Проведение мероприятий, повышающих общую сопротивляемость организма (закаливание, рациональное питание, уход за кожей, витаминизация, лечение сопутствующих заболеваний и очагов инфекции).

Санитарно-просветительная работа.

НАРУЖНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИОДЕРМИЙ

К этой группе относят спиртовые растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) и иода; жидкости, содержащие фуксин, фенол, борную и салициловую кислоты, резорцин, жидкость Кастеллани, фукорцин, жидкость Вильчинского; детергенты (зеленое мыло, мыльный спирт); линименты, пасты с содержанием дегтя, ксероформа, этакридина лактата, нафталана, борной и салициловой кислот; мази, аэрозоли, в состав которых входят антибиотики (неомицин, гентамицин, эритромицин и др.), антисептические средства (триклозан, дерматол, ксероформ и др.).

Для стимуляции заживления «вялых», плохо регенерирующих язв применяют мази, содержащие водорода пероксид (мазь «СП»), нитрат серебра и винилин (мазь Микулича), фермент клостридилпептидазу (мазь «Ируксол»), 5-10% растворы азотнокислого серебра, полиметиленметакрезолсульфоновую кислоту («Ваготил»).

Приводим некоторые рецепты наружных средств для лечения пиодермитов (табл.

5).

Таблица 5

Рецепты некоторых наружных средств для лечения пиодермитов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кальметта-Герена (БЦЖ). Туберкулезная природа заболевания была доказана Р. Кохом в 1882 г. Микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых гомогенных или зернистых палочек длиной 1-4 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, со слегка закругленными и утолщенными концами. Туберкулезные палочки не образуют спор, неподвижны, грамположительны, устойчивы к кислотам, щелочам и спирту; по Цилю - Нильсену окрашиваются в красный цвет, не обесцвечиваются под действием кислот или спирта. Характерной чертой палочек является их полиморфизм (изменение длины или ширины, наличие кокковидных, фильтрующихся, а также L-форм). Туберкулезные палочки являются аэробами и отличаются медленным ростом на питательных средах.

Патогенез. Проявления туберкулеза кожи зависят от состояния системы иммунитета, степени аллергизации организма человека к антигенам микобактерий по типу гиперчувствительности замедленного типа и путей проникновения микобактерий в кожу.

Пути проникновения микобактерий туберкулеза в кожу

Эндогенный путь. Микобактерии попадают в кожу путем их лимфогематогенной диссеминации из очагов туберкулеза во внутренних органах. Этим путем развиваются туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи (первичная скрофулодерма), милиарный туберкулез кожи. При туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов возможно возникновение вторичной скрофулодермы – контактный путь заражения.

Аутоинокуляция микобактериями развивается при активных формах туберкулеза легких, мочевыделительных органов в области естественных отверстий. В этих случаях возникает язвенный туберкулез кожи и слизистых.

Экзогенное заражение наблюдается редко при попадании микобактерий в травмированную кожу. Возможно развитие первичного туберкулеза кожи (туберкулезный шанкр), который возникает в месте внедрения возбудителя в кожу у лиц, не вакцинированных и не болевших туберкулезом. У иммунных лиц (например, разделывающих туши животных) попадание микобактерий в раны и ссадины вызывает возникновение бородавчатого туберкулеза кожи.

При осложнениях вакцинации БЦЖ возможны случаи поствакцинального туберкулеза, который чаще протекает в виде первичного туберкулеза кожи, туберкулезной волчанки, скрофулодермы; при иммунодефиците возможно развитие диссеминированных форм заболевания.

Факторы риска. Органный туберкулез, заболевания нервной системы, хронические инфекции, витаминный, водный, минеральный дисбаланс, сосудистые нарушения, гормональные дисфункции, социальные факторы, климатические условия, профессия, снижение неспецифического иммунитета.

У ВИЧ-инфицированных туберкулез кожи встречается часто.

В ряде случаев выявляется высокая устойчивость Mycobacterium tuberculosis к различным антибактериальным химиотерапевтическим препаратам.

Все случаи туберкулеза кожи регистрируются согласно классификации МКБ 10 в рубрике:

А 18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки.

Клинически различают следующие разновидности туберкулеза кожи и подкожной клетчатки.

Локализованные формы:

-первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр);

-туберкулезная волчанка;

-колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма первичная);

-скрофулодерма вторичная;

-бородавчатый туберкулез кожи;

-язвенный туберкулез кожи и слизистых.

Диссеминированные формы:

77

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

могут осложниться вторичной инфекцией (кокки, дрожжеподобные грибы рода Candida), возможно их озлокачествление.

Дифференциальный диагноз проводят с третичным сифилисом, лепрой, красной волчанкой.

КОЛЛИКВАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ (первичная скрофулодерма)

Встречается реже туберкулезной волчанки. Образуется подкожный, безболезненный, «холодный» абсцесс, который вскрывается через покрывающую его кожу с образованием свищей и язв (туберкулезная гумма). Данная разновидность туберкулеза кожи носит метастатический характер. Возникает на месте свежих травм кожного покрова.

