезными высыпаниями, корочками, гнойными элементами по типу смешанного импетиго, сливающимися в «гнойные озера»; лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек, слизистой полости рта.
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера) – на ладонях и подошвах появляется множество желтоватых, глубоко расположенных в эпидермисе пустул со стерильным содержимым и последующим образованием на этих местах красновато-бурых пятен.
Патогномоничные симптомы. «Стеариновое пятно», «терминальная пленка», «точечное кровотечение». Наиболее четко определяются в прогрессирующую стадию обычного псориаза.
ОПИСАНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКИХ СЫПЕЙ
Распространенность процесса
Ограниченный (единичные бляшки на локтях, в области коленных суставов, других участках тела). Псориаз волосистой части головы.
Псориаз диссеминированный (распространенный) – множество папулезнобляшечных элементов на различных участках тела.
Диффузный – слившиеся бляшки, занимающие значительные участки кожи. Эритродермия – универсальное (или парциальное) поражение кожного покрова.
Характер папулезно-бляшечных элементов
Вульгарный псориаз – типичные розового цвета папулы, бляшки с серебристо-белым шелушением.
Экссудативный псориаз – наличие папул и бляшек с экссудацией, корками. Себорейный псориаз – псориатические папулы и бляшки локализуются в себорейных
участках, покрыты жирными желтоватыми чешуйками. |
|
Интертригинозный – псориатическое поражение |
складок без выраженного |
шелушения. |
|
Пустулезный псориаз – псориатические элементы с пустулизацией, эрозиями, корками.
Величина элементов
Мелкобляшечный – папулы милиарного и лентикулярного характера (до 1-2 см). Бляшечный – от монеты до детской ладони (6-7 см).
Крупнобляшечный – изолированные бляшки с ладонь взрослого человека – 15 см и более.
Диффузные бляшки – сплошные псориатические очаги, занимающие отдельные участки тела (кожу живота, спины, конечностей).
Универсальное поражение – весь кожный покров представляет сплошную пораженную поверхность в виде эритродермии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПСОРИАЗА
Проводится врачом исходя из распространенности процесса, величины бляшек, степени их инфильтрации, выраженности эритемы, шелушения; характера высыпаний (вульгарный, экссудативный, пустулезный, эритродермия), вовлечения суставов, позвоночника, ногтей, частоты рецидивов, ранее проводившегося лечения, длительности заболевания.
171
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для полуколичественной оценки тяжести псориатических поражений используют шкалу PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Градация и оценка тяжести симптомов приведены в таблице 18.
Оценку площади поражения проводят по анатомическим областям: голова, шея – 10% (коэф. 0,1), верхние конечности – 20% (коэф. 0,2), туловище – 30 % (коэф. 0,3), нижние конечности – 40% (коэф. 0,4) и последующей их суммацией. Площадь сплошных очагов можно оценить с помощью ладони, составляющей 1% всей площади кожного покрова.
|
|
|
|
|
Таблица 18 |
|
Кожные симптомы псориаза и оценка их тяжести в баллах PASI |
||||||
|
|
|
||||
Симптомы кожных |
Оценка тяжести кожных поражений в баллах PASI |
|||||
поражений |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Эритема, инфильтрация, |
отсутствует |
легкое |
умеренное |
тяжелое |
очень тяжелое |
|
шелушение* |
|
|
|
|
|
|
Площадь, % |
0 |
< 10 |
10 < 30 |
30 < 50 50 < 70 и более |
|
|
* – оцениваются с помощью ручного эталона «PASIMETR»
Поражение костно-суставной системы: вовлечение суставов, позвоночника (с
указанием топографии), степени функциональной недостаточности. Подтверждается методами лучевой диагностики, отрицательными ревмопробами.
Поражение придатков кожи: характер поражения ногтевых пластинок, вовлечение околоногтевых валиков, наличие признаков алопеции.
Стадии заболевания. Прогрессирующая, стационарная, регрессирующая. Установление стадии играет важную роль в выборе средств общего и местного воздействия.
Сезонность высыпаний
Зимний тип характеризуется обострениями в холодный период года (осень, зима, ранняя весна), летний тип – обострениями в летний период. Смешанный тип – внесезонный.
Чувствительность к УФ лучам
Фоточувствительный (УФ лучи оказывают положительный лечебный эффект, способствуют регрессу элементов, без раздражения окружающей их кожи).
