КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Лечение. Выдавливание элементов пинцетом (поверхность очага можно предварительно проколоть в нескольких местах). Применяется выскабливание кюреткой и смазывание элемента спиртовым раствором йода (1-5%), нитратом серебра, ферезолом, ТХУ, противовирусной мазью. Эффективны: диатермокоагуляция, криотерапия, лазерная терапия.

Применяют также на элементы бензоилпероксид, третиноин, кантаридин, подофиллин.

При распространенных высыпаниях назначают внутрь циметидин (Н2-блокатор с иммуномодулирующими свойствами) – 40 мг/кг/сут. в течение 2-х мес., или системно изотретиноин (0,1-0,5мг/кг массы тела в день) до исчезновения элементов.

Профилактика. Соблюдение личной и общественной гигиены. Дети, больные контагиозным моллюском, допускаются в коллектив после излечения. ВИЧинфицированным запрещают частое бритье.

НАРУЖНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ВИРУСНЫХ ДЕРМАТОЗАХ

Для наружного лечения герпесов (простой, генитальный, опоясывающий) применяют препараты, содержащие пуриновый нуклеозид ацикловир (цикловир, виролекс, зовиракс) и видарабина фосфат (гель Vira МР), которые подавляют репродукцию вирусов простого герпеса I и II типов и Varicella zoster. Ряд других синтетических препаратов (Viru-Merc, бонафтон, оксолин, теброфен, мегосин, риодоксол, флореналь) и средств растительного происхождения (алпизарин, хелепин, госсипол), лейкоцитарный интерферон эффективно подавляют репликацию вирусов герпеса, однако слабоактивны в отношении вирусов папилломы человека (остроконечные кондиломы,

подсушивающих, антисептических средств при герпесах применяют растворы анилиновых красителей, жидкость Кастеллани, фукорцин, пасты, мази с антибиотиками (табл. 17).

Действие. Цикловир, видарабин, другие указанные противогерпетические препараты предупреждают образование новых элементов сыпи, ускоряют образование корок, ослабляют болезненность и зуд в очагах поражения. Наиболее эффективны в начальных стадиях (эритема, парестезии). При бородавках, контагиозном моллюске кератолитические средства оказывают отслаивающее и разрешающее действие, а прижигающие и цитостатические препараты – некротизизирующее.

Прописи некоторых наружных лекарственных противовирусных средств приведены в таблице 17.

Таблица 17

Рецептура некоторых наружных противовирусных средств

162

органах (ногти, суставы, позвоночник, иногда почки), приводящий к психической, социальной дезадаптации, иногда к инвалидизации.

В развитых странах псориазом страдает 1,2-2 % населения. Псориазом болеют одинаково часто мужчины и женщины. Заболевание возникает преимущественно в молодом возрасте (75% случаев): у женщин в среднем в 16 лет, у мужчин – в среднем в 22 года (I тип); реже (25%) – в старших возрастных группах (в среднем в 56 лет) (II тип). Псориаз чаще встречается у населения с атерогенным профилем питания; редко – у японцев, эскимосов и жителей Западной Африки; весьма редко – у северо- и южноамериканских индейцев.

Факторы риска. Наследственное предрасположение (мультифакториальное) – по аутосомно-доминантному и рецессивному признаку. У родственников I степени родства (не страдающих псориазом) выявляется т.н. латентный псориаз – морфологически в коже обнаруживается разрыхление капилляров, их резкое расширение.

Острый и хронический стресс, функциональные нарушения ЦНС – более чем у 40% пациентов можно установить связь возникновения и обострений псориаза с эмоциональными перегрузками.

Провоцирующая роль обострений очаговых инфекций (стрептококковая, вирусная, стафилококковая) выявляется при каплевидном псориазе.

Определенную роль в возникновении псориаза играют проявления атеросклероза (ИБС, мозговой инсульт, избыточный вес), сахарный диабет, нарушения обменных процессов (жировой, углеводный), заболевания печени.