Дифференциальный диагноз: панникулиты, глубокие микозы, гидраденит, гуммозный сифилид.

СКРОФУЛОДЕРМА (вторичная)

Кожные поражения образуются в результате аутоинокуляции при туберкулезе лимфоузлов, костных тканей.

Возникают безболезненные фиолетово-красные узлы, язвы с мягкими, неровными, подрытыми краями, творожистым (казеозным) или гнойным отделяемым, свищевые ходы и подкожные флюктуирующие карманы. При их заживлении возникают неровные, уродливые рубцы с наличием сосочков и мостиков.

Излюбленная локализация – околоушная, подчелюстная и надключичная области, шея, подмышечные впадины, суставы.

Дифференциальный диагноз: глубокие микозы, актиномикоз, гуммозный сифилид, абсцедирующие угри, гидраденит.

БОРОДАВЧАТЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Процесс обычно локализуется на тыле кистей, пальцев рук, у детей – на голенях, коленях, тыле стоп. Определяются единичные плоские, плотные бляшки неправильных очертаний, с бородавчатыми разрастаниями, роговыми наслоениями, трещинами, из которых при надавливании выделяется гной с примесью роговых масс. Цвет бляшек – от красно-коричневого до фиолетового. Характерно наличие воспаления по периферии очагов.

Дифференциальный диагноз: вульгарные бородавки, глубокая пиодермия, глубокие микозы, бородавчатый красный плоский лишай, плоскоклеточный рак кожи.

ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Среди больных туберкулезом около 1% имеют туберкулезные поражения

слизистых полости рта.

Мелкие желтоватые бугорки, болезненные язвочки, язвы с фестончатыми, мягкими краями, зернистым дном (симптом Трела), которые возникают в местах естественных отверстий как результат аутоинокуляции при туберкулезе легких (язык, мягкое и твердое небо, губы, глотка), мочевых путей и гениталий (вульва), кишечника (прямая кишка, анальная область). Кожные язвы нагнаиваются, резко болезненные с геморрагическим или гнойным отделяемым.

Формирование туберкулезной язвы сопровождается ухудшением общего состояния больного (похудание, одышка, потливость), повышением температуры тела, изменениями в анализе крови. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки; при окраске материала по Цилю-Нильсену нередко выявляют микобактерии туберкулеза.

Дифференциальный диагноз: афты, вторичные и третичные сифилиды, плоскоклеточный рак, травматические и трофические язвы, язвенно-некротический стоматит Венсана.

79

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

желательно одновременное назначение 3-4 препаратов. Лечение обычно начинают следующим сочетанием: рифампицин+изониазид+пиразинамид. Возможная последующая комбинация: стрептомицин, этамбутол, ПАСК. В этих случаях, а также при положительной клинической динамике и данных гистологических исследований, курсовое лечение может быть сокращено до 6-9 месяцев. Кроме специфической химиотерапии назначают иммунотропные и гепатотропные препараты, антиоксиданты, анаболические гормоны, средства, нормализующие обменные процессы, физиотерапевтические процедуры (УФО, электрофорез), иногда применяются средства для наружной терапии.

Специфические противотуберкулезные препараты по степени антибактериальной активности подразделяют на 3 группы:

1)наиболее эффективные препараты – изониазид, фтивазид, рифампицин; 2)препараты средней активности – стрептомицин, этамбутол, протионамид, пирази-

намид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин); 3)умеренной активности – ПАСК, тибон, витамин D3.

Основные варианты применения антибактериальных препаратов приведены в табл. 6

Таблица 6

Антибактериальная терапия туберкулеза кожи и подкожной клетчатки

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Греции, Испании, на Сицилии. Транспорт заболевания в другие страны Европы осуществляется из указанных регионов.

Факторы риска. Скученность населения. Бедность (плохое питание). Слаборазвитая медицина. Длительный контакт с лепрозным больным. Явления астенизации и иммунодефицита. Эндемичные очагис жаркими влажнымклиматом.

Патогенез. Снижение различной степени специфического клеточного иммунитета → инфицирование M. leprae, их размножение в шванновских клетках периферических нервов, персистенция в эндотелии и фагоцитах внутренних органов, кожи → особенности клинических проявлений.

На основании клинических, бактериологических, гистологических и иммунологических данных вызываемое М.leprae заболевание подразделяют на два полярных типа: мультибактериальную – лепроматозную лепру и малобактериальную – туберкулоидную лепру. Выделяют также нестабильные (пограничные) формы и начальную недифференцированную форму лепры.

Классификация лепры (МКБ 10)

А30 Лепра[болезнь Гансена]

А30.0 Недифференцированная лепра

А30.5Лепроматозная лепра

А30.1 Туберкулоидная лепра

А30.3 Пограничная лепра

А30.2Пограничная туберкулоидная лепра

А30.4Пограничная лепроматозная лепра

А30.8 Другие формы лепры

А30.9 Лепра неуточненная

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕПРА

Поражение при недифференцированной лепре ограничено кожей и нервами, возбудитель лепры присутствует в незначительном количестве или практически не определяется. Гистологически выявляются неспецифические воспалительные реакции, а иммунологически – обычно слабоположительный или даже отрицательный результат лепроминового теста.