Фототоксический с явлениями фотосенсибилизации – выявляется фототоксическое действие УФ лучей на пораженную и окружающую кожу в виде фотодерматита, болезненности кожи. УФО таким пациентам проводить не рекомендуется.
Частота рецидивов
Редко рецидивирующий (обострения 1 раз в несколько лет).
Умеренно рецидивирующий (обострения через 1-2 года).
Часто рецидивирующий (два и более рецидивов в год).
Непрерывно рецидивирующий (торпидный) – неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение месяца после выписки из стационара.
Осложнения псориаза. Псориатический артрит возникает в 10-35% случаев бляшечного псориаза. Пациентов обычно беспокоит зуд различной интенсивности; развивается эмоциональная лабильность (тревожность, депрессия). При длительном применении местных стероидов на большие площади псориатических поражений возможна трансформация бляшечного псориаза в пустулезную или эритродермическую форму. Необходим регулярный клинико-лабораторный и инструментальный контроль при лечении системными препаратами (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин А, иммунобиологические препараты) и ПУВА-терапии (вызывают осложнения). Алкоголь и курение ухудшают течение заболевания.
Дифференциальный диагноз
172
Красный плоский лишай – полигональная форма папул, лиловый восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре элементов, при смазывании вазелиновым маслом папулы образуют сетчатый рисунок на их поверхности.
Папулезный сифилид – полушаровидная форма папул с воротничком Биетта, их медно-красный цвет, в серуме элементов выявляется бледная трепонема; РМП, ИФА, РПГА, РИФ положительные.
Розовый лишай – наличие материнской бляшки на туловище, распространение дочерней пятнистой сыпи с гофрированной поверхностью по линиям натяжения Лангера.
Парапсориаз – для эритематозных папул характерен феномен «облатки», феномен «пурпуры» при пощипывании элемента; наличие прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента – симптом «коллодийной пленки» и феномен «скрытого шелушения».
Себорейный дерматит – отсутствует четко определяемая инфильтрация кожи в воспаленных сальных зонах.
Дерматофития волосистой части головы – очаги эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или пеньками волос (обязательное исследование на грибы).
Атопический дерматит – неяркая эритема, шелушение, лихенификация, экскориации в местах излюбленной локализации (лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые и подколенные области).
Болезнь Рейтера – уретрит, конъюнктивит, артрит, псориазиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, в полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации, (+) исследования на C.trachomatis.
Псориатическое поражение ладоней и подошв необходимо дифференцировать с дерматофитиями кистей, стоп, дисгидротической экземой, кератодермиями; псориаз кожных складок – с дерматофитиями, кандидозом, хронической экземой, нейродермитом аногенитальной области.
Псориатическую эритродермию дифференцируют с эритродермиями при экземе, токсидермии, розовом лишае, Т-клеточных лимфомах кожи.
Артропатический псориаз дифференцируют с ревматоидным артритом, болезнью Рейтера, артрозами.
Лекарственная токсидермия в виде псориазиформных высыпаний может возникнуть при лечении β-адреноблокаторами, метилдофой, препаратами золота.
Возможность бактериемии, сепсиса (посев крови) следует предусматривать при генерализованном пустулезном псориазе.
Внезапное начало псориаза может быть связано с ВИЧ-инфекцией (необходимо обследование).
Прогноз. Заболевание редко угрожает жизни пациентов, однако плохо поддается лечению и рецидивирует. Раннее начало заболевания и семейный анамнез по псориазу свидетельствуют о последующем ухудшении течения псориаза. При тяжелых случаях бляшечного псориаза эффективны: метотрексат, ПУВА-терапия, системные ретиноиды, циклоспорин, однако они могут вызывать серьезные побочные действия и имеют противопоказания к назначению. В связи с этим пациенты должны быть ознакомлены с деталями данных методов лечения. Эритродермия, тяжелый артропатический и генерализованный пустулезный псориаз – причина инвалидизации, иногда летального исхода в результате кахексии, присоединения вторичной инфекции, амилоидоза, хронической почечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИАЗОМ
Лечение проводится с целью получения выраженного клинического эффекта, и его последующего закрепления методами медицинской реабилитации для продления ремиссии.
173
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/