Ряд лекарственных препаратов (кортикостероиды, группы акрихина, соли лития, β- адреноблокаторы и др.) – возможные триггеры псориазиформной реакции кожи или обострения заболевания.

Травматизация кожи (ссадины, порезы, механическое растирание) способствуют появлению псориатической сыпи на этих участках.

Псориаз чаще возникает в сезоны минимальной солнечной активности (осенне- зимне-весенний периоды).

Этиология и патогенез. Не ясны. Вирусная (ретровирусная) природа заболевания окончательно не доказана.

Псориаз в настоящее время включают в группу мультифакториальных дерматозов с полигенным наследованием. Доля генетической компоненты составляет 60-70%, а средовой – 30-40%. При наличии псориаза у одного из родителей риск развития заболевания ребенка составляет 16%; если псориазом страдают оба родителя – 50%. Обнаружена взаимосвязь нарушенных звеньев иммунитета с генетическими маркерами системы HLA. Выявлена связь кожных проявлений с антигенами гистосовместимости В13,

В17; кожных проявлений и артропатии с АГ В17, В27, В33, В40.

Воображаемая модель псориаза комплексная и предполагает, что псориаз возникает в результате комбинации многих генов предрасположенности и локусов, участвующих в развитии иммунного воспаления и чувствительных к действию провоцирующих факторов.

Обнаружено, как минимум, 20 различных локусов генетической предрасположенности к болезни, что показано исследованиями образцов ДНК из семей с псориазом. Однако, только несколько генов из этих локусов идентифицированы. Эти локусы располагаются на 15 различных хромосомах; 8 из них (локусов) обозначены как PSORS1-7 и PSORS9; еще 12 локусов исследуются.

Наиболее постоянно идентифицируемый локус предрасположенности PSORS1 ассоциирован в 35-50% случаев с ранним началом псориаза, большой фактор риска каплевидного псориаза, но не пустулезного ладонно-подошвенного, или псориаза с поздним началом; он обнаружен не менее чем у 20% пациентов с псориатическим артритом.

Точных данных, что происходит при псориазе с кератиноцитами, подающими «сигнал опасности» не ясно, однако при этом активируются «отдыхающие»

164

классификацию можно представить следующим образом:

обыкновенный (обычный, вульгарный) псориаз;

псориатический остеоартрит (псориатическая артропатия);

псориатическая эритродермия;

пустулезный псориаз:

-ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Барбера);

-генерализованный пустулезный псориаз (пустулезный псориаз Цумбуша).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычный (вульгарный) псориаз встречается наиболее часто (90-95% пациентов) и проявляется в виде обильно шелушащихся папул и бляшек на волосистой части головы, локтях, коленях, кистях, стопах, в люмбосакральной области. Эти высыпания с четкими границами, розового (симптом Пильнова), «лососевого» или насыщенно-красного цвета покрыты рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками. Имеют вид круглых, овальных, полициклических, кольцевидных, линейных, зостериформных кожных поражений.

При псориазе выделяют последовательные стадии течения:

Прогрессирующая – появление новых мелких высыпаний насыщенно-розового цвета, периферический рост элементов с наличием эритематозного бордюра, не покрытого чешуйками (симптом или ободок Пильнова), положительная изоморфная реакция Кебнера, четко определяется псориатическая триада.

Стационарная – новые элементы не появляются, имеющиеся высыпания сохраняются, выражено их шелушение.

Регрессирующая – разрешение высыпаний с центра или по периферии бляшек и образование вокруг них псевдоатрофического ободка Воронова (вокруг папул обнаруживается блестящее светлое кольцо слегка морщинистой кожи). Полное исчезновение элементов сопровождается образованием буроватых, коричневатых или гипопигментированных пятен (псевдолейкодерма).