Клинически наблюдаются асимметричные гипо- и гиперпигментированные пятна с потерей болевой чувствительности и ангидрозом, а также лепроматозный полиневрит с утолщением пораженных нервов, параличами и нарушениями трофики. Недифференцированная лепра может длиться месяцами, годами и спонтанно разрешаться.

ЛЕПРОМАТОЗНАЯ ЛЕПРА

Лепроматозная лепра (мультибактериальная) наиболее тяжелая форма заболевания. На лице, ушных раковинах, туловище, конечностях выявляются коричневато-красные бугорки и узлы (лепромы), инфильтраты синюшно-красного цвета с сальной поверхностью, пятна ржавого цвета, наблюдается выпадение волос, бровей. В результате массивной инфильтрации щек, наличия лепром и кератоконъюнктивита лицо больных приобретает суровый «львиный вид» (facies leonina); заметно увеличиваются мочки ушных раковин (важный симптом этой формы лепры). Характерны: стволовые болезненные при пальпации невриты; снижение и потеря болевой, температурной и тактильной чувствительности в очагах поражения. Развиваются: атрофия мышц; мутиляции пальцев кистей и стоп; возникают лепромы слизистых, возможна деструкция носовой перегородки, воспалительные поражения глаз; увеличиваются подкожные лимфатические узлы. Поражаются яички и их придатки (двухсторонние орхиэпидидимиты), внутренние органы (печень, селезенка). Наблюдаются лепромы костей и периоститы.

Патогистология: гранулемы, состоящие из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и макрофагов, в пенистой цитоплазме которых содержится большое

83

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

задний большеберцовый нерв в области медиальной лодыжки, лицевой нерв), атрофий мышц, которые могут обнаруживаться уже в ранней стадии заболевания.

•Оценка лепроминовой пробы (ЛП) (внутрикожное введение растертой ткани узла-

лепромы). Проба положительна, если через 48 часов в месте введения возникает инфильтрированная эритема площадью 10-20 мм – реакция Фернандеса; через три недели этот элемент может преобразоваться в узелок >5 мм, имеющий гистологическое строение туберкулоидной (саркоидной) гранулемы – реакция Мицуды.

При лепроматозной лепре – ЛП отрицательна (анергия);

-туберкулоидная лепра – ЛП положительная (хороший иммунный ответ);

-пограничная лепра – ЛП отрицательная или слабоположительная;

-погранично-туберкулоидная лепра – ЛП слабоположительная /положительная;

-погранично-лепроматозная лепра – ЛП отрицательная.

Лепроминовая проба играет вспомогательную роль при постановке диагноза, оценке прогноза, обследовании населения в эндемичных районах.

Проводят бактериоскопическое исследование скарификатов очагов, сока лепром, пунктатов лимфоузлов на микобактерии. Оценивается характер, количество очагов и их расположение, степень нарушения чувствительности, рост пушковых волос.

Приготовленные мазки из очагов окрашивают по Цилю-Нильсену. Микобактерии лепры хорошо выявляются при лепроматозной лепре,в меньшем количестве при пограничной лепре и редко при туберкулоиднойформе. Оценку обсемененности очагов микобактериями проводят согласно бактериального индекса по Ридли:

0 отсутствие бактерий в 100 полях зрения

срезыбиопсированного материала с их оценкой по Ридли-Джоплингу учитывая:

1)наличие и соотношение гистиоцитов, эпителиоидных и пенистых клеток в гранулеме, содержащей микобактерии;

2)число и расположение лимфоцитов;

3)инфильтрацию/разрушение нервов;

4)инфильтрацию субэпидермальной зоны.

Для диагностики различных форм лепры, а также оценки качества проведенного лечения применяют метод ПЦР с патологическим материалом для выявления амплифицируемого генетического участка, характерного для M. leprae.

Дифференциальный диагноз. Бугорковый и гуммозный сифилид, многоформная экссудативная эритема, лейшманиоз, токсикодермия, рожа, красный плоский лишай, туберкулезная волчанка, саркоидоз, склеродермия, лимфомы кожи, витилиго, сифилитическая лейкодерма, трофические язвы другой этиологии, ихтиоз, нейрофиброматоз, сирингомиелия, спинная сухотка.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕПРЫ

Принципы лечения:

−назначение основных противолепрозных средств (дапсон, клофазимин, рифампицин);

−купирование реактивных состояний (обострение высыпаний и явлений полиневрита), реакции Лусио (изъязвление высыпаний на ногах) и появление узловатой эритемы. В этих случаях показан дополнительный прием преднизона в средних дозах;

−назначение антибиотиков при вторичном инфицировании язв и для профилактики сепсиса;

85

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/