Поскабливание папул позволяет выявить триаду характерных для заболевания феноменов:

•стеаринового пятна, характеризующегося усилением шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов в верхних слоях эпидермиса);

•терминальной пленки, возникающей после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной тонкой блестящей, поверхности элементов (результат акантоза; обнажается слизистый слой эпидермиса);

•точечного кровотечения, появляющегося после легкого поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен Auspitz или кровяной росы А.Г. Полотебнова). Этот феномен обусловлен легкой травматизацией полнокровных сосочков дермы и выраженным папилломатозом.

Для псориаза характерна изоморфная реакция (феномен Кебнера) – развитие псориатических высыпаний на участках кожи, подвергшихся механическому или химическому повреждающему действию (мелкие травмы, расчесы, порезы, капли кислот, щелочей и др.). Наиболее ярко выражена изоморфная реакция в прогрессирующую стадию заболевания. Высыпания на местах травматизации обычно возникают в течение двух недель.

Излюбленные места локализации псориатической сыпи – локти, колени, волосистая часть головы, реже складки, которая может существовать длительно, не распространяясь на другие участки кожного покрова. Такие элементы образно называют «дежурные» или «сторожевые» бляшки. Элементы сыпи в ряде случаев располагаются беспорядочно по кожному покрову, могут образовывать дугообразные, змеевидные, географические

166

ногтевых пластинок («коготь птицы»), подногтевые петехии (симптом Левенталя), выявляется дефект эпонихия (признак Попова).

Слизистая оболочка рта (щеки, губы, язык) поражается у 1-2% больных вульгарным псориазом. На слизистых выявляются возвышающиеся плоские папулы серовато-белой окраски, с четкими границами и розовым периферическим венчиком. При пустулезном псориазе часто наблюдается географический глоссит и более обширное поражение слизистой, вплоть до образования пузырей и эрозий.

К тяжелым клиническим формам относят псориатическую эритродермию, артропатический и пустулезный псориаз.

Эритродермия может возникнуть при постепенном прогрессировании обычного псориатического процесса, в результате слияния бляшечных элементов. Кожный покров принимает вид одной гигантской инфильтрированной бляшки, с характерным серебристобелым шелушением, положительной псориатической триадой. Наблюдается увеличение лимфатических узлов; волосы не выпадают.

Чаще возникает аллерготоксическая форма псориатической эритродермии. Она развивается достаточно быстро под влиянием провоцирующих факторов: гиперинсоляции, нерациональной фототерапии в прогрессирующей стадии заболевания, в результате быстрой отмены кортикостероидных препаратов, при лечении сопутствующей патологии с использованием антималярийных препаратов, новокаина, пенициллина и некоторых других препаратов. У больных при этом наблюдаются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, боль в мышцах, диспепсические расстройства. Кожный покров приобретает ярко-красный цвет, с бурым оттенком; отек и инфильтрация на различных участках выражены неравномерно.

Кожа лица натянута, определяется эктропион. На волосистой части головы шелушение отрубевидное, а на других областях – среднеили крупнопластинчатое. Типичные для псориаза признаки исчезают, либо выражены незначительно. Увеличиваются лимфатические узлы, выпадают волосы. Больные жалуются на зуд, жжение, стянутость кожи, болезненность в конечностях при движении.

ПСОРИАТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ*

Артропатический псориаз (АП) является инвалидизирующей формой псориаза. Термином «псориатическая артропатия» обозначается разнообразная патология опорнодвигательного аппарата у больных псориазом – артралгии, артриты, артрозы и др., а также их сочетания. Для обозначения этого состояния используют также термины «псориатический артрит», «псориатический спондилоартрит». Псориатический артрит – воспалительный артрит, который связан с псориазом и, как правило, серонегативен по ревматоидному фактору (РФ). Термин псориатический спондилоартрит употребляется при значительном или преимущественном поражении позвоночника.

Псориатическая артропатия описана у больных псориазом в возрасте от 9 до 71 года. Средний возраст больных составляет 30-55 лет. Считается, что гендерная структура заболевания однородна, однако некоторые авторы указывают на более частую встречаемость артропатии у мужчин.

У большинства больных симптомы поражения кожи предшествуют поражению суставов (около 70%), у части лиц симптомы артропатии появляются уже в первый год после начала псориаза, а у некоторых пациентов АП предшествует высыпаниям на коже. Разные типы псориаза неоднородны в отношении сроков развития артропатии. Так при псориазе I-го типа поражение опорно-двигательного аппарата развивается по прошествии нескольких лет после начала кожного поражения, в то время как у пожилых пациентов с псориазом II-го типа поражения кожи и опорно-двигательного аппарата возникают с большей или меньшей синхронностью. Рентгенологические изменения в суставах у больных псориазом выявляются и при отсутствии жалоб со стороны опорнодвигательного аппарата.

168

Генерализованный пустулезный псориаз впервые описал Цумбуш (L. Zumbusch,

1910). Большинство исследователей возникновение пустулезного псориаза связывают с инфекциями, резкими стрессовыми ситуациями, применением в прогрессирующей стадии обычного псориаза антималярийных препаратов, антибиотиков, гормональными нарушениями, в том числе вызванными пероральными контрацептивами, с быстрой отменой кортикостероидов, нерациональной наружной терапией. Генерализованный пустулезный псориаз – это тяжелая, угрожающая жизни пациента форма заболевания, с резким интоксикационным синдромом. На фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее не измененной коже. Вначале разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают поверхностные слои эпидермиса, образуя «гнойные озера»; может развиться эритродермия. У некоторых больных наблюдаются кольцевидные, серпигинирующие и другие фигурные очаги, эритемато-пустулезные, эрозивные, географические высыпания на слизистой полости рта. Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованная форма. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых (реже по периферии) имеются множественные пустулезные высыпания.

Одни из них ссыхаются с образованием чешуйко-корочек, другие появляются им на смену. Пустулезные высыпания могут быть в зоне бляшек и на других участках кожного покрова, чаще всего они развиваются при раздражающем наружном лечении.

Гистопатологические признаки обычного псориаза. Гипер- и паракератоз,

агранулез, акантоз, папилломатоз. Экзоцитоз нейтрофилов и лимфоцитов (субкорнеально)

– нейтрофильные микроабсцессы Мунро. Отек и расширение сосудов в сосочках, по их ходу скопления лимфоцитов, гистиоцитов; в сетчатом слое – расширение сосудов и инфильтрация менее выражены.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПСОРИАЗА И ИХ ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ

Обычная – эпидермально-дермальные папулы, бляшки розового цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками; нередко зудящие. Локализация высыпаний – разгибательные поверхности конечностей, туловище, волосистая часть головы. Клинические изменения суставов выявляются у 5-7 % больных, рентгенологические – у большинства пациентов.

Экссудативная – розовые эпидермально-дермальные папулы, бляшки, покрытые чешуйко-корками (признак экссудации), часто зуд. Локализация – различные участки кожного покрова, нередко поражение складок.

Псориаз волосистой части головы – может быть изолированным (редко) или сочетаться с высыпаниями в других областях тела. Характерен интенсивный зуд; волосы обычно не выпадают. Четко определяются инфильтрированные папулы или бляшки с обильным серебристо-белым шелушением, часто «псориатическая корона».

Эритродермия – универсальная эритема, инфильтрация, шелушение, зуд кожи, частое увеличение лимфоузлов, температура, признаки интоксикации; наличие предшествующих типичных папулезно-бляшечных псориатических высыпаний.

Артропатическая (дистальная и аксиальная форма) – деформация суставов с развитием анкилозов, иногда мутиляции пальцев кистей, стоп на фоне псориатического поражения кожи; боль; рентгенологически – остеопороз, сужение суставных щелей, остеолизис, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Ревматологические тесты отрицательны.

170